导读2004ACCAHA_《ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》

11214 提示: ①ST EM I 时 V T 的分类: 非持续性 V T 持续时间< 30 s, 持续性 V T > 30 s 和 ( 或) 导致早期血
流动力学改变, 需尽快治疗。 V T 分为单形和多形性。②V T 治疗策略: 持续性并有血流动力学改变的 V T 需 电转复。快速多形性 V T 应同于 V F , 即给非同步 200 J 能量的电除颤; 室率> 150 次 m in 的单形性 V T 可予 100 J 同步电除颤; < 150 次 m in 的 V T 通常无需紧急电转复, 除外发生血流动力学改变。 ③长期随机试验发 现, 胺碘酮可降低心律失常的病死率, 且总病死率也降低。 ④考虑抗心律失常药的药代动力学因素, 应根据患 者年龄、 体重及肝、 肾功能调整药物使用剂量。 ⑤ST EM I 4 d 后发生的 V T 如伴心脏射血分数降低, 是发生猝 死 的危险征兆。 ⑥心室率过快可使大脑供血不足, 而导致出现临床症状 ( 如非持续性 V T 的心室率 > 200 次 m in, 超过 10 m in ) , 推荐使用抗 V T 药物治疗。 1. 3 室性期前收缩: 提示: ①ST EM I 后> 2 d 发生的 V F 或伴血流动力学障碍的持续性 V T , 不伴再次心肌 梗死或潜在可逆性心肌缺血, 表明了心肌的电不稳定性, 提示预后将很差。 ②陈旧性心肌梗死伴左室功能不 全, 出现非持续性 V T 时, 2 年病死率约为 30% , 其中 50% 被认为初始就有心律失常。 ③非持续性 V T、 电生 理可诱导的及不可控制的 V T 患者, 植入式心脏转复 除颤器 ( ICD ) 较药物治疗 ( 包括胺碘酮) 能降低病死 率。 如 ST EM I 发生 1 个月后或冠状动脉 ( 冠脉) 成形术后 3 个月仍存在射血分数降低 ( 0130 或更低) , 则无需 行电生理检查即可植入 ICD; 如射血分数为 0131～ 0140, 应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入 ④ST EM I发生 48 h 后无自发性 V F 或持续性 V T 的患者, 以及 ST EM I 1 个月后射血分数大于 0140 的 ICD 。 患者不建议应用 ICD 。 2 室上性心律失常或心房颤动 (AF ) 211 类推荐 21111 伴有血流动力学障碍的持续性 A F 和心房扑动 ( 房扑) 应按以下一种或多种方法治疗: ①对 A F 首次 予单相波能量 200 J 的同步电转复, 房扑给能量 50 J , 可能情况下给短时的麻醉或镇静。②A F 发作对电转复 无效或短暂窦性心律后再发 A F , 建议予以减慢心室率的治疗, 可使用以下一种或多种药物, 如静脉应用胺 碘酮; 静脉注射洋地黄制剂控制心室率, 只用于严重左室功能不全和心力衰竭 ( 心衰) 患者。 21112 有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 A F 和房扑按以下一种或多种方法治疗: ①应用 Β 受体阻 卓酮或异搏定。③对 A F 首次给单相波 200 J 能量的同步电转复, 房扑 滞剂, 除外有禁忌证。②静脉应用硫氮艹 给 50 J 的能量, 可能情况下先给短时的麻醉或镇静。
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类推荐: ①持续多形性 V T 应行非同步电除颤, 首次单相波能量 200 J 除颤, 如不成功, 第 2 次予 200 ～ 300 J , 必要时行第 3 次电击, 可给 360 J。②伴心绞痛、 肺水肿或低血压〔 血压< 90 mm H g ( 1 mm H g= 01133 kPa ) 〕 的持续单一形状 V T , 应行同步电除颤, 首次单相波除颤能量 100 J。转复不成功, 可增加除颤能 量。如血流动力学情况允许, 应予短时麻醉。③不伴心绞痛、 肺水肿或低血压 ( 血压< 90 mm H g ) 的持续单一 形状 V T , 可依据以下原则处理: ○ ～ 15 m in 重 a 胺碘酮: 150 m g ( 或 5 m g kg ) 缓慢静注> 10 m in, 如需要, 10 复应用 150 m g; 静滴 360 m g > 6 h ( 1 m g m in ) , 18 h 给予 540 m g; 24 h 累积剂量< 212 g。○ b 首次同步单相 波能量 50 J 电除颤。 类推荐: ① a 类推荐: 治疗难治多形性 V T 可用以下方法: ○ a 尽量减轻心肌缺血, 减少肾上腺素 ( ) 能刺激, 使用Β受体阻滞剂、 主动脉内球囊反搏 I AB P , 可考虑行急诊 PC I 冠状动脉旁路移植术 (CAB G ) 。 + 2+ ○ b 保持血清K > 410 mm o l L , 血清 M g > 2 m g L 。 ○ c 如果患者有心动过缓, 心率< 60 次 m in, 或存在长 肺水肿或低血压 ( 血压< 90 mm H g ) 的持续单一形状 Q T c, 应暂时性加快心率。 ② b 类推荐: 不伴心绞痛、
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・标准与指南・
导读: 2004 A CC A HA —— 《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》
沈洪 王鑫鑫 ( 编译) ST 段抬高心肌梗死 ( ST EM I) 并发心律失常十分常见, 常发生在临床症状恶化的早期。室性心律失常的 发生机制包括: 跨膜电位改变, 梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返, 以及病灶区域自律性增强。 早 ( ) 期心律失常可能主要由于微折返 浦肯野纤维与心肌交界处折返 所导致, 其他重要因素包括肾上腺素能神 经活动增强、 低血钾、 低镁、 细胞内高钙、 酸中毒、 局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用。 正确处理 远期临床预后非常重要, 也对临床医生规范 ST EM I 并发心律失常对降低此类患者的病死率, 改善其近、 提高诊疗颇有益处。 ST EM I 并发心律失常的治疗、 下面所介绍的美国心脏病学会和心脏协会 (A CC A HA ) 2004 《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指 南》 是依据临床治疗循证和专家共识, 作为一个分类和等级的推荐指南。 建议方案的循证等级分类为: ① 类 推荐: 益处> > > 风险, 为应采取的治疗。 ② a 类推荐: 益处> > 风险, 为可以采取的治疗。 ③ b 类推荐: 益处≥风险, 可考虑的治疗。 ④ 类推荐: 风险≥益处, 不能采用的治疗。 1 室性心律失常 1. 1 心室纤颤 (V F ) 11111 类推荐: ①V F 或无脉性室性心动过速 (V T ) 应行非同步电除颤, 首次单相波能量 200 J 除颤, 如不 成功, 第 2 次予 200 ～ 300 J , 必要时行第 3 次电击, 可给 360 J。 ②V F 或 V T 如电除颤无效, 可应用胺碘酮 (300 m g 或 5 m g kg 快速静脉注射) , 之后再重复电除颤 1 次。③原发 V F 转复后, 应纠正水、 电解质、 酸碱平 + 2+ ( ) 衡紊乱 K > 410 mm o l L ,M g > 2 m g L , 以防再发 V F。
11112 提示: ①原发性 V F 于 ST EM I 前 4 h 发生率较高, 以后明显减少, 但对 24 h 内死亡风险意义重大。 V F 纠正后对预后无影响。②纤溶或经皮冠状动脉介入 ( PC I) 治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心
律失常, 并不预示增加 V F 的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。③相同能量的双相波除颤可 能较单相波效果好。④随机试验表明, 对除颤效果差的 V F 或 V T 患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因 可明显提高入院存活率。 1. 2 V T
21316 静脉应用洋地黄能有效减慢心室率, 但疗效至少 60 m in 才出现, 高峰效果不超过 6 h。 21317 有 A F 的 ST EM I 患者, 甚至短暂 A F 的患者都应接受抗凝治疗。 当决定使用抗凝治疗时, 可使用普 通肝素 (U FH ) 或低分子肝素 (LMW H ) , U FH 以 60 U kg 静注, 之后以 12 U ・kg - 1 ・h - 1 , 保持活化部分凝 血激酶时间 (aPT T ) 在 50 ～ 70 s ( 约控制在正常值的 115 ～ 210 倍) 。 而是否长期口服抗凝药物要根据个体栓
21113 对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性 A F 或房扑, 应控制心室率; 此外, 持续性 A F 或房扑应予
抗凝治疗。 ST EM I 前无 A F 和房扑史者应转为窦性心律。 21114 突发的折返室上性心动过速 ( SV T ) , 由于心室率快, 应按以下顺序治疗: ①按摩颈动脉窦。②静脉给 予腺苷 ( 6 m g> 1 ～ 2 s, 如无效, 1 ～ 2 m in 后静脉给 12 m g, 如需要可重复给 12 m g ) 。③静脉给予 Β受体阻滞 剂美托洛尔 ( 每 2 ～ 5 m in 给予 215 ～ 510 m g, 总量可给至 15 m g, 时间> 10 ～ 15 m in ) 或氨酰心安 ( > 2 m in 给 艹 215 ～ 510 m g, 10 ～ 15 m in 总量可达到 10 m g ) 。④ 静脉给予硫氮卓酮 ( 20 m g, 0125 m g kg ) , > 2 m in 后静脉 注射 10 m g h。 ⑤静脉给予洋地黄, 通常认为起效至少 1 h ( 8 ～ 15 Λg kg, 70 kg 患者给予 016 ～ 110 m g ) 。
倡长期应用钙离子拮抗剂来控制心率; 然而对有 Β受体阻滞剂禁忌的患者, 可以短期应用来控制心率。 21315 胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药。 胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用, 抑制房室 传导, 对 A F 可有效控制心室率; 对有快速房性心律失常而电转复无效的严重患者, 静脉应用胺碘酮有很好 的效果, 亦是控制慢性心衰或低心排患者反复发生 A F 的首选用药。 ・134・
212
类推荐: 不建议治疗房性期前收缩。 213 提 示 21311 ST EM I 患者伴 V T 较房扑或 SVwenku.baidu.comT 更频繁, 通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速。
21312 A F 发展与病情的严重程度及长期预后有关。治疗中发生的 A F 可使短期和长期病死率增加 20% 和 34% ; 院内治疗中出现 A F 相对入院时就有 A F 的患者预后更差; 心肌梗死合并 A F 患者的中风发病率更高。 21313 减慢 A F 患者心室率的最好方法是静脉应用 Β受体阻滞剂, 但治疗过程要监测心率、 血压和心电图。 已达治疗效果, 或收缩压下降至 100 mm H g 以下, 或心动过缓 ( 心率< 50 次 m in ) , 都要暂停治疗。 21314 左室功能不全患者长期应用短效异搏定会引起心肌收缩障碍, 增加 ST EM I 患者的病死率, 故不提
V T , 口服或静注普鲁卡因胺可能有效。 11213 11212
类推荐: ①对孤立性室性期前收缩、 二联律、 快速型室性心律以及非持续性 V T , 不提倡预防性应 用抗心律失常药 ( 如利多卡因) 。 ②纤溶治疗时, 不提倡预防性抗心律失常治疗。
作者单位: 100853 北京, 解放军总医院急诊科 作者简介: 沈洪 (1958 ) , 男 ( 汉族) , 上海市人, 教授, 博士研究生导师, 主任医师, 全军急救医学专业委员会主任委员。
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