慢性病患者健康管理工作计划

2015年桔园镇高血压和2型糖尿病患者健康管理服务项目工作计划

为建立健全符合我县经济社会发展水平的权限慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，糖尿病等慢性病。根据《卫生部财政部国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、省卫生厅《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》等文件要求，按照《国家基本公共卫生服务规范：高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范》与《陕西省基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》、《汉中市基本公共卫生服务项目要求》的相关规定，结合我县、我镇实际情况，制订2015年慢性病管理项目计划：

一、加强高血压及糖尿病新增患者的筛查确诊工作。

（一）高血压筛查确诊：由乡、村各医疗卫生单位接诊人员开展35岁及以上居民每年首诊测血压：具名诊疗过程中测血压：健康体检及高危人群筛查中测量血压：通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系：建立居民健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到县级各医疗卫生服务单位（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、村卫生室

就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压大于等于140mmHg 和（或）舒张压大于等于90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次检查血压均高于正常者，科初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。对已确诊的高血压患者（含35岁以下新、老确诊患者）进行登记管理，对高血压高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员对其生活方式的健康指导。

（二）糖尿病筛查确诊：由乡、村各级医疗单位接诊人员接诊时及开展健康体检与高危人群筛查时检测血糖：建议高危人群每年至少检测一次血糖：通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系：建立具名健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。

二、高血压与糖尿病年检

上半年抽调临床内科大夫及公卫科人员下乡进行年检，内容如下：症状问诊、询问生活方式、现存主要健康问题，身高、体重、腰围、臀围、心率、体质指数、听力、视力、足背动脉搏动（糖尿病患者）、血压、血糖、健康评价及健康指导等，同时内科大夫指导患者正确用药。

三、高血压与糖尿病随访

对确诊的高血压患者，由辖区乡镇卫生院、村卫生所等医疗单位每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问记录病情、进行血压测量评估，并对其用药、饮食、运动、心理

等活动进行健康指导

（1）测量体重，心率，体重指数（BMI)

（2）询问并记录患者症状和生活方式包括心脑血管疾病、DM、吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。

（3）了解并记录患者服药情况。

（4）根据患者血压控制情况和体征症状，对患者进行评估和分类干预:

1、对血压控制满意、无不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压大于等于140mmHg或舒张压大于等于90mmHg，或有药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周时随访并记录。

3、对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者、建议其转诊到上级医院，但转诊单位应在2周内主动随访和记录转诊后情况（7）对所有建档管理的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时记录和评估其进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

对确诊的T2DM患者，由辖区乡镇卫生院，村卫生所等医

疗卫生单位每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问记录病情进行空腹血糖监测和血压测量等检查和评估、并对其用药、饮食、运动、心理活动进行健康指导。

1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状

2、测量体重，BMI，检查并记录其足背动脉搏动情况

3、询问并记录患者疾病史、生活方式、包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入等情况。

4、了解并记录患者服药情况。

5、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预：对血糖控制满意（空腹血糖小于7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约下一次随访时间对建档管理的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时记录和评估其进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

桔园镇中心卫生院

2015年3月10日