医疗安全之墨菲定律和海恩法则ppt课件
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一、事故的发生是量的积累的结果；
二、再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质 和责任心。
.
28
医疗中的墨菲定律
.
29
案例1
1993年12月，某医院历史上第一例心脏外 科手术即将举行，术前准备近半年时间，从 院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人 员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地 对4岁的患儿（患先心病）的状况做了详细的 检查，为了稳定患儿的情绪，护士们多次和 他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉 方案，一切情况良好。
.
31
手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏 偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开 始了，且一错再错。
结果： 因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体
，而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸 。而且还输错了血。
.
32
这就是意外中的意外 “错换手术案”
.
33
.
34
案例2
某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动，会将 石腊油经胃管注入胃内，操作本应由有 经验的责任护士完成，然而，某天新来 的实习护士跟班学习，带教老师吩咐实 习护士，经患者注入20毫升石腊油，毫 无经验的实习护士不加思考地将20毫升 石腊油注入到患者的中心静脉内。
.
18
排队
另一排总是动的 比较快，你换到另 一排，你原来站的 那一排，就开始动 的比较快了。你站 的越久，越有可能 是站错了队。
.
19
东西
东西久久都派不上用场，把它丢掉。 东西一丢掉，往往就必须要用它。
.
20
炒股
你怕跌，它偏偏跌给你看；你盼涨， 它偏不涨；你忍不住卖了，它也开 始涨了；你看好五只股，买进其中 的一只，结果除了你手中那只外， 其它四只涨得很好。
.
42
邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月 13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在 手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。 抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。
医疗安全之墨菲定律和海恩法 则
.
1
.
2
重大安全事件回顾——动车出轨
2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。
.
3
重大安全事件回顾——客车失火
2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人 （车限载35人，超载47，仅6人生还）
.
4
重大安全事件回顾——医院失火
2011年8月24日上海宝钢医院火灾
.Fra Baidu bibliotek
21
.
22
提问
你要怕老师叫你， 老师一定会叫你；
你要是盼着老师叫 你，想显示显示自 己，老师偏不叫你。
.
23
.
24
对墨菲定律的两种态度
借口——差错难免，无能为力 （消极态度）
警钟——时刻警惕，力保安全 （积极态度）
.
25
海恩法则
帕布斯·海恩 德国人 飞机涡轮机的发明者
.
26
.
27
精髓
.
30
每一个细节都演练了许多遍，直到各个 环节烂记于心，有关人员确信手术万无 一失。为了这历史上的第一次留下纪念 ，医院还特地邀请了电视台做现场报道 。然而，手术的当天，作为手术室的副 护士长，也是本次手术的巡回护士，在 上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了 医院20分钟。因为迟到的副护士长有些 慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医 生、手术医生也居然都未认真地在把患 者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时
41
案例4：福建三明麻醉死亡案
冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑 尾炎，9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术 ，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天 无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。
章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫 肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后 在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天 无效，患者于9月26日18时32分死亡。
.
5
医疗安全
医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题，伴随 着医学的诞生一直存在，
医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理 者、患者及其亲属等关心、关注的重要话题。
.
6
医疗安全的主要因素
.
7
与医疗安全有关的重要法则
墨菲定律
只要存在发生事故 的可能性，这个事 故就会发生（换言 之：安全事故时刻 有可能发生，也一 直在发生）。
海恩法则
一切事故的发生都是量 的积累，在事故发生前 ，都有隐患、有未遂先 兆事故、有轻微事故， 最后才会出现严重的事 故。
.
8
.
9
爱德华·墨菲
美国空军上尉工程师
如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄 糟。
.
10
.
11
主要内容：
一、任何事都没有表面看起来那么简单； 二、所有的事都会比你预计的时间长； 三、会出错的事总会出错； 四、如果你担心某种情况发生，那么它就
更有可能发生。
.
12
发展而来的…
凡事只要有可能出错，那就一定会出错！
指的是任何一个事件，只要具有大于零的机 率，就不能够假设它不会发生。
成立条件：1.事件有大于零的概率；2.样本足 够大（比如时间足够长，人数足够多等）。
.
13
“墨菲定律”、“帕金 森定理”和“彼德原理” 并称为二十世纪西方文 化三大发现。
.
39
错误何其低级，灾难何其相似。这是责任 心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、 亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一 生中无限的痛苦和悔恨。
“墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故 的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能 性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最 大可能的损害。
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40
.
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14
怕什么，来什么—— 神奇的墨菲定律！！！
.
15
生活中的墨菲定律
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16
坐出租车
打的，不要时， 满街都是“空 车”，你有急事， 等半天没有空车， 好不容易来一辆， 肯定是交接班。
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17
坐公交车
公交车站如果有很多等车，那他 们与你等的是同一路车。你时间 越紧，车越不来，等到车来了， 肯定不是你要坐的。如果你等不 及了，狼心叫了辆的士，刚开走， 你要坐的公交车就来了。
.
35
石腊油误注血管案
.
36
案例3
某医院，由于治疗的需要，每天要把胆 管引流出的胆汁再从胃管注入，这些操 作当然也是由有经验的责任护士完成， 然而，某天新来的实习护士非常勤快地 替老师完成这一工作，但是50毫升胆汁 却错误地注入到患者的血管而不是胃管 。
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37
胆汁误注血管案
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38
如果有两种选 择，其中一种 将导致灾难， 则必定有人会 作出这种选择 。
二、再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质 和责任心。
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28
医疗中的墨菲定律
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29
案例1
1993年12月，某医院历史上第一例心脏外 科手术即将举行，术前准备近半年时间，从 院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人 员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地 对4岁的患儿（患先心病）的状况做了详细的 检查，为了稳定患儿的情绪，护士们多次和 他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉 方案，一切情况良好。
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手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏 偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开 始了，且一错再错。
结果： 因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体
，而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸 。而且还输错了血。
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32
这就是意外中的意外 “错换手术案”
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案例2
某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动，会将 石腊油经胃管注入胃内，操作本应由有 经验的责任护士完成，然而，某天新来 的实习护士跟班学习，带教老师吩咐实 习护士，经患者注入20毫升石腊油，毫 无经验的实习护士不加思考地将20毫升 石腊油注入到患者的中心静脉内。
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排队
另一排总是动的 比较快，你换到另 一排，你原来站的 那一排，就开始动 的比较快了。你站 的越久，越有可能 是站错了队。
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东西
东西久久都派不上用场，把它丢掉。 东西一丢掉，往往就必须要用它。
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炒股
你怕跌，它偏偏跌给你看；你盼涨， 它偏不涨；你忍不住卖了，它也开 始涨了；你看好五只股，买进其中 的一只，结果除了你手中那只外， 其它四只涨得很好。
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邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月 13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在 手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。 抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。
医疗安全之墨菲定律和海恩法 则
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重大安全事件回顾——动车出轨
2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。
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重大安全事件回顾——客车失火
2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人 （车限载35人，超载47，仅6人生还）
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重大安全事件回顾——医院失火
2011年8月24日上海宝钢医院火灾
.Fra Baidu bibliotek
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提问
你要怕老师叫你， 老师一定会叫你；
你要是盼着老师叫 你，想显示显示自 己，老师偏不叫你。
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对墨菲定律的两种态度
借口——差错难免，无能为力 （消极态度）
警钟——时刻警惕，力保安全 （积极态度）
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海恩法则
帕布斯·海恩 德国人 飞机涡轮机的发明者
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精髓
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30
每一个细节都演练了许多遍，直到各个 环节烂记于心，有关人员确信手术万无 一失。为了这历史上的第一次留下纪念 ，医院还特地邀请了电视台做现场报道 。然而，手术的当天，作为手术室的副 护士长，也是本次手术的巡回护士，在 上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了 医院20分钟。因为迟到的副护士长有些 慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医 生、手术医生也居然都未认真地在把患 者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时
41
案例4：福建三明麻醉死亡案
冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑 尾炎，9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术 ，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天 无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。
章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫 肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后 在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天 无效，患者于9月26日18时32分死亡。
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医疗安全
医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题，伴随 着医学的诞生一直存在，
医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理 者、患者及其亲属等关心、关注的重要话题。
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医疗安全的主要因素
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与医疗安全有关的重要法则
墨菲定律
只要存在发生事故 的可能性，这个事 故就会发生（换言 之：安全事故时刻 有可能发生，也一 直在发生）。
海恩法则
一切事故的发生都是量 的积累，在事故发生前 ，都有隐患、有未遂先 兆事故、有轻微事故， 最后才会出现严重的事 故。
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爱德华·墨菲
美国空军上尉工程师
如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄 糟。
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主要内容：
一、任何事都没有表面看起来那么简单； 二、所有的事都会比你预计的时间长； 三、会出错的事总会出错； 四、如果你担心某种情况发生，那么它就
更有可能发生。
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发展而来的…
凡事只要有可能出错，那就一定会出错！
指的是任何一个事件，只要具有大于零的机 率，就不能够假设它不会发生。
成立条件：1.事件有大于零的概率；2.样本足 够大（比如时间足够长，人数足够多等）。
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“墨菲定律”、“帕金 森定理”和“彼德原理” 并称为二十世纪西方文 化三大发现。
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错误何其低级，灾难何其相似。这是责任 心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、 亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一 生中无限的痛苦和悔恨。
“墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故 的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能 性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最 大可能的损害。
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怕什么，来什么—— 神奇的墨菲定律！！！
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生活中的墨菲定律
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坐出租车
打的，不要时， 满街都是“空 车”，你有急事， 等半天没有空车， 好不容易来一辆， 肯定是交接班。
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坐公交车
公交车站如果有很多等车，那他 们与你等的是同一路车。你时间 越紧，车越不来，等到车来了， 肯定不是你要坐的。如果你等不 及了，狼心叫了辆的士，刚开走， 你要坐的公交车就来了。
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石腊油误注血管案
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案例3
某医院，由于治疗的需要，每天要把胆 管引流出的胆汁再从胃管注入，这些操 作当然也是由有经验的责任护士完成， 然而，某天新来的实习护士非常勤快地 替老师完成这一工作，但是50毫升胆汁 却错误地注入到患者的血管而不是胃管 。
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胆汁误注血管案
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如果有两种选 择，其中一种 将导致灾难， 则必定有人会 作出这种选择 。