《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》的解读
浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施(郑春侠)
浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。
关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。
但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。
到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。
2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。
随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。
医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。
但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。
二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。
1、参保主动性较低。
城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。
城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。
开通门诊统筹,便民门诊设置情况及存在的问题和建议
开通门诊统筹,便民门诊设置情况及存在的问题和建议门诊统筹是指由政府或社会保障机构制定的计划，旨在为公众提供基本医疗保障，使人们能够在需要医疗服务时获得经济上的支持。
在开通门诊统筹方面，各地的具体情况可能有所不同。
一般来说，门诊统筹的开通包括以下几个方面：1. 政策制定：政府或社会保障机构需要制定相关政策和规定，明确门诊统筹的目标、范围、经费来源等。
这些政策需要考虑公众的需求和医疗资源的分配，确保门诊统筹的实施能够达到预期的效果。
2. 组织机构：门诊统筹需要建立相应的组织机构来负责统筹管理和运营。
这些机构可以包括社会保障机构、卫生健康部门等，他们负责制定具体的实施细则、管理门诊统筹的资金和资源分配等。
3. 医疗服务网络：门诊统筹需要建立一个完善的医疗服务网络，以确保人们能够方便地就近获得医疗服务。
这包括便民门诊的设置，将医疗资源更加合理地分布在社区、乡镇等基层医疗机构，使人们不需要长途跋涉就能得到基本的医疗服务。
然而，在门诊统筹的实施过程中可能存在一些问题和挑战：1. 资金不足：门诊统筹需要大量的财政资金支持，以确保人们能够获得负担得起的医疗服务。
然而，由于经济限制和其他因素，政府的财政投入可能不足，导致门诊统筹的实施受到限制。
2. 医疗资源不均衡：一些地区的医疗资源可能不足，导致人们在就医过程中面临长时间等待和医疗服务质量不稳定的问题。
这需要政府加大对基层医疗机构的支持，提高其服务水平，以确保门诊统筹的顺利实施。
3. 政策执行不到位：有时政策制定和实施之间存在差距，导致门诊统筹的具体操作不够顺畅。
政府需要建立有效的监管机制，确保门诊统筹的政策能够得到有效执行和监督。
对于以上存在的问题，我有一些建议：1. 加大财政投入：政府应该增加对门诊统筹的财政资金投入，以确保人们能够获得负担得起的医疗服务。
同时，需要建立合理的财政管理机制，确保资金的使用效益和公平性。
2. 加强医疗资源建设：政府应该加大对基层医疗机构的建设和支持力度，提高其服务能力和质量。
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读
居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹？普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。
二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇，参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇。
三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？（一）依托基层。
普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室（所）实施。
（二）保障基本。
医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物，保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。
（三）方便就医。
参保居民就近选择定点医疗机构，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。
（四）总额控制。
医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算，实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法，建立医疗费用控制的激励约束机制。
四、普通门诊统筹基金如何筹集？普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。
所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。
普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，按每人每年70元的标准筹集使用。
五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么？（一）起付标准：一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）不设起付标准。
（二）支付比例：与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。
（三）最高支付限额：一个年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。
六、普通门诊统筹的享受期？居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第4425号（医疗体育类605号）提案答复的函
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第4425号（医疗体育类605号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.10.09•【文号】医保函〔2020〕109号•【施行日期】2020.10.09•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第4425号（医疗体育类605号）提案答复的函王明凡等11位委员：您们提出的关于推进跨省异地就医门诊费用直接结算的提案收悉，经商国家卫生健康委员会，现答复如下：党中央、国务院高度重视跨省异地就医直接结算工作，党的十九届四中全会明确要求“加快完善异地就医结算制度”，2020年《政府工作报告》明确提出“开展门诊费用跨省直接结算试点”，为进一步推进跨省异地就医结算工作提出新的要求。
目前跨省异地就医住院费用直接结算已经在全国普遍开展，成效显着。
截至2020年8月底，国家平台备案人数694万，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为36754家，其中二级及以下定点医疗机构33790家。
自2017年1月启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算591万人次，医疗费用1426.7亿元，基金支付842.2亿元，基金支付比例59.0%。
同时，为进一步扩大跨省异地就医直接结算的保障范围，国家医保局积极推进门诊费用跨省直接结算试点工作。
目前已经启动了京津冀、长三角、西南5省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）门诊费用跨省直接结算试点工作，截至2020年8月底，累计结算177.49万人次，医疗总费用4.32亿元，医保基金支付2.51亿元，门诊费用跨省直接结算取得初步成效。
一、关于完善异地就医结算平台，建立跨地区沟通协调机制，推进异地就医结算标准化、规范化的建议医疗保障信息系统是做好医疗保障服务工作的重要基础和支撑。
国家医保局从成立之初就把医疗保障信息系统建设作为推进医疗保障工作的一项重要任务。
国务院关于开展城镇居民基本医疗保险指导意见
国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发〔2007〕20号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。
目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。
为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。
各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。
一、目标和原则（一）试点目标。
2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。
要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。
试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、参保范围和筹资水平（三）参保范围。
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（四）筹资水平。
试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见-劳社厅发[2002]8号
![劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见-劳社厅发[2002]8号](https://img.taocdn.com/s3/m/87b4fd0f5e0e7cd184254b35eefdc8d376ee14ec.png)
劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（劳社厅发[2002]8号）各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。
同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。
为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。
现就有关问题提出如下意见：一、积极探索困难企业职工医疗保障办法（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。
（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法：纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。
单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。
对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。
（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。
（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。
卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见
卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销),财政部,国家中医药管理局•【公布日期】2007.09.10•【文号】卫农卫发[2007]253号•【施行日期】2007.09.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农卫发[2007]253号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、财政厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局、财务局：新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案。
完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。
为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下指导意见：一、逐步规范统筹模式根据各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。
大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。
住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。
大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。
各省（区、市）要加强对县（市、区）制定和调整统筹模式的指导，逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。
二、合理制订补偿方案新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。
新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。
已开展合作医疗的县（市、区）要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上，充分考虑农民医疗需求等因素，合理调整和完善补偿方案。
人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知
人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2016.01.13•【文号】人社部发〔2016〕6号•【施行日期】2016.01.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知人社部发〔2016〕6号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》)精神，做好整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现就有关事项通知如下：一、充分认识推进城乡居民医保制度整合的重要意义（一）整合城乡居民基本医疗保险制度，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
各地要把思想认识统一到中央决策和《意见》精神上来，充分认识整合城乡居民医保制度的重大意义，着眼于健全全民医保体系、建立更加公平更可持续的社会保障制度和推进深化医药卫生体制改革全局，统筹谋划、精心组织、扎实推进。
（二）整合城乡居民基本医疗保险制度，有利于解决城乡医保制度分割产生的待遇不均衡、政策不协调、管理效率低、基金共济能力弱等突出问题；有利于实现协调、共享发展，增进人民福祉，使城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益；有利于增强医保对医疗卫生服务的激励和制约作用，提升基金保障效能，更好发挥医保对医改的基础性作用；有利于统筹运用和发挥社会保障制度和政策，在医保脱贫方面综合施策，为消除因病致贫、因病返贫提供制度保障。
二、明确目标任务，做好统筹规划（三）要按照建立统一的城乡基本医疗保险制度的要求，明确从政策入手，推进制度整合的任务。
医保制度整合要努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效、全民医保体系持续健康发展的目标。
居民医保门诊统筹管理制度
居民医保门诊统筹管理制度1. 绪论医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，其目的是为了保障人民群众的基本医疗需求，提高全民健康水平。
医保门诊统筹管理制度是医疗保险制度中的重要内容，是指医疗保险管理机构对医护人员、医疗机构和参保居民进行门诊统筹管理的制度。
该制度的建立和完善对于提高医疗保险的效益、提高医疗服务质量、降低医疗费用、保障参保居民的基本医疗需求具有重要意义。
本文将对居民医保门诊统筹管理制度进行深入分析，以期能为医疗保险制度的建设和完善提供一定的参考和指导。
2. 居民医保门诊统筹管理制度的意义医保门诊统筹管理制度的建立和完善对于以下几个方面有着重要的意义：提高医疗保险的效益。
通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以避免医疗资源的浪费和滥用，使医疗保险资金得到更有效的利用，提高医疗保险的效益。
提高医疗服务质量。
通过对医护人员和医疗机构进行门诊统筹管理，可以提高医疗服务的专业化水平，规范医疗行为，提高医疗服务的质量和安全水平。
降低医疗费用。
通过对医疗机构和医护人员进行门诊统筹管理，可以控制医疗费用的过度增长，降低医疗保险的负担，降低群众的医疗支出。
保障参保居民的基本医疗需求。
通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以确保医疗保险资金的合理分配，保障参保居民的基本医疗需求。
3. 居民医保门诊统筹管理制度的基本内容居民医保门诊统筹管理制度的基本内容包括以下几个方面：医疗机构的准入管理。
医保管理机构应当对医疗机构的门诊服务能力、医疗设施和医疗技术水平、医疗服务质量等进行审核和评估，合格后方可纳入医疗保险的统筹管理范围。
医疗服务的规范化管理。
医保管理机构应当建立医疗服务的质量评价标准和医疗服务的规范管理制度，对医疗服务进行全面、全程的管理。
医护人员的管理。
医保管理机构应当对医护人员的门诊服务能力、医德医风、职业规范等进行审核和评估，合格后方可从事医保门诊服务。
费用的控制管理。
医保管理机构应当建立医疗费用的控制标准和医疗费用的审查制度，严格控制医疗费用的增长。
国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第1124号建议的答复
国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第1124号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.09.07•【文号】医保函〔2021〕195号•【施行日期】2021.09.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第1124号建议的答复医保函〔2021〕195号欧阳华代表：您提出的“关于进一步完善农村大病保险的建议”收悉，经商中国银保监会，现答复如下：一、关于科学制定医保政策，完善大病保障机制国家高度重视解决包括农村居民在内的城乡居民大病医疗费用负担，持续推动健全基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，发挥梯次减负作用。
一是基本医保坚持公平普惠保障基本医疗费用负担。
职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，住院最高支付限额分别达到职工和居民年人均可支配收入的6倍左右。
在做好住院医疗费用保障的基础上，普遍开展门诊慢特病保障，把一些病期长、医疗费用高的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付。
持续抓好高血压、糖尿病门诊用药保障政策落实，截至7月底享受政策人群已超过1亿，政策范围内报销比例超过60%，患病群体减负效应明显。
二是城乡居民大病保险等补充保险进一步减轻大病患者高额医疗费用负担。
一方面，普惠性提高全民大病保险待遇水平，起付线降低到上年人均可支配收入的50%，政策范围内支付水平从50%提高到60%。
2020年，大病保险在基本医保基础上提高报销比例超过13个百分点。
另一方面，对贫困人口执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、全面取消封顶线的倾斜支付政策。
三是医疗救助夯实托底保障。
通过分类资助低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群众参加居民医疗保险，确保困难群众及时纳入基本医疗保障范围。
对经基本医保、大病保险支付后个人自负费用给予补助，并对个人负担较重的实施倾斜救助。
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3545号（社会管理类250号）提案答复的函
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3545号（社会管理类250号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.08.20•【文号】医保函〔2021〕120号•【施行日期】2021.08.20•【效力等级】行政法规•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3545号（社会管理类250号）提案答复的函医保函〔2021〕120号孙诚谊委员：您提出的《关于强化城乡医疗救助保障功能，巩固脱贫攻坚成果的提案》收悉，经商财政部、国家卫生健康委、国家乡村振兴局，现答复如下：国家高度重视困难群众基本医疗保障工作。
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求“健全统一规范的医疗救助制度”，《中共中央办公厅国务院办公厅关于改革完善社会救助制度的意见》也对完善多层次社会救助体系，夯实医疗救助托底功能作出安排部署。
国家医保局深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，会同相关部门不断完善以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，各类补充保障制度共同发展的多层次医疗保障制度体系，通过公平普惠实施基本医疗保障、完善大病保险等补充医疗保障措施、筑牢医疗救助托底保障防线，统筹发挥三重制度梯次减负作用。
一、关于加快医疗救助制度顶层设计2020年以来，国家医保局联合相关部门印发《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，部署各地完善统一的城乡医疗救助制度，巩固提高住院和门诊救助水平，立足基金支撑能力和困难群众实际需求，统筹提高年度救助限额。
2021年，国家医保局联合相关部门印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（以下简称《实施意见》），指导各地根据实际优化调整医保综合保障政策，稳妥做好三重制度外其他补充保障措施并转，逐步从集中资源支持脱贫攻坚转向三重制度常态化保障。
人力资源和社会保障部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知
人力资源和社会保障部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2010.03.09•【文号】人社厅函[2010]115号•【施行日期】2010.03.09•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源和社会保障部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知（人社厅函〔2010〕115号）各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：为深入贯彻落实《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号，以下简称《指导意见》），指导各地做好城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，经部领导同意，决定在2010年-2012年期间开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作。
经与地方协商，在部分有条件城市自愿申报的基础上，由相关省（区）批准，确定14个重点联系城市。
为做好门诊统筹重点联系工作，现就有关事项通知如下：一、主要任务开展门诊统筹重点联系工作的主要任务是，以重点联系城市为载体，搭建上下联动、相互交流的工作平台，着眼体制机制创新，共同探索适应门诊统筹的政策、管理和运行体系，帮助重点联系城市建立起保障有力、运转协调、机制健全、风险可控的门诊统筹办法，为其他统筹地区开展门诊统筹工作提供经验和参考。
二、重点联系城市主要工作一是制定和调整核心政策。
重点在于完善门诊统筹筹资、支付、基层医疗卫生服务平台利用、就医管理等关键制度。
二是创新和规范管理措施。
重点在于逐步探索解决首诊和双向转诊、门诊统筹结算方式和标准、门诊统筹医疗服务范围设定、门诊统筹协商谈判、定点协议管理和考核管理等难点问题。
三是加强运行评估分析。
重点在于逐步探索建立比较完善的门诊统筹统计指标体系、运行分析方法、门诊统筹评估体系等。
四是提升经办服务能力。
重点在于完善医保信息及网络系统建设、规范门诊就医经办服务内容及流程、提高管理服务水平等。
国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第1589号建议的答复
国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第1589号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.09.16•【文号】医保函〔2021〕194号•【施行日期】2021.09.16•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第1589号建议的答复医保函〔2021〕194号谭祖安代表：您提出的“关于完善基本医疗保险参保缴费工作机制的建议”收悉，现答复如下：一、关于“稳定居民参保缴费标准,稳步推进医保法制建设”的建议城乡居民基本医疗保险实行财政补助和个人缴费相结合的筹资机制，近年来，各级财政持续加大对城乡居民医保的投入力度。
“十三五”期间，城乡居民医保财政补助标准从2016年的每人每年420元提高到2020年的550元,个人缴费标准从每人每年150元提高到280元。
总体来看,财政补助占年度筹资的约67%,是主要筹资来源。
从个人负担情况来看,2020年城乡居民医保个人缴费标准相当于当年城乡居民可支配收入的0.9%左右，特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众参保的个人缴费，还可通过医疗救助获得参保资助。
从实践情况看，在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放的大背景下，当前的居民医保筹资机制和标准，有效支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。
您对推进医疗保障立法的建议与我们的工作考虑是一致的。
今年１月，全国人大常委会将《医疗保障法》列入2021年立法工作计划。
在全国人大常委会指导下，国家医保局与相关单位共赴部分省份进行实地调研，先后组织召开部分省市医疗保障立法座谈会，专家、行业协会及各相关主体代表立法集中研讨，广泛听取意见建议，形成《医疗保障法（征求意见稿）》，现已面向相关部门和社会公众公开征求意见。
下一步,我们将结合征求意见情况，严格按照立法程序,集全局、全系统之力,高效率高质量推动《医疗保障法》立法工作,有效回应社会各界对医疗保障法治建设的期盼。
国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第1339号建议的答复
国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第1339号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.10.14•【文号】医保函〔2020〕122号•【施行日期】2020.10.14•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第1339号建议的答复聂鹏举代表：您提出的《关于国家统一养老保险和医疗保险缴费比例的建议》收悉，现答复如下：医疗保障是增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。
国家高度重视医疗保障工作，减轻人民就医负担。
目前我国全民医保已基本实现，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别覆盖就业人群和非就业人群，截至2019年底，职工医保参保人达3.29亿人，居民医保参保人10.25亿人，参保率稳定在95%以上。
参保群众在定点医药机构发生的符合规定的医药费用，均可按规定享受相应待遇，职工医保、居民医保在政策范围内住院费用的报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展门诊慢性病和特殊疾病保障，居民医保普遍开展普通门诊统筹。
在基本医保公平普惠基础上，国家健全完善职工大额医疗补助、居民大病保险等补充保险措施，进一步减轻大病患者费用负担，这其中居民大病患者保障水平在基本医保基础上提高了约13个百分点。
符合规定的贫困人口还可享受大病保险的倾斜支付和医疗救助的托底保障。
医疗保障制度建设完善过程中，注重完善政策措施，加强管理能力，提高服务水平，促进制度可持续发展，确保参保人待遇享受。
一、关于提高基本医疗保险统筹层次的建议国家高度重视提高基本医疗保险统筹层次相关工作。
职工医保制度建立之初，国家明确原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。
新型农村合作医疗制度建立初期，也明确一般采取以县（市）为单位进行统筹。
基本医保制度健全完善过程中，国家对医保基金统筹层次相关工作提出进一步要求，2011年颁布的社会保险法明确要求，基本医保基金逐步实行省级统筹，今年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步提出要巩固提高统筹层次，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进省级统筹。
黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见-黑政发〔2016〕36号
黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见黑政发〔2016〕36号各市（地）、县（市）人民政府（行署），省政府各直属单位：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，做好我省整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现结合我省实际提出如下实施意见。
一、总体要求整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加高效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。
二、基本原则（一）统筹规划、协调发展。
要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
（二）立足基本、保障公平。
坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民平等享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
（三）上下联动、有序推进。
按照先理顺管理体制、再规范政策制度和提升管理服务的步骤，省、市、县三级同步开展工作。
注重整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响，确保医保基金安全完整和制度平稳运行。
国家医保局关于全面和推进门诊统筹政策文件的想要要求
国家医保局关于全面和推进门诊统筹政策文件的
想要要求
今年初，国家、省医疗保障局分别下文，明确要求各地2020年底取消城乡居民门诊个人账户，全面实施门诊统筹制度，增加门诊统筹保障力度。
为此，赣州市医疗保障局多次深入基层调研，反复征求意见和建议，经市政府同意12月印发了《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施办法》。
近日，与之相配套的实施细则已出台，自2020年1月1日起正式执行。
本细则重点保障参保居民负担较重的门诊多发病、慢性病，减轻城乡居民门诊医疗费用负担。
那么，相对于原城乡居民门诊统筹政策，新政主要特色体现在：保障项目更多。
除住院医疗保障以外的普通门诊、中医门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、日间手术等五项保障统一纳入门诊费用统筹保障范围。
保障待遇更高。
中医门诊的报销比例由40%提高至50%，门诊特殊慢性病报销比例由60%提高至70%，新增日间手术、门诊特殊检查享受住院报销待遇。
门诊报销更方便。
其中普通门诊报销覆盖范围扩展到所有一级及以下医疗机构,预计可覆盖我县163多家村卫生室，进一步方便群众在家门口享受门诊报销待遇。
特别提示：城乡居民基本医保个人账户的结余资金不会被清零，可继续用于支付医药费用，用完为止。
关于医疗保险门诊统筹的几点思考
关于医疗保险门诊统筹的几点思考摘要：近年来我国医疗保险制度逐渐完善，对于门诊统筹这种医疗保险的结算方式之一，需要不断进行改进优化门诊统筹流程将统筹保障出现的问题逐一进行解决。
我国关于医疗保障体系的意见中曾经指出医疗保险必须坚持，广覆盖，保基本可持续，将门诊小病也纳入医保体系中来，提高居民的医疗保障水平，加强我国住院和门诊大病保障的度认真研究一些重要的医疗保险，门诊保障问题。
然而由于我国各地在政策经济以及其他各项指标的规定上面有所不同，很多地区即使建立了门诊统筹保险制度，但是在首诊结合上也会存在一定的难题，接下来本文就阐述笔者关于医疗保险门诊统筹的几点思考，以供参考。
关键词：必要性不足原因优势及特殊性统筹与保险服务引言近年来，我国医疗保险统筹制度逐渐发生改变。
不断提升医疗保障，门诊统筹合理性，做好门诊统筹的功能定位，对门诊统筹中的不足加以改进，以期能够为居民做好医疗保障工作，但当下我国基层医疗组织在整治服务方面较为落后，这也使得门诊统筹无法进一步有效提高，同时各地门诊统筹的结算方式有所差别，导致门诊统筹也存在一定的难点，无法满足各路参保人员的正常需求。
而且在门诊统筹的定位方面也存在模糊现象，试点区域进行，优先推广政策也无法有效执行，对于以上这些门诊统筹中的问题也需要不断完善，基于此本文将展开以下论述。
1医疗门诊统筹的必要性在我国随着医疗保险主线扩大覆盖范围，我国无论是城镇还是农村居民，都能得到医疗体系的保障，门诊统筹也是医疗保险制度中的重要一环，对于医疗保险科目，项目具有重要的作用，门诊统筹的改进与完善能够不断提高参保居民的报销比例，完善医疗保险相关制度。
总的来说，实现门诊统筹具有重要意义。
首先在医疗保险中，门诊统筹能够完善医疗保险制度，门诊统筹是能够切实解决参保人员小病大病的重要诊疗制度。
可以更好的普及全员居民，各种疾病问题都能得到有效诊断，而且降低居民费用，压力提高他们的承负能力。
其次通过门诊统筹还能够扩大基本医疗保险的普惠面，门诊统筹可以让医疗保险能够共济更多居民，并且使得所有就诊人数提高，南京就诊费用可以降低，最后也就使得居民能够得到医疗保险的保障。
《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》政策解读
《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》政策解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.08.26•【分类】法规、规章解读正文《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》政策解读为深入贯彻落实党的二十大精神和2024年《政府工作报告》有关任务要求，进一步做好城乡居民基本医疗保障有关工作，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众疾病医疗后顾之忧，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（医保发〔2024〕19号），以下简称《通知》）。
现对有关内容解读如下：一、2024年居民医保筹资工作如何安排？为积极适应人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升的形势，巩固提高居民医保待遇水平，《通知》明确，2024年各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，同时居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，每人每年分别不低于670元和400元。
这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助标准。
需要说明的是，在人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升的背景下，合理提高个人缴费和财政补助标准是巩固提升待遇水平和确保制度平稳运行的客观需要。
此外，《通知》还要求同步优化大病保险筹资结构，强调各级财政补助按规定及时足额拨付到位，不得挤占、挪用。
二、2024年在居民医保待遇保障方面有哪些具体要求？为切实增强群众参保获得感，《通知》明确要求稳步提升基本医疗保障水平、增强大病保险精准保障能力、加强居民医保生育医疗费用保障。
一是继续巩固住院待遇水平，稳步提升门诊保障水平，全面推动职工医保个人账户家庭共济政策落地落实。
二是合理确定大病保险起付标准、报销比例和最高支付限额，提高大病患者高额医疗费用保障精准度。
三是将产前检查费用纳入门诊保障，合理提高住院分娩生育医疗费用保障水平。
居民基本医疗保险门诊统筹的构建
Hale Waihona Puke ［ 关键词】 门诊统筹 ； 城镇居 民基 本 医疗保 险； 区卫 生服务 社 ［ 中图分类号】 Ｒ １ ． ７１ ９ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编 号］ １０－ ６ （００ ０ — ６ 一 ３ ０４ ６３ ２１）３ １９ Ｏ ４
自 ２０ ０ ７年 国务 院发 布＜ 于开展 城 简称＜ 关 意见 ２ ） 意见 ２ 提 出要在 ３ 》 。《 》 年 本保障的迫切需要 ， 一步完善基本 医疗 进 镇居 民基本 医疗保 险试 点 工作 的指 导 意 内， 将城 镇居 民基本 医疗 保险 的参 保率提 保险的保 障范 围、 资 、 付等 政策 和就 筹 支 见》 明确提 出 “ 有条件 的地 区可以逐步 试 高到 ９ ％以上。资助城乡低保 家庭成员 、 医 、 ｏ 费用结算 、 务 经 办等管 理措 施 。 各 业 ” 行门诊医疗费用 统筹 ” 以来 ， 国各 地 纷 五保户参 加城镇 居 民医保 。２ ０ 全 ０９年全 面 地区可以结合 自身 特点和现况 ， 制定并 实 纷开始建立城 镇居 民基 本 医疗 保 险门诊 推开城镇居 民医保 制度 ， 在校大学生 全 施 门诊统筹方 案。 将 统筹 的试 点探索 。至今我 国已有北京 、 上 部纳入城镇居 民医保 范围 ；００年 ， ２１ 各级 ２ １ 保 障模 式 ． 海、 青岛 、 杭州 、 德 、 顺 中山 、 圳 、 深 无锡 、 泰 财政对城 镇居 民医保 的补 助标 准提 高 到 ＜ 于开展 城镇 居 民基本 医疗 保险 门 关 州、 秦皇岛 、 东营 、 淄博 、 泰安 、 武汉 、 江 、 每人每年 １０元 ， 镇 ２ 并适 当提高个人 缴费标 诊统筹 的指导 意见＞ 规定 “ 开展 门诊统 筹 青海等 十几 个城 市建 立 了城镇 居 民基本 准 ；０ １年 ， 镇 居 民 医 保 基 本 实 现 市 应坚持立 足基 本保 障 ， ２１ 城 从低 水平 起 步 ， 逐 医疗保 险门诊统筹 。由于各地 的政策 、 经 （ ） 地 级统筹 。此外 ， 医改 方案 还提 出 ， 步减轻群众 门诊医疗费用 负担 ； 新 实行社会 济基础不 同， 所建立 的门诊 统筹也 有很大 在 ２０ ２ １ 年 的 ３年时 间里 ， 级政 共济 ， ０ ９— ０ １ 各 通过 基金 统筹 调 剂使 用 ， 高基 金 提 的区别 。有些 地 区建立 了大额 门诊 医疗 府预 计 投入 ８０ ５ ０亿元 用 于 建 立全 民 医 保障能力 ； 要 依 托社 区卫 生 服 务 中 心 主 费用补助 的统筹 政策 ； 有些 地区实行 低补 保 、 确立基 本公 共卫 生 服务 均 等化 、 全 （ ） 健 站 等基层 医疗 卫 生机 构 ， 便群 众 就 方 助水平 的门诊报 销政策 ； 有些地 区在建 基层医疗卫 生 服务 体系 、 立 医 院改革 、 医 ， 也 公 降低 医 疗成 本 。 根 据 各地 的具 体 情 ” 立门诊统筹 与社 区首诊 相结 合 上进 行 了 确定基本药品 目录等 ５项改革 【 。 ２ 】 积极的探索 等等 。本文 在描 述城 镇 居 民 况 ， 以开展 大 额 门诊 医疗 费用 统筹 、 可 门 ２０ Ｏ ９年 ７月 ２ ４日， 力资源和社会保 诊 小额补 贴或 介 于两 者之 间 的 中等水平 人
国家医保门诊共济指导意见
国家医保门诊共济指导意见一是增强门诊共济保障功能。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，x策范围内支付比例从50%起步，可适当向退休人员倾斜。
逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
同步完善城乡居民医保门诊统筹。
支持参保人员持外配处方在定点零售药店结算和配药。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
二是改进个人账户计入办法。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高门诊待遇。
三是规范个人账户使用范围。
个人账户主要用于支付参保人员在医保x策范围内自付费用。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。
依法规范不属于医保保障范围的支出。
四是加强监督管理。
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设。
加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为。
推进门诊费用异地就医直接结算。
协同推动基层医疗服务体系建设。
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《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》的解读
现就《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》解读如下。
一、关于门诊医疗费用保障水平
（一）保障范围。
保障范围为基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗费用（含一般诊疗费），家庭医生签约服务费由门诊统筹按规定支付的，不再同时支付一般诊疗费。
“高血压糖尿病”患者门诊用药保障管理按豫医保〔2019〕9号文件执行。
（二）报销比例。
门诊统筹报销在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）可不设起付线，政策范围内报销比例不低于50%。
（三）年度累计报销额度。
门诊统筹年度累计报销额度应与“高血压糖尿病”门诊用药保障统筹考虑，总体控制在当年个人缴费标准的2倍左右。
二、关于门诊统筹支付方式与结算
门诊统筹对医疗机构实行总额预算管理下的按人头付费，门诊统筹总额预算额度可控制在当地人均缴费额的50%左右。
参保居民凭社会保障卡或有效参保凭证在门诊统筹定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的，在定点医疗机构直接结算，应由参保人员个人负担的，从个人（家庭）账户支付或个人自付。
三、关于门诊统筹定点管理与考核
城乡居民医保门诊统筹实行定点管理，原则上将基层医疗卫生机构以及高校校医院（卫生室）等纳入门诊统筹定点范围。
基层医疗卫生机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，可将县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围。
各地医保部门对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，并建立和完善总额控制下的门诊统筹考核制度，定期核查定点医疗机构门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，加强对医保基金支出情况监管。
四、关于执行时间。
自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹。
五、关于个人（家庭）账户余额
个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。
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