高血压合并冠心病

冠心病合并高血压病用药

那开宪（首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心100020）
继美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-7），2003年欧洲高血压协会——欧洲心脏病协会动脉高血压治疗指南以及2004年中国高血压防治指南（实用本)公布以来，对高血压病的防治及治疗观念有进一步发展。本文重点讨论冠心病合并高血压病的降压治疗。

1　高血压病与冠心病的相互关系

众所周知，高血压病（ET）最常损害的靶器官之一是心脏，主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心律失常及心力衰竭，冠状动脉病变是高血压导致的全身血管病变的一部分。高血压在冠心病发生发展过程中起着极其重要的作用。长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化，使冠状动脉血流供应发生障碍，也影响冠状动脉储备能力。由于血压持续升高，机械压力，血管内皮功能受损以及血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质共同作用，促使冠状动脉内膜损伤、血管壁增生肥厚、脂质沉积、致动脉粥样硬化斑块形成，导致冠心病的发生。流行病学研究显示高血压患者患冠心病危险是非高血压的2～3倍，而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。如冠心病患者合并高血压，高血压对冠状动脉粥样硬化病变产生加速及恶化作用，高血压可因心肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展，可发生心绞痛，重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。有人对冠心病合并高血压患者行冠状动脉造影发现单支冠状动脉病变发生率明显高于未合并高血压的冠心病患者，而多支血管病变者大多数患者均合并有高血压，并发现血压水平越高，发生2支或3支血管病变、慢性闭塞性血管病变及左主干病变也越多，说明血压水平直接影响冠状动脉狭窄程度及范围。有效降压可显著减少冠心病心血管事件发生率。

2　冠心病合并高血压降压药物选择

2.1　降压药物的种类和选择

目前临床常用的降压药物种类为5类：利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这五类降压药各有其特点。对于冠心病合并高血压者选择降压药物原则如下：如患者是稳定型心绞痛，降压药物宜首选BB或CCB；如患者为急性冠状动脉综合征（ACS），降压药物宜首选BB及ACEI（或ARB）；如为急性心肌梗死后患者宜首选ACEI（或ARB）、BB及醛固酮受体拮抗剂，可有益于延缓和改善心梗后心室重塑，纠正心功能不全。

BB在冠心病伴高血压患者治疗中有如下益处：（1）通过减慢心室率及负性肌

力作用，降低动脉血压，减少心肌耗氧量，改善心肌的血供；（2）降低作用于冠状动脉粥样斑块上的机械应力，减弱局部血管的弹性回缩效应，防止斑块破裂，从而降低ACS发生率及死亡率；（3）具有广谱抗心律失常作用，减少恶性心律失常及猝死发生。近年研究还表明BB有延缓及清除动脉粥样硬化斑块作用。

CCB在冠心病伴高血压患者治疗中的益处为：（1）降压疗效及降压幅度较其他降压药强，长期治疗血压达标率高；（2）除有扩张冠状动脉作用外，还作用于微小动脉，通过增加微循环血流和开放储备的侧支循环来改善心肌供血及抗心绞痛作用；（3）CCB具有延缓动脉粥样硬化斑块发展的作用。ACEI（或ARB）在冠心病伴高血压患者治疗中的益处：（1）改善及恢复血管内皮功能，抑制神经激素的激活，扩张血管，降低血压；（2）调节内源性纤溶，防止血栓形成；（3）防止心脏重塑，改善心脏功能，并有抗动脉粥样硬化作用。醛固酮受体拮抗剂在冠心病合并高血压患者治疗中的益处：改善心脏内皮功能，对抗醛固酮所致心肌及血管纤维化作用，有效防止和逆转心肌纤维化、心肌肥厚及心室重塑，从而改善心脏舒张及收缩功能。

2.2　血压达标值

冠心病伴高血压者血压控制需更严格，并强调要达到目标血压。目标血压为：应使血压降至140/90mmHg以下。合并糖尿病或肾病<130/80mmHg。对于老年及老年单纯收缩期高血压者，应使收缩期血压降至150mmHg以下。单味降压药物仅使30%的高血压患者血压达标，对于大部分患者（2级以上高血压或患者血压水平超过目标血压20/10mmHg）要使血压达标需应用两种或两种以上降压药物。降压药物的有效联合应遵循A[ACEI（或ARB）]B（BB）/C（CCB）D（利尿剂）法则。当两种降压药物联合应用时应遵循A（或B）+C（或D）组合原则。如三种降压药物联合应用时应遵循A+C+D组合原则。联合应用只有遵循AB/CD法则，才能最大限度内达到目标血压，达到靶器官保护作用。

3　冠心病伴高血压降压应注意的问题

3.1　降压应注意血压的“J形”曲线

必须明确降低血压并非越低越好。心脏的冠状动脉血供依赖于舒张压，舒张压的高低对心脏供血是十分重要的。研究表明对于冠心病患者尤其是老年人，舒张压与冠心病危险呈J形曲线，当舒张压降至某一水平（J点）以下时，心肌供血减少，可增加冠心病患者的心脑血管事件发生率。INVEST研究表明舒张压的J点为70mmHg，故在降压过程中，勿使舒张压降至70mmHg以下。

3.2　注意对凌晨高血压的控制

由于人体内神经体液因子分泌（儿茶酚胺、肾素、肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、去甲

肾上腺素及醛固酮等）有其自身的节律规律，即清晨6～10AM这些神经体液因子活性最高，随后逐渐下降，夜间至凌晨3时降至低谷，尔后逐渐升高。这些神经体液因子可以使水钠潴留、血容量增加、外周血管收缩、心率加快、血小板聚集，促使动脉粥样硬化斑块破裂。故6～10AM时段血压骤升，收缩压以3mmHg/h，舒张压以2mmHg/h速度上升，由于血压升高，易致靶器官损害及心脏血管事件发生。如能对凌晨高血压进行有效控制，将有益于靶器官保护，可大大减少心脏血管事件的发生。为此宜选择24小时全程平稳降压的药物，选择1日仅服1次、具有高平滑指数、降压谷/峰比值大于50%的降压药物。

3.3　应重视对冠心病危险的综合治理

研究表明冠心病合并高血压患者降压所带来的益处远不如单纯高血压患者降压所带来的益处，这说明冠心病合并高血压患者仅有效降压是不够的，要控制冠心病多重心血管危险是十分重要的。冠心病多重心血管危险除高血压外，吸烟、糖尿病、高血脂等是其主要心血管危险，对这些危险因素的控制尤其是对血脂的严格控制是十分重要的。近年公布的ASCOT试验是针对无明显血脂异常伴至少3种心血管危险因素的高血压人群进行降压（络活喜±ACEI及阿替洛尔±利尿剂）联合降脂治疗的临床试验。共入选19342例高血压患者，其中10305例胆固醇<6.5mmol/L随机接受阿托伐他汀（10mg/d）或安慰剂治疗。在降压幅度相同情况下降脂治疗组较安慰剂组非致死性心肌梗死及致死性心肌梗死相对危险下降36%，所有冠心病事件下降29%，致死性及非致死性脑卒中危险下降27%，此试验提前两年结束，ASCOT试验表明降压联合降脂治疗比单纯降压获益更大。同样冠心病急性冠脉综合征患者在发病早期如能积极降脂治疗也能显著减少ACS主要终点事件危险。