躯体形式障碍及分离转换性障碍

• 病程多为慢性波动性病程
• 躯体化(somatization)障碍 • 未分化的躯体形式障碍 • 疑病障碍 • 躯体形式的植物神经功能紊乱 • 持续的躯体形式的疼痛障碍 • 其它躯体形式障碍
躯体化障碍
躯体形式的 疼痛障碍
疑病障碍
躯体形式的植物 神经功能紊乱
未分化躯体 形式障碍
流行病学情况
• 躯体化障碍
• 诊断与鉴别诊断
躯体症 状
情绪： 烦忧疑
症状与 体症不 符，各 项检查
阴性
病程
社会功 能损害
• 诊断与鉴别诊断
– 躯体化障碍的诊断要点
• 存在各式各样，变化多端的躯体症状至少 两年，且未发现任何恰当的躯体解释
• 不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾 病解释的忠告与保证
• 症状及其所致行为造成一定程度的社会功 能损害
• 诊断与鉴别诊断
– 疑病障碍诊断要点
• 长期相信表现的症状隐含着至少一种 严重躯体疾病，尽管反复的检查不能 找到充分的躯体解释；或存在持续性 的先占观念，认为有畸形或变形
• 总是拒绝接受多位不同医生关于其症 状并不意味着躯体疾病或异常的忠告 和保证
• 诊断与鉴别诊断
– 躯体形式的植物神经功能紊乱诊断要点
– 不存在可以解释症状的躯体障碍的 证据
– 有心理致病的证据，表现在时间上 与应激性事件、问题或紊乱有明确 的联系（即使患者否认这一点）
• 鉴别诊断
– 癫痫:分离性抽搐应与癫痫发作相鉴别
• 发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光 反应消失，可发病于夜间
• 发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛 时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌， 跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆
– 发病高峰年龄为30～50岁，女性多见
– 疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题 有关
– 疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官
• 躯体形式的疼痛障碍（somatoform pain
disorder）
– 医学检查不能发现疼痛部位有相应 的器质性变化
– 并伴有焦虑、抑郁和失眠
– 病程迁延，常持续6个月以上 – 社会功能受损
多系统主诉 检查阴性
往往不佳
• 同时伴有如下心理症状表现:
过分关注 躯体症状 情绪：烦忧疑
对治疗依从性较差
诊断名称含糊、多样 常被诊断为
“植物神经功能紊乱”、 某某“综合征”等
（somatization disorder）
• 躯体化障碍
– 主要表现多种多样
– 经常变化的躯体症状，症状可涉及 身体的任何系统或器官
（dissociative motor and sensory disorders)
– 分离性运动障碍
• 肢体瘫痪、肢体震颤/抽动和肌阵挛/起立 不能、步行不能/失音症
– 分离性抽搐(dissociative convulsions) – 分离性感觉障碍 (dissociate anaesthesia
• 心理治疗
– 认知疗法、 – 支持性心理治疗 – 精神分析 – 森田疗法等
• [dissociative (conversion) disorders]
• 源于早期的歇斯底里（hysteria）— —贬义词，故在中国译为癔症
(hysteria)
• 在ICD-10中，癔症-分离（转换）性 障碍
• 共同特点是
– 社会文化环境
– “神经质”的个性
• 生物学因素
– 可有家族聚集性 – 脑干网状结构滤过功能失调
• 躯体形式障碍的临床特点
– 症状复杂、多样、未能找到明确的 器质性依据
– 反复检查和治疗、疗效不好、影响 医患关系
– 诊断名称含糊、多样
• 躯体形式障碍的特征
反复多次 就诊
全身不适, 症状体症不符 常规治疗效果
• 持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出 汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼
• 涉及特定器官或系统的主观主诉 • 存在上述器官可能患严重（但常为非特异
的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦， 医生的反复保证和解释无济于事
• 所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证 据
• 诊断与鉴别诊断
– 躯体形式的疼痛障碍诊断要点
• 躯体疾病
– 躯体疾病病史、阳性体征、实验室 检查的阳性发现可进行鉴别
• 精神分裂症
– 分离（转换）性障碍患者出现的情 感爆发、幼稚行为、附体妄想、木 僵等易与精神分裂症所出现的症状 相混淆
• 治疗原则
– 不直接针对症状 – 不鼓励症状的残留 – 掌握适当的环境 – 采取综合治疗方法
• 心理治疗
– 常常主诉为部位不定的疼痛、烧灼 感、沉重感、紧束感、肿胀感
• 躯体形式的植物神经功能紊乱
（somatoform autonomic dysfunction）
– 坚持这些症状归咎于某一特定的器 官或系统患了严重的疾病，并由此 而感到痛苦
– 但这些器官的结构和功能并无明显 紊乱的证据，医生的反复保证和解 释无济于事
– 可采用暗示性技术、催眠疗法、支 持性心理疗法、行为治疗、家庭治 疗、电刺激等
– 在治疗过程中注意避免医源性暗示
• 药物治疗
– 消除焦虑、抑郁、失眠等症状
– 常用以下药物：抗焦虑药物、抗抑 郁药物、小剂量抗精神病药物
Thanks!
• 突出的特点是患者有持续、严重、令 人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯 体障碍完全加以解释
• 情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发 生有关
• 案例
– 某男，26岁，突发左侧头颈痛、左半身 不适、伴心慌、失眠、烦躁7个月来就 诊
– 患者因工作问题，感到精神压力大，一 日晚，突然感到一股气从胸部往上冲， 直达左侧头顶部，当时头疼，左颈活动 受限，左手足发麻，认为是脑充血或心 脏病，后去医院就诊，未见异常，回家 后不放心，查阅医书，一无所获；
• 案例（续）
– 后来自感头颈痛和胸痛加重，多次 反复去各家医院就诊，做了透视、 脑电图、心电图、超声波、纤维胃 镜等十几种检查，均未发现异常
– 患者性格内向，敏感、多疑、易幻 想，检查中患者表示不相信之前的 报告结果，希望医生不要隐瞒病情 ，因病得不到确诊而忧心忡忡，求 治心切
• 鉴别诊断
躯体形式障碍 焦虑障碍
躯体 疾病
抑郁症 精神分裂症
分离性运动 和感觉障碍
• 治疗
– 躯体形式障碍病人的治疗比较困难 ，应采取综合性治疗
– 治疗时应注意的问题
重视医患关系 重视连续的医学评估 重视心理和社会因素评估 适当控制患者的要求和处理措施
• 药物治疗
– 病人对健康要求高，对躯体反应敏 感，宜选用不良反应小的药物，且 以小剂量治疗为宜
• 在适当的环境下，或在催眠或精神分析 治疗中，精神世界分离或“丢失”的部 分可以恢复；有时可很快完全恢复
• 患病率：
– 国外报告终身患病率：女性3‰-6‰
– 国内12个地区总3.55‰；农村 5.0‰ 城市2.09‰
– 女性明显高于男性
– 大多数患者在35岁
城市
以前发病
农村
3.55‰
• 病因与发病机制
– 以担心或相信患严重躯体疾病的持 久性优势观念为主（疑病观念）
– 病人因此反复就医，各种医学检查 阴性和医生的解释均不能打消其疑 虑
• 躯体形式的植物神经功能紊乱
（somatoform autonomic dysfunction）
– 有明确的自主神经兴奋的症状，如 心悸、出汗、颤抖、脸红等，这些 症状令人烦恼；
心理
社会 文化
生物
• 临床表现
–分离性遗忘(dissociative amnesia) –分离性漫游(dissociative fugue) –分离性木僵(dissociative stupor) –出神与附体(trance and possession
disorders)
– 分离性运动和感觉障碍
（疲劳） 眼 喉
（异物感、干咳、
心血管系统 阻塞感）
（心悸、胸闷、头晕、 发冷、体位性低血压）
消化系统
（恶心、腹胀、腹泻、胃部 不适等）
皮肤
多汗、无汗、冷 汗、瘙痒等
泌尿系统
尿频、尿急
足
（麻木、发冷、 发热、疼痛等）
头（头痛、头重等） 耳（耳鸣等）
口 （口渴、味觉
异常等）
呼吸系统 （气喘、憋闷、气
– 焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗 焦虑药物或抗抑郁药
– 对有偏执倾向者可使用小剂量非经 典抗精神病药治疗
• 心理治疗
– 目的在于让患者逐渐了解所患疾病 之性质，改变其错误的观念，解除 或减轻精神因素的影响
– 使患者对自己的身体情况与健康状 态有一个相对正确的评估，逐渐建 立对躯体不适的合理性解释
Pyschiatry
精神病学
云南省第一人民医院 陈壮飞
• 一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优 势观念为特征的精神障碍
• 病人因这些症状反复就医，各种医学检查未 发现异常，医生的反复解释仍不能打消其疑 虑
• 即使有躯体疾病，也不能解释所诉症状的性 质、程度，或其痛苦与优势观念
• 经常伴有焦虑或抑郁情绪，病人常否认心理 因素的存在
– 部分或全部丧失了对过去的记忆或 身份，或出现具有发泄特点的情感 暴发
– 患者可以有遗忘、漫游、人格改变 等表现，症状可具有发作性
– 起病前心理因素常很明显
• 疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发 泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情 、或得到支持和补偿，但患者本人可能 否认
• 反复发作者，往往通过回忆和联想与既 往创伤经历有关的事件或情境即可发病
短等）
肌肉。关节
肩酸、疼痛等
手、腕 （麻木、疼、冷、热等）
生殖系统（男性）阳痿
全身症状
（女性）月经不调、外阴瘙痒等
乏力、倦怠感、 头晕、僵硬、食 欲下降、失眠 （易惊醒、起不 了床）等
• 躯体形式的疼痛障碍（somatoform pain
disorder）
– 不能用生理过程或躯体障碍予以合理解 释的持续、严重的疼痛
– 最重要的特点是应激引起的不快心 情，以转化成躯体症状的方式出现
• 躯体化障碍：临床表现最常见的是
– 胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕 吐、恶心等）
– 异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺 痛、麻木感、酸痛等）
– 泌尿生殖症状 – 呼吸循环系症状 – 常存在明显的抑郁和焦虑
躯体+情绪
• 躯体化障碍：临床特点
• 脑电图检查有特征变化
• 鉴别诊断
– 急性应激反应
• 发生、发展与精神刺激因素的关系密 切，患者在强烈的应激性事件后立即 发病，病程短暂，无反复发作史
• 鉴别诊断
– 诈病
• 多发生在监狱、法庭、工伤及交通事 故中
• 有明确的目的 • 症状受意志控制、因人、因时、因地
而异 • 无一定的疾病过程其规律
– 社区调查发现患病率少于1% – 初级保健机构一般为1～2% – 女性的患病率为男性的2倍 – 患病率为0.1%～0.4%, – 在住院病人中，发病率高达5%
• 疑病障碍：占内科患者的3%～13%
• 病因与发病机制
– 心理社会因素:幼时父母过度照顾， 儿童期患病经历、创伤、长期与慢 性疾病患者共同生活、生活中存在 的现实冲突等因素，继发性获益可 能是另一个重要因素
– 未发现恰当的躯体疾病来解释上述症状 – 慢性波动性病程，并伴有社会、人际及
家庭行为方面长期存在的严重障碍，很 少能够完全缓解
– 女性远多于男性，多在成年早期发病 – 病程≥2年
Clinical F百度文库atures
消化道症状
恶心 腹胀 腹泻
呼吸循环症状
胸闷 呼吸困难 胸痛 心慌
泌尿生殖系统症状
尿频 月经紊乱 性功能障碍
异常的皮肤感觉
痒、烧灼感 刺痛 酸痛 麻木感
• 未分化躯体形式障碍（undifferentiated
somatoform disorder）
– 病程在半年以上，但不足2年
– 临床表现符合躯体化障碍或者不典 型，均应诊断本型
• 疑病障碍（hypochondriasis）
and sensory loss)
• 感觉缺失/感觉过敏/感觉异常/视觉障碍/ 听觉障碍
• 其他形式
– 多重人格障碍 – Ganser氏综合征：心因性假性痴呆 – 情感暴发 – 另外，分离（转换）性障碍也可在
一些人群中集体发病
• 案例：
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• 诊断要点
– 具有分离（转换）性障碍中各种障 碍的临床特点