妇产科护理学教案3

二、第一产程妇女的护理
（一）临床表现
1.规律宫缩 临床记录以分子式表示。
持续时间（短→长）/间歇时间（长→短）
2. 宫口扩张 宫口开全（10cm）。
3.胎先露的下降：
以坐骨棘为指示点，平坐骨棘水平为“0” ， 棘上为“－”，棘下为“＋”
4.胎膜破裂：破膜多发生在宫口近开全时。
（二）护理评估
1. 健康史
可用胎心听诊器听诊,潜伏期于宫缩间歇时每隔l～2小时听胎心一次，活跃期后每15～30分钟听一次，每次听诊1分钟并做好记录。
也可以用胎儿监护仪动态观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，有助于了解胎儿宫内情况。
（3）子宫收缩
通过触诊法或胎儿监护仪进行监测。
（4）宫口扩张及胎先露的下降
宫口扩张及胎头下降是判断产程进展的重要标志，可通过阴道检查的方法了解宫口扩张及胎头下降情况。
（三）产程分期
分娩过程是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出，临床又称总产程。分为3个产程。
（1）第一产程：又称宫颈扩张期。从子宫肌层出现规律的具有足够频率(5～6分钟一次)、强度和持续时间的收缩，导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，需11～12小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需6～8小时。
2．下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。促使胎头下降的因素有：①宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；②宫缩时宫底直接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上注意观察胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志。
a前后径 自耻骨联合下缘至骰尾关节间的距离，平均值为11.5cm
b横径 也称坐骨结节间径或出口横径，两坐骨结节间的距离，平均值约为9cm，是极口的重要径线。
c前矢状 经耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6Cm。
d．后矢状径 骶尾尖端至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径值相加大于15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
（1）节律性。
（2）对称性
（3）极性。
（4）缩复作用。
2．腹肌及膈肌收缩力，参与第二、三产程。
3．肛提肌收缩力，参与第二、三产程。
（二）产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1．骨产道
是产道的重要部分，骨产道的大小形状与分娩关系密切。
（1）骨盆平面和径线
（A）入口平面
即真假骨盆的交界面，呈横椭圆形。其前为耻骨联合上缘中点，两侧以骼耻缘、后方以骶岬前缘为界。有四条径线：
（五）护理措施
1．入院护理 护士协助办理住院手续，介绍待产室及产房的环境。产房保持清洁，安静无噪声。
2．观察生命体征 每天2次测体温、脉搏、呼吸，每4~6小时测量血压一次。
第一节 影响分娩的因素
决定分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素，四大因素均正常且能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，称正常分娩。
（一）产力
是将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌、膈肌及肛提肌收缩力。
1．子宫收缩力（主力）贯穿于分娩全过程，临产后子宫收缩力具有以下特点：
（三）胎儿
胎儿大小、胎位、胎儿发育直接影响分娩。
1、胎儿大小 胎儿过大致胎头径线大，而胎头是脂体的最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分，即使骨盆大小正常；也可导致相对性头盆不称。
足月胎头
胎头是胎儿身体最大的部分。足月胎头颜面部小，颅顶部大，颅顶部是由七块扁骨共同组成。
颅缝：矢状缝、额缝、冠状缝、人字缝。
囟门：大囟门由矢状缝、额缝、冠状缝会合而成呈菱形。小囟门是由矢状缝、人字缝会合而成呈三角形。
径线：①枕下前囟经：平均9.5cm；②枕额经：平均11.3cm；③枕颏经：平均13.3cm；④双顶间经：平均9.3cm。
2、胎位 臀位时，胎臀先拽出，因比胎头周径小，阴道不能充分扩张，后出胎头娩出时又无变形机会而致娩出困难。横位时，服你纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。
a前后径 即真结合径，自耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中之间的距离，平均值为11cm。是胎儿能否衔接通过的关键径线。
b横径 为两侧骼耻缘之间最大距离，平均值为13cm。
c斜径 左右各一，自左或右侧的骶骼关节到对侧右或左髂耻隆突间的距离，分别称左斜径或右斜径，平均值为12cm。若左右不对称，则为畸形骨盆。
3、胎儿畸形 胎儿发育异常；如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。
（四）精神心理因素
在分娩过程中，产妇的心理状态对分娩影响很大，有信心的产妇分娩顺利。
第二节 枕先露分娩机制
是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95．55％～97．55％，以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例说明。
骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线。直立时，其上段向下稍向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此曲线娩出，故又称产轴。
骨盆倾斜度 妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。
若倾斜度过大会影响胎头衔接。
2．软产道
是套在骨盆内腔的软组织，包括：子宫下段、子宫颈、阴道及盆底组织。
教学方法
讲授式、多媒体课件
讲授内容
时间分配
一、组织教学
检查学生到课情况和课前准备情况，组织课堂秩序。
二、引入新课：
第六章正常分娩期妇女的护理
妊娠满28周(196日)及以后的胎儿及其附属物，从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满28周至不满37足周(196～258日)期间分娩称为早产；妊娠满37周至不满42足周(259～293日)期间分娩称为足月产；妊娠满42周及其后(294日及294日以上)期间分娩称为过期产。
（5）破膜
胎膜多在宫口近开全时破裂，前羊水流出。胎膜破裂，应取臀高位卧床，立即听胎心，观察羊水性状、颜色及流出量，记录破膜时间。
3.心理社会评估
产妇因害怕疼痛、出血、胎儿畸形、难产等，担心母婴安危，产生恐惧和担忧的心理，则容易造成害怕-紧张-疼痛综合征。分娩环境、氛围、工作人员的态度、其他产妇的表现、家人的关怀态度等，产妇感觉倍受关爱或孤独，就会减轻或增加痛感。
3．见红：在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液栓相混排出，称为见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。若阴道流血量较多，超过平时月经量，不应认为是先兆临产，应想到妊娠晚期出血如前置胎盘等。
（二）临产诊断
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用镇静药物不能抑下先娩出，随即后(左)肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。
必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，但却是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。
第三节 分娩期妇女的护理
一、先兆临产及产程分期
6．复位及外旋转胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆人口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
1．衔接胎头双顶径进入骨盆人口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以半俯屈状态以枕额径进入骨盆人口，由于枕额径大于骨盆人口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆人口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。
（三）护理问题
1．疼痛 与逐渐增强的子宫收缩有关。
2．焦虑 与担心分娩能否顺利和母婴是否安危有关。
3．舒适改变 与子宫收缩、环境改变有关。
4．潜在并发症 胎儿宫内窘迫。
（四）护理目标
1．产妇能描述正常分娩过程，主动参与分娩配合。
2．能说出焦虑的感受，保持稳定的情绪。
3．产妇表示不适程度减轻。
4．胎儿宫内情况正常。
职业学院
妇产科护理学教案
系教师：
2021年3月
教案内页（课堂讲授）
章节名称
第六章正常分娩期妇女的护理
第七章正常产褥期母婴的护理
教学目的和要求
素质目标：1.尊重生命，具有良好沟通技巧，能关心、爱护产妇。
2.对产妇具有关爱、体贴之情，并能体现良好的护理职业素质。
知识目标：1.掌握正常分娩各个时期的护理评估、护理问题、护理措施。掌握产褥期、子宫复旧、恶露的定义。掌握母乳喂养方法及技巧。2.熟悉影响分娩的因素，临产的标志与产程的分期；分娩镇痛的护理评估要点及护理措施。熟悉产褥期妇女的生理变化和临床表现。熟悉母乳喂养的优点3.了解枕前位的分娩机制。了解产褥期妇女的心理调适。了解正常新生儿生理特点。
（B）中骨盆平面又称骨盆最小平面
呈纵椭圆形，前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为第4－5骶椎。是盆腔最窄平面。
a前后径 自处骨联合下线中点至第4．5骶椎中点间距离，平均值为11.5cm。
b横径 也称坐骨棘间径；两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是重要的径线，胎先露下降的标志。
（C）出口平面 由两个不在同一平面的三角形所组成。有4条径线：
能力目标：能对各产程产妇、胎儿和新生儿实施整体护理。学会对产褥期妇女进行乳房护理、会阴护理，并对其进行健康指导。能对正常新生儿做好护理指导。