1.医保培训
医院医保培训ppt课件
分析知识掌握度指标，了解参 训人员对医保政策和规定的掌 握情况，找出需要加强的方面 。
分析实践能力指标，找出参训 人员在实践中运用医保知识的 能力的不足之处，提出改进建 议。
06
医院医保工作展望
医保政策发展趋势
医保政策将更加注重公平性和可 持续性，逐步实现全民医保覆盖 ，提高医保待遇水平，降低医疗
费用负担。
医保政策将更加注重医疗质量与 安全，加强医疗监管，提高医疗
服务水平，保障患者权益。
医保政策将更加注重创新和科技 应用，鼓励医疗技术创新和模式
创新，提高医疗服务效率。
医院医保工作改进方向
加强医院内部管理， 规范医疗服务行为， 控制医疗费用不合理 增长。
加强医疗诚信体系建 设，打击欺诈骗保行 为，维护医保基金安 全。
提升医院声誉
通过培训，提高医疗服务质量 ，增强患者对医院的信任感， 提升医院声誉。
促进医院可持续发展
加强医保培训，有利于医院在 激烈的市场竞争中保持优势， 实现可持续发展。
优化医疗资源配置
通过培训，使医务人员更好地 理解和掌握医保政策，优化医 疗资源配置，提高医疗资源利
用效率。
02
医保政策解读
医保政策概述
满意度指标
通过问卷调查，了解参训人员对 培训的满意度，包括课程设计、
讲师水平、培训设施等方面。
知识掌握度指标
通过考试测评，评估参训人员对 医保政策和规定的掌握程度。
实践能力指标
通过实际操作考核，评估参训人Байду номын сангаас员在实践中运用医保知识的能力
。
培训效果评估结果分析
分析满意度指标，找出培训中 的优点和不足，以便改进。
提升医疗服务质量
药房医保培训课件
药房医保培训课件药房医保培训课件在当今社会，医保制度已经成为人们关注的焦点之一。
作为医疗服务的重要组成部分，药房在医保中扮演着重要的角色。
为了提高药房工作人员的医保知识水平，培训课件的设计显得尤为重要。
本文将从药房医保的重要性、医保政策的基本知识、医保结算流程以及常见问题解答等方面展开论述。
一、药房医保的重要性药房作为医疗服务的一部分，承担着提供合理用药、保障患者用药安全的重要责任。
而医保制度则是保障患者能够享受到合理、优质的医疗服务的基础。
药房医保的重要性在于，通过合理的医保政策和结算流程，确保患者能够顺利享受到医保待遇，减轻患者的经济负担，提高医疗服务的效率和质量。
二、医保政策的基本知识药房工作人员需要了解医保政策的基本知识，以便在工作中正确执行相关政策。
医保政策包括医保目录、医保支付标准、医保定点医院等内容。
医保目录是指医保支付范围内的药品和医疗服务项目清单，药房工作人员需要根据目录提供合理用药建议。
医保支付标准是指医保对药品和医疗服务的支付金额，药房工作人员需要了解不同药品的支付标准，以便正确结算。
医保定点医院是指经过医保部门认可的提供医疗服务的单位，药房工作人员需要了解所在地区的定点医院情况，以便引导患者就医。
三、医保结算流程医保结算是指患者通过医保制度支付医疗费用的过程。
药房工作人员需要了解医保结算流程，以便正确操作。
医保结算流程一般包括患者就医、药房收集患者资料、药房报销申请、医保部门审核、医保支付等环节。
药房工作人员需要准确收集患者的医保资料，填写报销申请表格，并按照规定的流程提交给医保部门。
医保部门会对申请进行审核，符合条件的费用将会得到支付。
药房工作人员还需要了解医保结算的时间和方式，以便及时告知患者。
四、常见问题解答在药房工作中，经常会遇到一些患者关于医保的问题。
药房工作人员需要具备解答这些问题的能力。
常见问题包括医保目录范围内的药品是否能够报销、医保支付标准的调整情况、医保结算的时间和方式等。
医保政策培训报告(1)_护士培训总结报告
医保政策培训报告(1)_护士培训总结报告尊敬的各位领导、各位同仁：大家好！我是本次医保政策培训的负责人，也是本次培训的主讲人。
今天，我将与大家分享一下医保政策培训的总结和收获。
我想向大家介绍一下本次培训的内容。
我们主要围绕医保政策的基本知识、政策调整和变化、医保报销流程等方面展开培训。
通过讲解具体案例和实际操作，让大家更好地掌握这些知识。
在培训过程中，我深刻感受到大家对于医保政策关注度的增加和学习积极性的提高。
大家踊跃发言，积极参与讨论，对于一些实际问题的疑问也进行了深入的探讨。
通过培训，我们的医保政策知识得到了更新和强化。
在培训中，我重点强调了医保政策的重要性。
作为医务工作者，我们需要深入了解和掌握医保政策，才能更好地为患者提供医疗服务。
医保政策不仅影响着医务人员的工作和收入，更关系着患者的切身利益。
只有熟悉医保政策，才能更好地为患者解决报销问题，提供规范和优质的医疗服务。
在交流和讨论中，我还了解到了一些问题和困惑。
一些同仁对于医保政策的调整和变化不够了解，对于新政策的执行存在一定的疑虑。
还有一些同仁对于医保报销流程和标准存在一些误解和困惑。
针对这些问题，我进行了详细的解答，希望能够消除大家的疑虑，并更好地指导大家的工作。
通过本次培训，我们不仅加深了对医保政策的理解和认识，还提高了自己的工作水平和业务能力。
在今后的工作中，希望大家能够将学习到的知识运用到实际工作中，更好地为患者提供医疗服务。
我要感谢各位领导的支持和鼓励，感谢各位同仁的参与和配合。
没有大家的支持和努力，本次培训的顺利开展是不可能的。
希望今后我们能够继续举办这样的培训活动，不断提升自己的专业水平和素质。
谢谢大家！。
新员工医保知识培训
新员工应认真学习医保相关法律法规，了解违规行为的后果和处罚措施。
加强法律法规学习
在就医和购药过程中，严格遵守医保规定，不冒名就医、不伪造医疗文书、不倒卖药品、不超量开药。
严格遵守规定
时刻保持警惕，不轻信他人诱导或参与任何形式的医保欺诈行为。
提高警惕性
发现他人存在医保违规行为时，应积极向医保部门举报，共同维护医保基金的安全和合理使用。
新员工医保知识培训
汇报人：
2023-12-28
目录
contents
医保基本概念与政策医保待遇与报销流程医保定点机构与服务个人账户管理与使用医保违规行为与处罚措施员工个人在医保中的权益保障
医保基本概念与政策
01
医疗保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
医保定义
医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。
医保作用
国家医保政策是社会保障体系的重要组成部分，旨在为广大民众提供基本医疗保障。
政策背景
政策目标
政策措施
实现全民医保，确保每个公民都能享受到基本的医疗服务。
积极举报违规行为
员工个人在医保中的权益保障
06
参保情况查询
员工可以通过社保卡、医保电子凭证等查询个人参保信息，包括参保类型、缴费记录、个人账户余额等。
权益保障途径
员工应了解医保政策，知晓自己在医保中的权益，如门诊、住院、药品等方面的保障，以及医保报销流程和相关规定。
医保培训工作总结
医保培训工作总结
医保是保障人民健康的重要保障制度，而医保培训工作则是保障医保制度顺利
运行的重要保障。
近年来，我国医保培训工作取得了显著成绩，为了更好地总结经验、提高工作水平，特进行医保培训工作总结。
一、加强政策宣传，提高医保参保率。
医保政策的宣传对于提高医保参保率至关重要。
通过举办各类宣传活动、发放
宣传资料、利用互联网平台等多种形式，提高了参保人员对医保政策的了解和认识，进一步提高了医保参保率。
二、加强培训力度，提高医保人员素质。
医保工作人员是医保制度运行的重要保障，他们的素质直接影响着医保服务的
质量。
通过加强培训力度，提高了医保人员的专业水平和服务意识，为参保人员提供更加优质的服务。
三、加强监督管理，规范医保行为。
医保资金是来自于社会的公共财产，必须严格监督管理，防止医保资金的滥用
和浪费。
通过加强监督管理，规范了医保行为，有效地保障了医保资金的安全和合理使用。
四、加强信息化建设，提高医保管理效率。
信息化建设是提高医保管理效率的重要手段。
通过建立和完善医保信息系统，
实现了医保数据的共享和互通，提高了医保管理的效率和服务水平。
总的来说，医保培训工作的总结表明，医保工作在不断进步和完善，为保障人
民健康、提高医疗保障水平做出了积极的贡献。
希望在未来的工作中，能够继续加强医保培训工作，不断提高医保服务水平，让更多的人能够享受到优质的医保服务。
新员工医保知识培训
03
02
01
如CT、MRI等大型医疗设备检查，医保可报销部分费用，具体报销比例根据地区和医保政策而定。
特殊检查项目
包括放射治疗、化疗等特殊治疗手段，医保可覆盖部分治疗费用。
特殊治疗项目
特殊检查和治疗项目需根据医生建议和医保规定进行申请和报销，确保合理合规使用医疗资源。
医保费用缴纳与报销流程
02
新员工医保费用通常由个人和单位共同承担，可以通过银行代扣、网上支付等方式进行缴纳。
医保费用缴纳方式
医保费用的缴纳标准根据当地政策而定，一般按照员工工资总额的一定比例进行缴纳。具体比例和基数可咨询当地社保机构。
医保费用缴纳标准
门诊医疗费用报销
员工在门诊就医时，需持医保卡和有效身份证件，按照医院规定的流程进行挂号、就诊和缴费。缴费后，员工可凭相关凭证到医保窗口进行报销。
转诊流程
新员工在转诊过程中需注意转诊证明的有效期，确保在有效期内完成就医。同时，应了解异地医保定点医疗机构的范围和服务质量，选择合适的医疗机构就医。
注意事项
结算方式
新员工在异地就医时，医疗费用结算方式一般分为直接结算和回参保地报销两种。直接结算需持社保卡在异地医保定点医疗机构进行费用结算；回参保地报销则需将相关医疗费用票据带回参保地进行报销。
注意事项
异地就医与转诊相关政策解读
04
新员工需在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续，包括填写异地就医备案表、提供相关证明材料等。
新员工应确保提供的证明材料真实有效，包括身份证、社保卡、异地就医申请表等。同时，需按照医保经办机构的要求完成备案流程。
备案要求
备案手续
新员工如需转诊至异地医疗机构就医，应由参保地医保定点医疗机构出具转诊证明，并持转诊证明到异地医保定点医疗机构就医。
医院医保培训ppt课件
例、支付方式等。
医保实务操作
介绍医保结算流程、医保单据 填写规范、医保费用审核等实 务操作知识。
医保管理与监督
讲解医保管理规定、医保监督 机制、医保违规行为及处罚等 。
案例分析与讨论
通过实际案例分析，加深医务 人员对医政策的理解和应用 能力，提高解决实际问题的能
服务中正确、规范地执行医保政策。
提升医疗服务质量和效率
02
通过培训，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力，优化
医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。
促进医院与医保部门的有效沟通
03
通过培训，加强医院与医保部门之间的沟通与合作，确保医保
政策的顺利实施，为患者提供更好的医疗保障。
培训内容和目标
医保政策解读
医保患者在就诊过程中应遵守医疗秩 序，尊重医护人员，配合诊疗工作。
定点医疗机构应为医保患者建立健康 档案，记录就诊情况、病情状况、诊 疗过程和费用等信息。
定点医疗机构应按照医保管理规定为 医保患者提供合理的诊疗方案，确保 其获得必要的检查、治疗和药品服务 。
医保费用审核与结算
医保费用是指参保人员在定点 医疗机构接受医疗服务所发生 的医疗费用，包括检查费、治
力。
02
医保政策解读
医保政策概述
医保政策是国家为了保障公民的基本医疗权益而制定的政策，旨在降低医疗费用， 减轻患者负担。
医保政策包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，覆盖城乡居 民。
医保政策的主要目标是保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医 疗服务的公平性和可及性。
罚款。
暂停医保报销
对违规行为严重者暂停其医保 报销资格。
医保培训心得(通用18篇)
医保培训心得（通用18篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医保政策培训报告(1)_护士培训总结报告
医保政策培训报告(1)_护士培训总结报告一、培训目的近年来，随着我国医疗事业的不断发展，医保政策也在不断调整和完善。
为了让医护人员更加深入了解医保政策，提高工作效率，提升医疗服务质量，我院组织了一次医保政策培训。
二、培训内容1. 医保政策的基本概念：培训内容以医保政策的基本概念为主线，包括医保政策的定义、目的、范围、实施主体等内容。
2. 医保报销政策：培训了解了医保报销政策的基本情况，包括医保报销的基本手续、报销比例、报销范围等内容。
3. 医保定点医疗机构管理：培训了解了医保定点医疗机构管理的相关政策，包括定点医院的资质要求、医疗服务内容、医保费用结算等内容。
4. 医保政策的最新调整：培训了解了医保政策的最新调整情况，包括政策实施时间、调整内容、调整原因等。
三、培训形式本次培训采取了多种形式，包括专题讲座、案例分析、小组讨论等，通过多种形式的组织，提高了培训的互动性和实效性。
四、培训效果1. 提高了医护人员对医保政策的了解和掌握程度，使其对医保政策有了更加清晰的认识。
2. 增强了医护人员的服务意识和责任感，使他们能够更加合理、规范地开展医疗服务工作。
3. 促进了医护人员之间的交流与合作，提高了医疗团队的整体协作水平。
4. 提升了医院的整体服务质量，增强了医院的社会形象和竞争力。
五、培训反馈通过培训后的反馈调查，大部分医护人员对本次培训表示满意，认为培训内容新颖、实用，获益良多。
但也有少数人反映培训内容过于理论性，希望以后能够加强实际操作指导。
六、培训建议1. 增加培训的实践性，加强医护人员的操作能力培养。
2. 加强培训的系统性，将医保政策培训纳入长期培训计划，持续开展。
3. 增加培训的差异性，可根据医护人员的不同岗位、不同需求，定制个性化培训内容。
七、总结医保政策是医疗服务的基本准则，对于医护人员来说，了解和掌握医保政策是提高服务质量、促进医院发展的重要保障。
通过本次培训，医护人员的整体素质有了一定的提高，但也有需要进一步完善和加强的地方。
医保政策培训报告(1)_护士培训总结报告
医保政策培训报告(1)_护士培训总结报告医保政策培训报告尊敬的领导、各位同事：大家好！我是XX医院的护士，今天我将为大家总结一下我参加的医保政策培训的内容和心得体会。
医保政策对于我们医院的工作影响重大，尤其是对于护士来说，我们需要了解和掌握相关的政策，才能更好地为患者服务。
医保政策培训也变得非常必要。
在培训中，我们首先学习了医保制度的概念和基本原则。
医保制度是指国家为居民提供的一种保障性医疗服务体系，它的主要原则包括普惠性、公平性、可持续性等。
通过学习，我了解到医保制度的意义和目的，它是为了让每个人都能享受到基本的医疗保障，让医疗资源得到合理的分配。
我们学习了医保政策的具体操作和流程。
医保政策的执行需要遵循一定的程序和规定，包括医保报销的申请、审核、结算等环节。
我们了解了相关的申请材料和要求，学会了怎样正确填写报销单据，并了解了常见的报销问题及解决方法。
我们还学习了医保政策的新变化和发展趋势。
随着时代的发展，医保政策也在不断变化和完善。
我们需要随时关注最新的政策动态，了解新变化对我们工作的影响，及时调整和适应。
通过这次培训，我深刻意识到了医保政策对我们工作的重要性。
如果我们不了解政策，将很难为患者提供到位的服务，也很难避免因为不熟悉政策而出现错误操作。
我决定以后会更加关注医保政策的学习和更新，及时了解最新的政策动态。
我也明白了医保政策对我们患者来说意味着什么。
医保政策的出台和执行，将为广大患者提供更多的医疗保障，减轻他们的经济负担，提高就医的公平性。
作为护士，我们要积极配合医保政策的执行，为患者提供优质的医疗服务。
通过这次医保政策培训，我对医保政策有了更全面的了解，也明确了自己在医保事务中的角色和责任。
希望我们每个人都能把学习到的知识应用到实际工作中，提高自己的专业水平，为患者提供更好的护理服务。
谢谢大家！。
医保培训计划或方案
医保培训计划或方案第一部分：医保基础知识培训目标：通过培训，使医疗机构的医保工作人员掌握医保政策、规定及相关操作流程，提高工作效率和工作质量，确保医保费用结算的准确性和合规性。
培训内容：1. 医保政策和制度- 介绍国家医保政策体系和相关法律法规- 解释医保基本知识，如基本医疗保险、大病保险、工伤保险、生育保险等- 详细讲解医保政策的适用范围、支付标准、报销流程等2. 医保结算流程- 强调医保结算的程序和流程- 演示各种医保报销方式的申报、审核、结算流程- 讲解医保费用限制、扣除、特殊项目结算等3. 医疗费用管理- 介绍医疗费用管理的相关要求和规定- 指导如何合理开立医疗服务费用，避免超标价、超范围项目等情况- 提醒注意规范使用医疗服务、用药等4. 医保报销政策- 详细讲解各项费用的报销范围、标准、要求- 解答报销时常见问题及处理办法- 强调对报销资料的准备和审核要求第二部分：医保操作技能培训目标：通过培训，使医保工作人员掌握医保结算系统的操作方法和技能，提高工作效率和准确性。
培训内容：1. 医保结算系统操作- 介绍医保结算系统的功能和使用方法- 演示系统的登录、信息录入、查询、报表导出等操作- 解答系统常见问题及解决方法2. 医保信息管理- 讲解医保患者信息管理的相关要求和规定- 指导医保信息的规范录入、修改、统计和报送- 强调医保信息的保密和安全管理3. 医保赔付管理- 介绍医保赔付管理的要求和规定- 指导医保赔付申报、监督审批、款项结算等流程- 提醒对医保赔付审核和监督的重要性第三部分：医保政策宣传和宣教目标：通过培训，使医保工作人员具备医保政策宣传和服务指导的能力，提高患者对医保政策的理解和适用。
培训内容：1. 医保服务宣传- 讲解医保政策及相关医保服务内容- 演示如何向患者宣传医保政策，解答患者的疑问- 提醒医院工作人员的言传身教和服务态度2. 医保服务指导- 强调医院医保工作人员应向患者提供的服务指导- 指导如何向患者提供医保查询、报销、结算等方面的帮助- 解答患者常见的医保问题3. 医保宣传工具和策略- 介绍医保宣传工具和策略的选择和使用- 演示如何设计和制作医保宣传资料、广告牌、宣传视频等- 讲解医保宣传的有效策略和方法第四部分：医保诚信建设和风险管控目标：通过培训，使医保工作人员树立医保诚信意识，提高风险防范意识，加强医保风险管控能力。
定点医保服务协议培训总结范文
定点医保服务协议培训总结范文前段时间参加了定点医保服务协议培训，那叫一个收获满满又趣味十足啊！现在就来和大家唠唠这个培训的情况。
一、培训的基本情况。
1. 培训内容超丰富。
这个培训就像一个装满宝藏的盒子，从医保政策解读到服务协议细则，啥都有。
一开始先深入学习了最新的医保政策，那些复杂的条款被培训老师一解释，就像把乱成一团的毛线给捋顺了一样。
像医保报销的范围、比例这些以前模模糊糊的东西，现在可清楚了，知道哪些能报、哪些不能报，心里就有底了。
然后重点来了——服务协议细则。
这可是我们日常工作的“指南针”啊！每一条细则都像是游戏里的规则，只有遵守好了，才能在医保服务这个“游戏”里顺利通关。
比如说协议里对医保药品管理的规定，从采购、储存到使用，每个环节都有明确要求，这可容不得一点马虎。
2. 培训形式很接地气。
培训形式那是多种多样，不是那种干巴巴的讲课。
有案例分析，就像听故事一样，但是每个故事背后都藏着深刻的道理。
比如说有个案例讲的是某个医疗机构因为在医保报销流程上违规操作，结果受到了严厉的处罚。
听了这个案例，就像有人在耳边敲了个警钟，提醒我们千万要遵守协议，不然后果很严重。
还有小组讨论环节呢。
大家围坐在一起，你一言我一语地分享自己在医保服务工作中的经验和困惑。
这就像是一场“头脑风暴”，从别人那里听到了很多实用的小窍门，自己的困惑也在讨论中得到了解答。
感觉就像是一群超级英雄聚在一起，互相分享超能力。
二、个人收获。
1. 知识大升级。
我的脑袋里就像被装了个新的“知识芯片”一样。
以前对医保政策和服务协议只是一知半解，现在可不一样了。
无论是医保结算的具体流程，还是如何正确处理医保投诉，都门儿清。
感觉自己现在就像一个医保小专家，可以在同事和患者面前“秀”一把了。
2. 服务意识大提升。
这个培训可不仅仅是知识的灌输，还让我的服务意识像火箭一样飙升。
以前可能只想着把工作完成就行，现在明白了我们的每一个服务细节都关系到患者的切身利益和医保基金的合理使用。
2024年医保培训年终总结
2024年医保培训年终总结尊敬的领导、各位老师和同事们：大家好！我是医保培训部门的负责人XXX，在2024年的医保培训工作中，我要向大家汇报和总结一下。
首先，回顾2024年，医保培训部门取得了一系列的成绩。
在培训内容方面，我们紧密跟进了医保政策的更新和变化，并结合医疗行业的需求，精心设计了一系列的培训课程。
通过充分调研和分析，我们提前预测到了医保政策的调整方向，从而使得培训课程更加贴近实际需求，提高了学员的学习积极性和参与度。
其次，我们注重培训方法的创新和改进。
除了传统的面对面培训，我们还采用了在线教育平台和远程培训等新形式，满足了不同学员的学习需求。
通过引入互动教学、案例分析等活动，激发了学员的学习兴趣，提高了培训效果。
再次，我们加强了师资队伍的建设。
我们邀请了医保领域的专家学者和行业人士来担任讲师，确保了培训内容的专业性和权威性。
同时，我们也培养了一批优秀的内部讲师，为部门的可持续发展提供了人才储备。
最后，我们还加强了培训效果的评估和跟踪。
通过调查问卷、讲师评估和学员的反馈等方式，我们及时了解到了培训的效果和问题，并进行了相应的改进措施。
这不仅提高了培训的质量，也增强了学员对培训的满意度和认可度。
当然，在2024年的医保培训工作中，我们也面临了一些困难和挑战。
比如，医保政策的频繁调整和变化给培训工作带来了一定的不确定性；同时，人员流动和转岗等因素也给队伍建设和培训计划的执行带来了一定的困难。
但是，我们积极应对，不断改进我们的工作方式和方法，努力克服了这些困难。
展望未来，我们将继续深入学习医保政策，不断提升自己的专业素质和能力。
同时，我们还将继续改进培训方法，尝试更多新的培训形式和内容，满足学员的多样化需求。
最重要的是，我们将始终坚持以学员为中心的原则，努力提高培训的实效性和实用性，为医疗行业的发展和提升做出更大的贡献。
谢谢大家！。
医院医保年度培训计划方案
医院医保年度培训计划方案
一、培训目的
通过医保年度培训，全面提升医院医保工作人员的业务水平和专业知识，确保医院医保工作的顺利推进和规范运行。
二、培训时间
本次培训计划安排在每年的X月X日进行，持续X天。
三、培训内容
1. 医保政策法规培训
2. 医保业务知识培训
3. 医保报销流程培训
4. 医保案例分析培训
四、培训方式
1. 线下集中培训
2. 线上网络直播培训
3. 医保案例讨论培训
五、培训对象
医院所有医保工作人员及相关科室工作人员。
六、培训考核
参训人员需通过考试或者完成培训任务，才能确认培训合格。
七、培训效果评估
对参训人员进行满意度调查，用于评估培训效果和收集意见建
议。
八、培训资源
邀请医保专家及相关行业人士进行讲解和培训。
医疗保险业务培训制度
医疗保险业务培训制度
医院医疗保险业务培训制度
第一章医保工作人员培训管理制度
第一条：医保工作人员分为医保窗口单位和医保医务人员。
他们需要接受不同形式的培训。
医保窗口单位需要接受岗前培训，医保医务人员需要接受在职培训。
岗前培训包括医保规章制度、基本的医保流程知识、实际医保收费操作技能、基本的医疗专业知识。
医保医务人员在职培训的主要内容是更新医保专业知识，研究新的医保业务知识和相关政策。
第二条：医保工作人员培训需要按计划、分批分阶段进行。
根据不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，并结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
第三条：培训内容包括医保工作岗位培训和医保专业培训。
医保办工作人员需要研究和掌握最新的医保业务知识和政策，充分了解医保局的有关方针、政策和法规。
与医保相关的工作
人员如医保办人员、医保收费人员、各医保临床医生等，应接受各自的专业技术培训，了解医保局有关政策，掌握医保相关政策知识和业务操作方法，提高医保专业知识面。
本院其他人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
第四条：培训方法包括医保局老师讲课、医保办工作人员通知政策文件并组织研究、各部门医保工作人员介绍工作经验传帮带等。
第五条：培训形式包括短期现场培训和办公室下发医保政策知识。
医保办工作人员需要随到随讲。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保服务医师在医疗服务过程中有下列情形之一的， 经查实，取消其医保服务资格，造成社保基金损失的， 责令其在规定时间内退还损失的基金；情节严重的上 报市人力社保行政部门予以处罚；涉嫌犯罪的，移交 司法机关处理
• 1、
• 2、
• 3、将不符合门诊特殊病登记条件，通过伪造，编造相关 证明等手段登记为门诊特殊病的； • 4、 • 5、 • 6、年度内发生医疗责任事故的；
• 3、
• 4、医保医师应全面应用医保共享系统，对于系统重点提 示的应详细查看，拒绝为参保人员重复诊疗和重复开药， 医师共享平台使用率、明细查看率、违规处置率纳入预警 提示。
• 5、医保服务医师协议考核优秀、分级管理达 A级以上、参保人 员满意时，甲方予以免审奖励，相反甲方予以重点监控和实地 监督。 • 6、甲方按照指示监控办法，对超出协议住院、门诊控制指示 的医师，依据超出费用排名，实施末尾淘汰。
• 7、社保对医保医师诊疗服务行为实行日常检查、定期考核、 实时监控等，医保服务医师应予以配合。
• 8、社保可根据医保服务医师违约情节的轻重，予以警示通报、 拒付费用、暂停资格、取消资格的处罚，并向卫生行政主管部 门或社会通报；本年度科室内有两名医保服务医师被暂停或取 消资格，甲方可对科室负责人予以暂停医保服务资格处理。
患
保
告知、解释
医保管理者
对话—别对抗 商讨—别声讨
网络信息化开发建设
医保目录维护
与社保沟通
医保联网
财务对账
医保协议落实
总额管理
医保医师条件
• 1、必须取得执业资格 • 2、必须在医保定点医院执业 • 3、自觉遵守国家及本市医疗、工伤、生育 保险的政策规定
医保医师职责
• 1、自觉接受社保和医院主管部门对医疗保险服务医师的 诊疗服务行为的规范管理。 • 2、自觉遵守国家级本市医疗（工伤）、生育保险的政策 规定及相关经办管理规定的培训。
医保服务医师在医疗服务过程中有下列情形之一的， 甲方可以根据违约情节轻重，与乙方主要负责人、 科室负责人、违约责任人进行约谈，并在一定范围 内警示通报。
• 接诊、治疗记录不记载或不清晰，医疗文书书写不规范、 不完整； • 不经参保人员或家属同意，使用非目录内支付的药品、检 查和治疗项目； • 不积极配合甲方问询、约谈； • 其他违约行为。
2.分中心于下月7-10日将本月上传信息汇 （总）盘。 3.按照总额指标分解至每月于15日后支付 到医疗机构。
门诊费用审核
门诊费用信息是实时上传到社保系统，并采用智能审 核与人工筛查相结合的审核原则，故应注意以下几点： 药品开具原则：必须与“诊断”相符 药品量的规定：急诊1-3日量 门诊3-7日量 慢性病及门特7-14日量 超量有可能被拒付（医保服务平台重点指标监控） 检查、化验开具：必须与诊断相符 尚未明确诊断的 XX待查
降低药品加成比例，降低大型仪器检查费，调高诊 查费和手术费、治疗费 • 滨海新区做为改革试点从2015年12月1日开始实 施药品7.5%加成； 日全市统一实行药品零差率
生育保险门诊实施智能审核（2016.8.开始） 产前检查按孕周项目支付 生育津贴网上申报，完全由医院端上传信息为准 取消“计划生育手术”妊娠登记流程 (重点讲解)
医保服务医师有下列情形之一的，医保管理部门可 暂停其医保服务资格，暂停时间为6至12个月或以上
• • • • • 不核实参保人员身份，冒名就医的； 将医生工作站提供给他人使用的； 没有诊疗过程，点药卖药的； 年度内被社保管理部门给予两次通报批评的； 其他违规行为的。
门诊费用申报
1.医生通过工作站开具，交费时系统实时 上传至医疗保险审核支付系统，由市结算中心 统一审核。
医保政策培训
2018.1.5 贾学慧
内容提要
一、医保管理重要性 二、医保医师职责 三、门诊费用申报流程 四、公立医院改革 五、生育保险专题培训
医院医保管理的重要性
社会影响
医保管理
学科发展
基金安全 医院经济利益
-协调内外关系
"医"和"保"是一条船上两只浆—把患者送往健康彼岸
医
提供给医生便捷手段
医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的， 医保管理部门可按照审核规范予以拒付处理
• 1、不符合三目的项目
• • • • • 2、违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗的 3、违反用药管理规定、超适应症、限定症用药的 4、违反物价政策、分解收费的 5、收治不符合住院指征的参保人员住院治疗的 6、同一疾病7日内再次住院（急、危、重症患者除外） 被确定为分解住院的； • 8、其他违反医疗保险政策规定的。