浙江省安全生产事故案例选编

浦江县恒盛化纤专件有限公司“1·12”重大中毒死亡事故2004年1月12日7时左右，浦江县恒盛化纤专件有限公司发生一起因自备发电机尾气造成3人中毒死亡重大事故。

一、企业概况浦江县恒盛化纤专件有限公司（1994年建厂，原名为恒盛化纤专件厂，2003年12月更名）位于浦江县经济开发区工业园，法定代表人王遏华，总经理张世敢（王的丈夫，负责企业内部管理）。

企业注册资本50万元，主要生产化纤机械配件。

现有员工24人，2003年销售收入256.8万元，实现利税44.5万元。

二、事故经过由于浦江县经常停电，一个月前，公司专门购置了一台功率为5.5KW的LC5GFD型汽油发电机，用于平时应急照明和办公楼装修。

发电机放置在新建办公楼一楼右侧的一间空房内，房间高3.9米，面积为21.53平方米（4.5米×4.7米）。

因该公司的建筑工程项目已接近尾声，1月9日开始，有3名在该公司做建筑的民工（杨国庆、男、33岁、浙江桐庐人、泥水小工，高有良、男、38岁、安徽人、泥水工，齐定良、男34岁、浦江人、泥水工）搬入到该室暂时居住。

2004年1月12号公司原定于当日进行厂房搬迁，总经理张世敢等人于凌晨4时许准备到新厂房搞庆典活动。

当时公司一带停电，给公司临时看门兼做餐饮生意的徐祖功（王遏华的表哥、47岁、小学文化、浦江白马镇嵩溪村人）从公司打电话告诉张停电，问是否用照明发电机发电，张同意发电，并要求把睡在发电机房的民工叫醒睡到其它房间。

于是徐祖功到房间叫三人起床，见杨等三入已坐起来后，就开启发电机。

4：20左右，张世敢到公司，徐就和他们几人一起燃放鞭炮。

放完鞭炮后，约5时，张世敢和他的连襟离开公司，徐祖功和张的妻子各自回房睡觉。

在此期间，张和徐都未曾注意发电机房内的民工有否起床或离开发电机房。

早上7时许，工地上的人发现杨国庆等三人还未起床，就过来叫他们。

民工高文祥进屋后闻到房间里有气味，过去推他们，发现已无反应，于是就大声喊叫救人，并打110报警和120急救电话。

7：50分将3人送到县人民医院，7：55分经医生检查诊断，三人因吸入有毒气体窒息，已经死亡。

事后，据卫生部门现场模拟采样测定，在密闭发电机房内，发电机工作10分钟后，室内的一氧化碳浓度达到1321.3mg/m3，大大超过允许标准，足以造成人员死亡。

三、事故原因调查组通过调查、取证和分析后，认为发生这次事故的原因是：（一）直接原因发电机在室内密闭的情况下工作，由此产生的大量有害气体得不到及时排放，致使住在室内的3位民工吸入以一氧化碳为主的高浓度有害气体引起中毒死亡。

（二）间接原因1．浦江县恒盛化纤专件有限公司总经理张世敢不重视安全生产，默许民工暂住在设有发电机的室内。

在未取得合法使用手续的情况下，违章将自备发电机设置在室内，并在不知室内暂住的民工是否离开时，盲目同意发电。

致使室内发电机排放的有害气体含量严重超标，造成中毒事故的发生。

2．无施工资质的建筑工程承包人于开章不懂生产安全管理，也未对作业民工进行必要的安全知识教育，使民工缺乏基本的自我保护意识。

同时，施工现场管理混乱，电线私接乱拉，线路零乱，插坎无罩裸露，事故隐患严重。

3．有关政府职能部门对辖区内的企业安全生产监督检查不到位，对浦江县恒盛化纤专件有限公司新建工地存在严重的事故隐患未能及时发现和提出整改意见。

四、事故性质根据以上分析，这是一起重大责任事故。

五、整改措施意见1、浦江县人民政府应立即将此次事故向全县通报，认真吸取这次重大死亡事故的教训。

对全县工业企业进行一次全面的安全生产大检查，特别要对生产企业和个体作坊使用自备发电机的情况进行一次突击性安全检查。

对安全隐患严重的企业，要督促其落实整改措施；对整改不力的企业要实行停业整顿，防止类似事故的再次发生；尤其要加强开发区和各类工业园区的安全生产管理，理顺安全管理体制，明确职责，把“安全生产责任重于泰山”的指示精神落到实处。

2、浦江县经济开发区管委会、浦江县民政局福利办公室应认真吸取这次事故的教训，举一反三，明确安全管理职责，切实加强对开发区及各类企业的安全生产监督管理工作。

要加大监督检查力度，对在检查中发现的安全隐患，要督促企业认真落实整改措施，及时消除，确保开发区及各类企业基本建设和生产的安全。

同时，要加强对企业负责人、安全生产管理人员的安全知识教育，提高安全意识和管理水平，防止类似事故的再次发生。

3．浦江县恒盛化纤专件有限公司应深刻吸取“1·12”事故血的教训，认真做好事故善后处理工作。

要切实加强企业负责人和全体员工的安全教育，提高安全意识和自我保护能力。

要建立并完善企业各项安全生产管理制度和岗位操作规程，严格按章操作，杜绝此类事故的再次发生。

浙江蓝天环保高科技股份有限公司“1·29”氢氟酸毒气泄漏事故2004年1月29日7时15分左右，浙江蓝天环保高科技股份有限公司（以下简称蓝天科技公司）哈氟化工分厂（以下简称哈氟分厂）多功能车间氟化工段，发生因塑料缓冲器爆裂引起的危险化学品泄漏事故，造成约200公斤含有危险化学品的混合物料泄漏（主要危害物质为氟化氢、氯化氢），一名当班操作工人被当场灼伤。

经医院诊断为5％皮肤（颜面部及双手背部）氢氟酸Ⅱ烧伤、氢氟酸吸入性损伤，经抢救脱离生命危险。

这起事故造成直接经济损失4.4万元，同时造成高毒危险化学品氟化氢泄漏，给社会带来一定影响。

一、事故经过2004年1月28日，哈氟分厂正式上班。

上班后多功能车间对工艺设备及其管路进行全面检查后，恢复车间供电，启动循环水系统，并通知动力房提供冷冻盐水和蒸汽，联动试车后，反应釜从9时30分开始进行抽真空处理，至13时结束。

14时后，车间人员对反应系统进行检查确认无异常后，按正常操作要求依次投原料开车。

从15时30分至23时10分，分别预投约800Kg氢氟酸和800Kg偏氯乙烯。

然后按配比小流量向氟化反应器投料，同时按操作规程开始氟化反应釜缓慢升温。

2004年1月29日上午6时30分，多功能车间夜班氟化工袁某发现A反应釜内物料液位达到190厘米高度，超出正常液位10厘米，经请示当班班长后，打开A反应器氟化出气阀（该位置使用J21W-160型截止阀，春节前检修刚更换过），开始小流量排放不凝性气体，经水碱洗后在出气取样口鼓泡放空。

约7时5分，日班值班长一人（正常情况为4人）与夜班值班长交接班后进行现场巡查，缓冲器就地压力表显示压力为常压，氟化反应器内压力约0.6Mpa，小流量排放不凝性气体工序仍在进行中。

夜班值班长认为系统情况正常，在其他当班人员尚未到岗、遇到本班氟化工吴某也未作交待的情况下离开操作室去食堂。

7时10分左右，日班氟化工吴某进一楼操作室后，从操作室记录及氟化反应器压力显示得知系统在小流量排放不凝性气体。

吴遂到二楼操作平台进行氟化工段接班巡查。

首先到出气取样口观察鼓泡情况时，鼓泡液体溅湿其肘部衣袖。

吴认为是夜班把A反应器氟化出气阀开得太大，导致出气取样口小流量排放不凝性气体流量过大，情况异常。

但吴未做任何处置，也未继续全面巡查，即下楼准备向值班长报告。

吴回到一楼操作室后，同班员工许某及跟班转岗实习员工江某发现二楼冒出白烟，水封已被冲开。

7时15分左右吴也发现这一情况后，走出一楼操作室去餐厅通知当班班长，路经偏氯乙烯计量槽附近时，二楼氟化工段塑料缓冲罐和塑料管路突然炸裂，造成危险化学品物料泄漏，其中包括该公司产品R143a和R142b、副产品氯化氢、未反应的原料氟化氢等，其中氟化氢（别名：氢氟酸）列入卫生部2003年版《高毒物品目录》。

当班操作工人吴某被当场灼伤，同时，泄漏的物料形成白色烟雾向四周扩散，经环保监测，氯化氢、氟化氢超过环境大气质量标准（见附件），厂区及厂界外约50米范围内的空气受到一定程度的污染。

经抢险处置，至当日8时15分左右泄漏源阀门关闭后泄漏停止，事态得到有效控制，至当日中午，事故现场的空气已恢复正常。

二、事故原因（一）直接原因：反应器和常压缓冲罐间用截止阀进行减压，且常压缓冲罐缺少必要的监测、防爆、泄压、防毒等安全设施，设备在开机过程中，发现异常情况，当班操作人员处置不及时，致使常压缓冲器超压爆裂，引起危险化学品泄漏。

（二）间接原因1．多功能车间设计不规范。

根据蓝天科技公司提供的多功能车间设计文件看，整个设计未经有资质单位设计并审核，提供的工艺流程图，没有设计单位盖章，使得设计上的缺陷长期存在，为事故的随时发生埋下了隐患，致使缓冲罐在带压的情况下，视为常压设备，是造成事故的主要原因。

2．操作规程、应急救援预案制订缺乏针对性。

小流量排放不凝性气体操作中，蓝天科技公司对采用截止阀手控操作这一重要环节没有制订严格的操作规程，而对系统超压水封破坏后如何处置也没有制订切实可行的应急措施，致使当班员工发现小流量排不凝气体流量过大、情况异常时未采取任何处置措施；发现水封被冲开后，未能意识到情况的严重性，没有采取应急措施，导致情况恶化，是此次事故发生的重要原因。

3．事故应急预案演练不到位。

当事日班班组员工均未参加过哈氟分厂事故应急预案实战演练，致使员工在事故预兆出现时未能及时避险，造成人员受伤，是此次事故的原因之一。

4．蓝天科技公司对事故隐患排查整改工作思想麻痹。

评价机构在2003年9月提交给企业的《浙江蓝天环保高科技股份有限公司哈氟化工厂安全现状综合评价报告》中已经向企业提出了整改意见（详见评价报告），但公司至事故发生时尚未采取切实有效的措施完成整改并取得评价机构的整改复查意见，对事故隐患排查整改工作思想麻痹，是此次事故的原因之一。

5．企业内部管理制度执行不力。

公司虽然有交接班制度和检修管理制度，但事故当天交接班不到位，值班长在本班人员尚未到岗也未指定代理人的情况下离岗，使现场无人指挥；对春节前新更换的阀门无铭牌、无合格证情况无人过问，使生产系统安全性、可靠性上存在一定的隐患。

以上事实反映出企业内部管理制度执行不力，这是此次事故的原因之一。

三、事故性质这是一起由于设计本身存在缺陷，生产系统缺少必要的监测、防爆、泄压、防毒等安全设施，且设备操作规程不完善，现场操作人员未及时处置异常情况，而导致的责任事故。

四、处理结果（略）五、整改措施由于该公司目前地处市区人口密集区，一旦发生危险化学品事故将直接威胁到周边人民群众生命财产的安全。

此次事故已造成较大的社会影响，有鉴于此，有关部门已建议企业尽快落实搬迁计划。

龙丽一级公路遂昌段建设工程第二合同段“2·3”装载机倾翻重大事故2004年2月3日上午11时10分许，龙丽一级公路遂昌段建设工程第二合同段发生一起装载机倾翻重大事故，造成3人死亡。

一、工程概况龙丽一级公路遂昌段建设工程第二合同段由34K+600至3 8K+200，长约3.6KM，技术标准山岭重丘一级。