药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
药品零售企业许可办事
药品零售企业许可办事指南一、事项名称：药品零售企业许可二、政策依据一、《中华人民共和国药品管理法》第十四条开办药品批发企业，须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》；开办药品零售企业，须经企业所在地县级以上地方药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》。
无《药品经营许可证》的，不得经营药品。
《药品经营许可证》应当标明有效期和经营范围，到期从头审查发证。
药品监督管理部门批准开办药品经营企业，除依据本法第十五条规定的条件外，还应当遵循合理布局和方便群众购药的原则。
二、《药品经营许可证管理办法》第五条开办药品零售企业，应符合本地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要的要求，符合方便群众购药的原则，并符合以下设置规定：（一）具有保证所经营药品质量的规章制度；（二）具有依法通过资格认定的药学技术人员；经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业，必需配有执业药师或其他依法通过资格认定的药学技术人员。
质量负责人应有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验。
经营乙类非处方药的药品零售企业，和农村乡镇以下地域设立药品零售企业的，应当依照《药品管理法实施条例》第15条的规定配备业务人员，有条件的应当配备执业药师。
企业营业时间，以上人员应当在岗。
（三）企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的；（四）具有与所经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施和卫生环境。
在超市等其他商业企业内设立零售药店的，必需具有独立的区域；（五）具有能够配备知足本地消费者所需药品的能力，并能保证24小时供给。
药品零售企业应备有的国家大体药物品种数量由各省、自治区、直辖市（食物）药品监督管理部门结合本地具体情况肯定。
国家对经营麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、预防性生物制品还有规定的，从其规定。
三、受理条件1．本行政许可适用于昆明市四个主城区（五华区、盘龙区、官渡区、西山区）三个国家级（高新、经开、度假）开发区内的6家药品零售连锁企业（含零售连锁门店）的《药品经营许可证》新办、换证、变更等许可申请。
《药品经营许可证》(零售)缴销申请表【模板】
《药品经营许可证》（零售）缴销申请表
企业名称
××××药店
经营地址
XX市×××路××号商铺
仓库地址
无
法定代表人
****
联系电话
根据核发的《药品经营许可证》内容进行填写
210000
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经营方式
零售ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《药品经营许可证》编号
粤DB030××××
经营范围
处方药；非处方药
中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、中成药
申请缴销原因
根据实际情况填写申请缴销的理由。
“因经营不善”等原因申请缴销。
企业负责人亲笔签名
法定代表人（企业负责人）签章：张三
×年×月×日
变更《药品经营许可证》（零售）仓库（核减）
变更《药品经营许可证》（零售）仓库（核销）办事指南一、法定依据（一）《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十六条（二）《药品经营许可证管理办法》第十三条、第十四条、第十六条二、申请条件（一）自贡市行政区域内需核销仓库的药品零售企业。
（二）企业因违法经营已被（食品）药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的，发证机关暂停受理其《药品经营许可证》的变更申请。
三、申报材料（一）核销《药品经营许可证》仓库的申请书。
申请书内容应包括申请单位基本情况、变更项目和理由，加盖企业印章（签名）（企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书）。
注明日期（以收取全部材料之日为准）；（二）《药品经营许可证》项目变更申请表（在/下载）；（三）《药品经营许可证》副本原件及正本、副本复印件；（四）《营业执照》复印件；（五）申请材料真实性的自我保证声明及对提供虚假材料承担法律责任的承诺。
注：申报材料一式二份（提供相关证明材料为复印件的，须注明“此件与原件相符”）；材料应完整、清晰，按规定的申报表和正式公文格式，使用A4纸打印，并按申请材料顺序编号并制作目录；每页材料法定代表人（企业及分支机构）或企业负责人（个体经营者）签名或企业盖章。
申报材料时应由法定代表人或企业负责人亲自递交自贡市人民政府政务服务中心药监窗口，并出示身份证原件，提交身份证复印件；法定代表人或企业负责人本人不能亲自递交的，应签署《授权委托书》，同时交验双方身份证原件，提交身份证复印件。
四、办理程序（一）申请人向自贡市人民政府政务中心药监窗口提交上述申请材料→窗口人员审查，材料不齐全或者不符合法定形式的，一次性告知应补正的全部内容；（二）申请材料齐全、符合法定形式或者补正材料的，经审查不符合法定要求→依法不予受理，当场或者当日内，出具《不予受理通知书》，并送达申请人；（三）申请材料齐全、符合法定形式或者补正材料的，经审查符合法定要求→依法受理，当场或者当日内，出具《受理通知书》→对符合(不符合)规定的，当场作出准予（不予）核销仓库的书面决定（准予核销仓库的同时制证），并将办理结果送达申请人。
零售药店申请表和材料目录
《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。
山西省《药品经营许可证》(批发)注销申请表
山西省药品监督管理局制
药品批发企业《药品经营许可证》注销基本情况
企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业责人 质量管理负责人
经营范围
社会信用代码
经营许可证证号
GSP 证证号
发证日期
有效期
申报单位保证书 本次申报涉及人员无《药品管理法》第 118 条、第 123 条规定的情形；企业 无因违法经营被药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的或已经作出行 政处罚决定，尚未履行处罚的情形；提供材料真实、合法。如有不实之处，我单 位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 如被委托人来办理此变更事项需提供委托书；如法人亲自办理无需提供。
法定代表人签字： 被委托人签字：
年月日
《药品经营许可证》（批发）注销申请表
企业名称（盖章）
申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、
《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。 5、申请人应当使用黑色签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可直接到山西政务服务网站下载（网址：）。
杭州市单体药店(门店)《药品经营许可证》申领、变更、注销程序
附件三杭州市单体药店（门店）《药品经营许可证》申领、变更、注销程序办事依据（一）《中华人民共和国药品管理法》（二）《中华人民共和国药品管理法实施条例》（三）《药品经营质量管理规范》及实施细则（四）《药品经营许可证管理办法》（五）《浙江省食品药品监督管理局关于印发〈浙江省药品零售企业验收实施标准〉、〈浙江省药品零售连锁企业验收实施标准〉的通知》（六）《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市药品零售企业管理规定的通知》一、申领程序（一）申办条件1、法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、单体药店的负责人应具有药学中专以上（含，下同）学历或药学专业技术职称或执业药师资格；连锁门店的负责人应具有药学中专以上学历或通过职业技能鉴定的职业资格证书。
3、单体药店和连锁门店应配备专职质量管理人员，具体负责企业药品质量管理工作。
设立在市区及县城的单体药店，其质量管理人员应具有药师（中药师）以上药学专业技术职称或执业药师资格；连锁门店、设立在乡镇及以下地区的单体药店，其质量管理人员应具有药士（中药士）以上药学专业技术职称。
单体药店和连锁门店的质量管理人员应具有1年以上药品经营质量管理工作经验，且应在职在岗，不得在其他企业或单位兼职。
4、单体药店和连锁门店应配备驻店药师，负责用药咨询和指导、处方审核等工作。
设立在市区及县城的单体药店，须配备2名注册执业药师（执业中药师）或从业药师（从业中药师）作为驻店药师；经营范围中有中药饮片配方的，须配备注册执业中药师或从业中药师。
连锁门店、设立在乡镇及以下地区的单体药店，须配备2名药师（中药师）以上药学专业技术职称的人员作为驻店药师；经营范围中有中药饮片配方的，须配备中药师以上专业技术职称的药学专业技术人员。
设立在偏远山区双无村（无医疗机构、无药店，下同）的药店，应配备1名药师（中药师）以上药学专业技术职称的人员作为驻店药师。
5、设立在市区及县城的单体药店，其营业场所建筑面积应不少于80平方米；设立在市区及县城的连锁门店、乡镇及以下地区的单体药店，其营业场所建筑面积应不少于60平方米；设立在乡镇及以下地区的连锁门店和偏远山区双无村的药店，其营业场所建筑面积应不少于40平方米。
药品经营许可证换发申请表(零售企业)
药品经营许可证换发申请表
(零售企业)
企业名称（盖章）：
隶属部门（盖章）：
申请人（盖章或签名）：
办公及手提电话: 传真电话：
邮政编码：
电子邮箱：
填表日期：年月日
填报说明
1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。
2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。
3、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。
4、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。
表一
企业基本情况
表二
审批意见。
药品经营许可证(零售)换证申请表一
合格□不合格□
28
企业应具有满足当地消费者所需药品的能力。
合格□不合格□
29
零售企业应制定与其经营相适应的质量管理制度和工作程序，内容包括：
〔1〕有关业务和管理岗位的质量责任；
电脑管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过电脑网络实现接受当地药品监管部门监管的条件 是 □ 否 □
设备设施：
备注：
审查
审核
审批
意见
审查
意见
签名：年 月 日
审核
意见
签名：年 月 日
审批
意见
签名：年 月 日〔公章〕
许 可 登 记 事 项 内 容
企业名称
长沙市岳麓区佳宏药房
注册地址
长沙市岳麓区石佳冲6号
4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
5.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6.内容填写应准确、完整，不得涂改。
7.有选项的，请在□打“√”。
受理单位：长沙市食品药品监督管理局
《药品经营许可证》〔零售〕换证申请表二
企业名称
注册地址
许可证编号
仓库地址
GSP证书编号
〔1〕药品购进验收记录；
〔2〕药品质量养护、检查记录；
〔3〕处方留存或处方药销售记录；
〔4〕药品拆零记录及装斗复核记录；
〔5〕药品质量查询、投诉、处理情况记录；
〔6〕不合格药品报废销毁记录；
〔7〕库房温湿度记录；
〔8〕计量器具检定记录；
〔9〕质量事故报告记录；
换发《药品经营许可证》申请表
企业名称
注册地址
仓库地址
无
经营方式
统一社会信用代码
经营范围
填写提示：按照《药品经营许可证》核准的经营范围如实填写
许可证编号
有效期至
年 月 日
联系人
联系电话
法人代表
学历
技术职称
专业
执业资格
企业负责人
学历
技术职称
专业
执业资格
质量负责人
学历
技术职称
专业
5
企业药品经营质量管理体系文件目录
6
经营场所、药品仓库的地理位置方位图和平面布局图营业场所地段图及营业场所平面图及房屋产权证明文件或租赁
7
法人授权委托书原件及代理人身份证复印件
《药品经营许可证》换发材料目录
(零售连锁门店、单体药店)
企业名称：
序号
材料名称
页数
页码
1
换发《药品经营许可证》申请表
2
《药品经营许可证》正副本原件
3
《企业从业人员情况表》，并附有资质要求人员不间断的《企业从业人员简历表》、身份证复印件、学历证明复印件、技术职称证明复印件、执业药师资格证复印件
4
《企业经营设施、设备情况表》
执业资格质管员学历源自技术职称专业执业资格
审方药师
学历
技术职称
专业
执业资格
中药调剂员
学历
技术职称
专业
执业资格
验收员
学历
技术职称
专业
执业资格
养护员
学历
技术职称
专业
执业资格
营业员
学历
技术职称
药品经营许可证申请表
阴凉库
冷库
所属经营单位情况
名 称
地 址
经营方式
经营范围
销售额
附：
（一）.药品经营企业许可证是国家卫生主管部门对药品经营企业进行行政管理的措施。药品经营企业要取得许可证，首先应当提出申请表。
（1）人员与质量检验机构
批发企业的要求：一是药品经营企业的负责人，必须具有药学专业知识和相应的药学专业技术职称，具有现代科学管理知识及实践经验，能独立解决在经营药品过程中出现的质量问题；二是省级药品经营企业（包括一级医药站）的负责人中至少应有一名副主任药师以上（含副主任中药师）技术职称的人员；三是地（市）级药品经营企业（包括二级医药、药材站、公司）的负责人中应有1名主管药师以上（含主管中药师）技术职称的人员；四是县（区）级药品经营企业的负责人中应有1名药师以上（含中药师）技术职称的人员；五是乡（镇）级药品经营企业或药品代批发点，负责业务技术和质量管理人员要配备药士（含中药士）或经县以上卫生行政部门考核登记相当药士的药工人员。
_______省药品监督管理局制
填报说明
1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。
2．隶属部门指企业直接隶属的部门或单位。
3．非企业法人单位填写企业负责人。
4．所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。
5．申请核发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料：
县（区）及县级以下药品经营企业有地产品（专指中药材）收购任务的，必须设立相应的质量检验机构，其负责人中应至少有1名药师或中药师以上技术职称的人员及一定数量有实际工作经验的专职质量检验人员。
经营药品品种在1000种以上的药品零售企业，应配备专职或兼职药师以上（含中药师）技术职称的质量检查人员；经营药品品种在1000种以下的药品零售企业，应配备专职或兼职药士以上（含中药士）技术职称的质量检查人员。
注销《药品经营许可证(零售)》申请书
（企业公章）
年 月 日
行政审批部门审核意见
初审意见：
经办人：年月日
审核意见：
经办人：年月日
审批意见：
负责人签字：年月日
经营范围
许可证号
许可证有效期
驻店药师
驻店西药师
驻店中药师
自我保证声明
我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担业名称（公章）：
隶属单位（公章）：
填报日期：年月日
注销承诺书
（行政审批部门单位名称）：
我（公司）无违法违规遗留案件，因（注销原因），现注销《药品经营许可证（零售）》。
（公章）
年 月 日
《药品经营许可证》内容
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
《药品经营许可证变更申请表》-空白模板
申请单位：
申请时间：
联系人：
联系电话：
河南省药品监督管理局制
填表说明
一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，需加盖其上级法人企业印章。
二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。
三、仓库情况项填写增减仓库后的有关情况。
企业法定代表人
现法定代表人姓名
拟变更法定代表人姓名
拟变更法定代表人技术职称或学历
从事药品经营工作年限
企业负责人
现企业负责人姓名
拟变更企业负责人姓名
拟变更企业负责人技术职称及学历
从事药品经营工作年限
企业质量负责人
现企业质量负责人姓名
拟变更企业质量负责人姓名
拟变更质量负责人技术职称及执业资格
从事药品经营工作年限
联系人
联系人电话
变更原因
详细写明具体变更原因
变更事项
仓库情况
现总使用面积
拟变更总使用面积
现常温库面积
拟变更常温库面积
现阴凉库面积
拟变更阴凉库面积
现冷库面积
拟变更冷库面积
仓库设施
按照仓库设施实际情况填写
四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。
药品Байду номын сангаас营许可证变更申请表
药品经营许可证编号
申请单位
社会信用代码/营业执照号
企业名称
现名称
拟变更名称
注册地址
现地址
拟变更地址
邮编
经营范围
现经营范围
拟经营范围
拟增加经营范围
拟减少经营范围
仓库地址
《药品经营许可证》(零售)变更申请表
申请企业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ盖章）：
许可证编号：联系人：联系电话：
申请日期：年月日受理日期：年月日
项目
原核准内容
拟申请变更内容
企业名称
经营地址
面积
仓库地址
面积
法定代表人
企业负责人
质量负责人
企业类型
经营类别
□处方药
□非处方药（□甲类 、□乙类）
□处方药
□非处方药（□甲类 、□乙类）
经营范围
变更原因
及自查结果
发证机
关意见
年 月 日
填表说明：1、申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可；
2、变更事项涉及企业名称、注册地址、经营范围的，需同时提交《药品经营质量管理规范认证证书》的变更申请。
《药品经营许可证》、药品经营质量管理规范(GSP)认证筹
《药品经营许可证》、药品经营质量管理规范（GSP）认证筹建办事指南一、基本信息事项类型行政许可实施机构( )食品药品监督管理局行使层级县级基本编码（后续由系统统一生成）实施编码（后续由系统统一生成）许可事项编码（后续由系统统一生成）通用事项名称《药品经营许可证》、药品经营质量管理规范（GSP）认证筹建法定办结时限30个工作日承诺办结时限20个工作日通办范围服务对象本行政许可适用于申请《药品经营许可证》、药品经营质量管理规范（GSP）认证筹建的单位或个人实施主体性质法定机关联办机构无运行系统办理类型承诺件办理类型支持网上办理结果名称同意筹建药品零售通知书结果样本同意筹建药品零售通知书行使内容受理申请人的办事材料，对不符合申请的退回申请人限期补正，如符合受理标准，按照许可条件进行审核，并在办理时限里审批。
预约办理物流快递咨询电话监督电话窗口办理信息1、申请申请人必须在广东政务服务网申请。
2、受理（1）受理审核。
受理人员在5个工作日内，对申请人所提交的申请材料的准确性和完整性进行审查，不符合受理条件的出具电子版《申请材料补正通知书》一次性告知需补正的全部材料，符合受理条件的进行受理并告知申请人。
（2）受理决定。
1)申请属于受理范围的，且材料齐全、格式规范、符合法定形式的，受理人员应予以受理，申请人可获得电子版《受理回执》； 2)申请人不符合申请资格的，受理人员不予受理，出具电子版《不予受理通知书》； 3)作出受理决定后，申请人要求撤回申请的，实施机关通过网上填写申请人撤回理由，并进行退回办结操作，本次申请即终止。
3、技术审查承办人员17个工作日内组织完成现场检查，上传相关现场检查材料并提交审核。
4、审核审核人员1个工作日内完成审核并提交审批。
5、审批人员1个工作日内完成审批。
6、制证发证办结承办人员1个工作日内办结，申请人按约定的方式到市行政服务中心取同意筹建药品零售通知书或《不予许可决定书》。
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受理号：2007□□□□□□□□□□□号
药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
*申请事项
*申请人/单位
*所属行政区
*证件类型
*证件号码
*联系人
*固定电话
*移动电话
传真
联系地址
邮政编码
电子邮件
申请日期年月日
深圳市食品药品监督管理局制
表1：
表2: 注销企业基本情况
授权委托书
委托人：
工作单位：职务：
联系电话：
被委托人：
工作单位：职务：
联系电话：手机：
兹委托到深圳市食品药品监督管理局（分局）办理事宜。
授权范围：
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
(委托人单位公章)被委托人：
年月日年月日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。