烧伤外科病历实用模板

第二十三节烧伤外科病历

一、烧伤外科病历书写要求

（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：

1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查

1．一般检查同普通外科。

2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）

二、烧伤外科病历示范

烧伤入院记录

门诊号911005

床号2住院号100521

病史

烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

体格检查

体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

体重58kg。

一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂

外阴及肛门无特殊发现

其他损伤无

损伤情况及损伤面积见附图

检验及其他检查

血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L

尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

粪常规阴性

血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L 肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U

胸部X线片无异常发现

心电图正常

诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%

2．烧伤性休克

3．吸入性损伤（轻度）

医师欧阳林/王风

烧伤部位和深度记录

烧伤面积（%）

分度头颈

前

躯干

后

躯干

上臂前臂手大腿小腿足臀

外生

殖器

总计

浅二度 3 3 2 8 深二度 1 1 11 2 10 25 三度 2 10 1 8 7 3 31 合计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64 正常值7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0

入院病历

姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人

性别男住址上海江宁路10号

年龄36岁入院日期199-10-5 22：00

婚否已病史采用日期1991-10-5

籍贯江苏省南通市病史记录日期1991-10-6

民族汉病情陈述者患者妻

主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时

现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。