放射科诊断报告的书写基本原则
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
诊断依据及结论表述规范
诊断依据：详细 记录患者病史、 症状、体征、影 像学检查等信息， 为诊断提供依据
结论表述规范： 根据诊断依据， 使用专业术语准 确表述诊断结果， 避免模糊表述
诊断依据的重要 性：确保诊断的 准确性和可靠性， 为后续治疗提供 指导
结论表述规范的 意义：提高诊断 报告的可信度和 专业水平，为医 生和患者提供更 好的沟通平台
培训效果评估方法：通过考试、问卷调查、访谈等方式对参加培训的放射 科医生进行评估，了解他们对诊断报告书写规范的掌握程度和应用情况。
培训效果分析：根据评估结果，对培训效果进行总结和分析，找出存在的 问题和不足，为改进培训计划提供依据。
改进措施：针对评估中发现的问题和不足，制定相应的改进措施，如增加 培训内容、改进教学方法、加强实践操作等，以提高培训效果和质量。
单击添加章节标题
第一章
放射科诊断报告书写规范
第二章
报告书写基本要求
内容完整：报告应包括患者 基本信息、检查部位、检查 方法、影像表现、诊断意见 等
描述准确：影像表现应客观、 准确描述，避免主观臆断和夸 大其词
术语规范：使用专业术语，避 免使用非专业术语或俚语
结论明确：根据影像表现和诊 断标准，给出明确、具体的诊 断意见
误
报告打印：审 核通过后，打
印报告
报告发放：将 报告发放给患 者或相关科室
报告存档及查阅流程
报告生成后需及时存档
报告需按照规定格式进行 排版
报告需由专业医师审核后 才能发出
报告需定期进行更新和优 化
放射科诊断报告书写规范培 训计划
第五章
培训目标及内容
提高放射科医生 诊断报告书写能 力
规范诊断报告书 写格式和内容
影像诊断报告的书写
红旗医院放射科 李强
须知 1：书写报告的过程，实际上就是诊断的过 程。报告的水平，就代表了诊断水平。
2：要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。
3：MSCT时代，要充分发挥MSCT数据可以重 复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一 代放射科医生必须具备的素质。
第一部分：书写报告的准备工作
囊肿： 影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值仅仅 代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因 此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。 为囊肿的最后后诊断提供依据。
注意不要把其他影像描述语言带入CT描述：
囊实性、囊性等超声描述； 肿块影、显影等常规X线描述； （影是投影的意思，CT为断层图像，不是投影图 像）
病灶本身的描述：
右肺上叶后段 （位置） 分叶状 (形态） 均质软组织密度 （密度） 边缘短毛刺 (边缘） 增强后均质中度强化（强化） 3.5X4.0cm (大小）
病灶本身描述：
肝右叶后下段（位置）
椭圆形 均质低密度 （形态） (密度）
边缘光整
（边缘）
增强后动脉期明显强化 门脉期呈相对低密度 （强化） 6.5X5.0cm （大小）
不能仅仅依靠对现有图像的观察 了解临床医生的意图
准备好报告所需资料与信息
扫描程序的审核 图像后处理的审核
一、认真审核申请单 了解申请意图
申请同一部位扫描，不一定同一个 目的，
报告的书写要有侧重，不能千篇一 律 。
颅脑
脑肿瘤：
诊断还是治疗后观察？
脑外伤：
治疗还是鉴定？
放射科胸部、心脏影像诊断报告书写描述规范
放射科胸部、心脏影像诊断报告书写描述规范（一）胸部X线诊断报告描述规范1.两侧胸廊是否对称，胸壁软组织、胸廊构成骨有无异常的描述。
2.两肺纹理显影是否清晰，其走行、多少、粗细情况的描述。
3.两肺野透亮度有无异常，有无异常密度灶（病灶部位、大小、形态、边缘、有无空洞）。
4.两肺门有无增大、增浓的描述。
5.纵隔影有无增宽，气管及两侧主支气管显影情况的描述。
6.心影大小、形态有无异常的描述。
7.两隔面位置、形态，两侧肋角是否锐利的描述。
（二）胸部CT或MRI诊断报告描述规范1.平扫检查（1）胸壁软组织及胸廊构成骨有无异常的描述。
（2）两肺纹理是否规整的描述。
（3）各肺叶内有无异常密度（信号）影的描述。
（4）气管、支气管是否通畅，有无扩张、狭窄或闭塞的描述。
（5）肺门、纵隔有无肿块或肿大淋巴结的描述。
（6）胸部大血管、心脏形态有无异常的描述。
（7）双侧胸膜及胸膜腔情况的描述。
2.增强检查（1）胸部有无异常强化灶的描述。
（2）胸部大血管显影情况的描述。
3.CTPA主肺动脉、左右肺动脉主干及其分支显示情况的描述，有无充盈缺损、管腔狭窄或闭塞。
（三）乳腺钼鞭诊断报告描述规范l.乳腺类型的描述（致密型、中间型、导管型、脂肪型、混合型）。
2.乳腺内有无肿块及钙化影的描述。
3.皮肤、乳头情况的描述。
4.腋部有无肿大淋巴结的描述。
（四）乳腺MRI诊断报告描述规范1.两侧乳腺腺体组织分布、信号，有无肿块的描述。
2.增强有无异常强化灶的描述。
3.皮肤、乳头情况的描述。
4.腋部及乳后有无肿大淋巴结的描述。
（五）心脏平片X线诊断报告描述规范1.摄片位置的描述（包括后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位）。
2.两肺野有无实变影的描述。
3.肺血有无减少、增多、淤血的描述。
4.主动脉影有无增宽，肺动脉段有无隆起的描述。
5.心影外形、大小（心胸比率）、各心房和心室有无增大征象的描述。
6.两隔有无异常的描述。
（六）心脏CT或MRI诊断报告描述规范1.心房、内脏是否正位，心室右或左的描述。
放射报告书写规范
放射报告书写规范放射报告是医疗放射科中非常重要的文档，它记录了医生对患者进行放射检查的结果和诊断意见。
为了确保放射报告的准确性和一致性，有必要制定一套规范的书写标准。
本文将介绍一些常用的放射报告书写规范，以帮助医务人员正确撰写放射报告。
报告的基本格式放射报告通常按照以下格式进行书写：1.日期和报告编号：在报告的左上角，标明报告的日期和唯一的报告编号，以便于查询和追踪。
2.患者信息：在报告的顶部，包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和就诊号等。
3.临床资料：在患者信息下方，列出与患者病情相关的临床资料，如主诉、病史和症状等。
这些临床资料将有助于医生正确解读影像学表现。
4.检查方法：明确描述使用的放射影像学检查方法，包括设备型号、成像参数和所用的对比剂等。
这样可以保证其他医生在查阅报告时能够重复检查过程。
5.影像学表现：详细描述患者的影像学表现，包括病变的位置、形态、大小和密度等。
应该尽量使用客观的测量方法，如直径或长度，避免主观性描述。
6.诊断意见：根据影像学表现，对患者的病情进行诊断和评估。
诊断应该准确、清晰，避免使用模棱两可的词语。
7.建议和注意事项：针对患者的病情，提出进一步的检查建议和治疗方案。
还可以在这部分提醒医生注意可能存在的问题和需要特别关注的地方。
8.医生签名和日期：在报告的底部，署名医生的姓名和日期，以确保报告的可信度和可追溯性。
报告的语言准确性在书写放射报告时，医务人员应该尽量准确地描述患者的病情和影像学表现。
以下是一些关于语言准确性的建议：•使用专业术语：放射报告是医疗领域的专业文档，应该避免使用术语模糊的语言，而应该使用准确的医学术语。
•避免模棱两可的词语：在描述病变时，应尽量避免使用模棱两可的词语，如“可能”、“可能性较大”等。
相反，使用确定性的词语，如“发现”、“存在”等。
•清晰简洁：放射报告应该针对特定患者的病情进行清晰简洁的描述，避免冗长的叙述和不必要的细节。
影像学表现的准确性放射报告的核心内容是对患者影像学表现的描述和诊断意见。
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书是放射科医生在对患者进行放射学检查之后，根据检查结果制作的一份书面报告。
这份报告需要符合一定的书写规范，同时还需要建立审核制度和流程来保证报告的准确性和可信度。
一、书写规范1. 报告格式放射科诊断报告应该采用标准的格式，包括病人姓名、年龄、性别、病史、检查日期、检查方法、检查部位、检查结果等信息，其中病史要写明具体症状、持续时间和发病原因等。
2. 报告内容放射科诊断报告应该包含清晰、准确的诊断结论，同时要详细描述检查结果和影像学表现，包括病变部位、病变范围、大小、形态、结构、密度、强化等内容。
同时，还应该包括对检查结果作出的诊断结论和建议。
3. 书写要求放射科医生在书写报告的过程中，需要注意书写清晰、字迹端正、符号准确、用词恰当、格式规范等方面的要求，避免出现拼写错误、标点符号错误等问题，保证整个报告的可读性和可信度。
二、审核制度和流程为了保证放射科诊断报告的准确性和可信度，需要建立审核制度和流程。
具体流程如下：1. 检查医生录入报告并提交至审核人员；2. 审核人员进行审核，审核内容包括病人基本信息、检查结果、诊断结论、建议等内容；3. 审核人员将审核结果反馈给检查医生，如果审核有问题，则需要回访病人重新进行检查；4. 检查医生修改报告，并重新提交至审核人员进行审核；5. 审核通过后，报告可以打印或写成电子报告发送给临床医生。
三、总结放射科诊断报告书是一份重要的医疗文书，对于患者的诊疗过程起着至关重要的作用。
因此，医院应该建立完善的审核制度和流程，要求放射科医生严格遵守报告书写规范和审核流程，确保报告的准确性和可信度，避免给临床医生和患者带来不良影响。
放射科影像报告书写与诊断结论表达
放射科影像报告书写与诊断结论表达放射科影像报告是临床医师进行诊断和治疗决策的重要参考依据之一。
正确而清晰地书写放射科影像报告并准确表达诊断结论，不仅对患者的治疗和康复起到关键作用，也对医疗团队的工作效率和医疗质量有着重要影响。
本文将介绍放射科影像报告的书写要点和诊断结论的表达方式。
一、放射科影像报告书写要点1. 格式规范放射科影像报告需要按照特定格式进行书写，以确保信息的准确传达和统一标准。
一般而言，报告应包括患者信息、检查方法、影像学表现、结论和建议等主要内容，具体格式如下：患者信息：患者姓名、年龄、性别等基本信息检查方法：采用的影像学检查方法、设备型号和参数等影像学表现：详细描述所见影像学表现，包括异常表现和正常结构结论：对所见影像学表现的综合分析和评估建议：针对影像结果提出相应的治疗建议或进一步检查的建议2. 清晰简明放射科影像报告应尽量避免使用过于专业的术语，以保证患者和临床医师能够准确理解。
同时，应确保表达简洁明了，不偏离主题，不引入无关信息。
使用简洁的句子和逻辑清晰的段落可以提高报告的可读性和阅读效果。
3. 视觉排版为了使报告整洁美观，建议采用合适的字体和字号，适当的行间距和段间距，并使用标题、加粗、缩进等排版方式来突出重点和各个部分的层次关系。
此外，如果可能，可以插入影像截图或示意图来直观显示所见改变，提升报告的可读性。
二、诊断结论的表达方式1. 使用准确的专业术语在表达诊断结论时，应使用准确的专业术语来描述所见改变。
这些术语应能清晰传达病变的部位、类型、大小、形态、分布等信息，以便临床医师准确理解和进行后续治疗决策。
同时，应注意术语的标准化，避免使用模糊或含糊不清的表述。
2. 综合评估和分析在提出诊断结论时，应综合评估所见影像学表现，并将其与临床资料进行分析，以确保诊断的准确性和科学性。
诊断结论应基于客观的证据，并尽量避免主观臆断或推测性的内容。
如果有需要，可以附上相关文献的引用来支持诊断。
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程文档
放射科诊断书写报告书写规范【2 】.审核轨制与流程
1.一般项目完全,登记时必须精确登记检讨号.姓名.性别.年纪.检讨部位.申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室.床号.住院号.打印报告才能精确反应上述项目.
2.平片.CT报告正文上方必须标出检讨部位.方位.检讨名称.
3.对病变的描述要客不雅精确,表达清晰,解释其部位.大小.形态.密度.内部构造.边缘,加强扫描者解释加强程度及特色.正常部分按次序说起重要的阴性现象,特殊与临床疑诊有关的.必须语句通顺,标点精确,不可消失鄙谚等非专业用语.外文缩写.诊断名词.
4.诊断结论要精确,与描述内容相符,应包括部位.病名.并发症.病名要写全名,不能用缩写.诊断不明白的按可能性大小从大到小,可用“斟酌XX”或相符“XX影像学表现”.XX可能.XX?,不能列出任何病名者可写出重要平常现象.对临床疑诊而无响应疾病表现着,应特殊提醒.
5.审核下级大夫的报告时,要复核阳性现象及重要的阴性现象,修正所以错误及不妥之处.描述中错漏较多时可退回重写.
6.对于复查病例,仍应客不雅精确描述本次检讨所见.幷斟酌前次影像学诊断是否适合,如以为不妥,应当与前次报告大夫沟互市议,如不能达成一致,应由上级大夫决议.如无充分证据,不可随便更改影像学诊断.诊断结论之后应提醒本次检讨与前次检讨所见的变化.
第1页，－共1页。
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范
1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、
申请医生。
住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。
打印报告才能准确反映上述各项目。
2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。
如‘右膝正
侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。
特检、MR只标出检查部位、名称。
3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信
号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。
正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。
必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。
4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。
病名要写
全名，不能用缩写（如‘支扩’）。
诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。
对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。
5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误
及不妥之处。
描写中错漏较多时可退回重写。
6、对于复查病例，仍应客观准确描写本次检查所见。
并考虑上次影像学诊断是
否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。
如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。
诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。
2023年放射诊断报告的书写要求和规定
放射诊断报告的书写要求和规定工作与生活中常常需要使用到要求,放射,书写,诊断相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下放射诊断报告的书写要求和规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。
篇1:放射诊断报告的书写要求和规定放射诊断报告的书写要求和规定一、放射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求全都。
二、放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。
无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。
不用简略语及其它非正规词汇。
三、放射诊断报告书写过程中消失错字或上级医师进行修改后，重新打印，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。
书写医师应为具有执业证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。
五、放射诊断报告必需注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间。
凡时间均应精确到月、日、小时和分钟。
急诊报告发出时间不超过检查完毕后30分钟，门诊报告发出时间不得超过检查完毕后2小时，住院报告发出时间不得超过检查完毕后2个工作日。
六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明"此报告为急诊临时报告，应以正式报告(次日发出)为准，请次日到**取正式放射诊断报告'或类似内容的文字。
七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取。
急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者的伴随人员。
八、为便于统一装订和规范管理，报告单大小应采纳B5大小纸张。
九、放射诊断报告书写、审核、打印流程审核报告打印报告初诊报告1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息全都2、负责报告与胶片打印1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息全都2、负责图像质量审核，不符合诊断要求重照3、按诊断报告规范要求书写4、诊断结果审核1、负责审核患者姓名、年龄、性别、科别，核对与图像信息全都2、负责图像质量审核，不符合诊断要求重照3、按诊断报告规范要求书写篇2:《诞生医学证明》首次签发要求附件1《诞生医学证明》首次签发要求一、《诞生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，全部项目要填写齐全，内容精确，字迹清晰，签名正规，严禁涂改。
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告是重要的临床档案资料，必须认真书写。
规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：
病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置、照片序号；检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二、叙述部分：
1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临
床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管，有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、
各种正常变异等应在诊断意见中体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的
一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行
综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征
性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有报告医师签名及“审核医师”签
名。
2016年3月。
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程文档
搁射科诊疗书籍写报告书籍写典型、考查造度取过程之阳
早格格创做
1、普遍名目完备，备案时必须准确备案查看号、姓名、性别、年龄、查看部位、申请医死.住院病人要必须准确备案住院科室、床号、住院号.挨印报告才搞准确反映上述名目.
2、仄片、CT报告正文上圆必须标出查看部位、圆向、查看称呼.
3、对付病变的形貌要客瞅准确，表白领会，证明其部位、大小、形态、稀度、里面结构、边沿，巩固扫描者证明巩固程度及特性.仄常部分按程序提及要害的阳性征象，特地取临床疑诊有闭的.必须语句畅通，标面精确，没有成出现雅语等非博业用语、中文缩写、诊疗名词汇.
4、诊疗论断要准确，取形貌实质相符，应包罗部位、病名、并收症.病名要写齐名，没有克没有及用缩写.诊疗没有精确的按大概性大小从大到小，可用“思量XX”或者切合“XX影像教表示”、XX大概、XX?，没有克没有及列出所有病名者可写出主要非常十分征象.对付临床疑诊而无相映徐病表示着，应特地提示.
5、考查下级医死的报告时，要复核阳性征象及要害的阳性征象，建改所以过失及没有当之处.形貌中错漏较多时可退回沉写.
6、对付于复查病例，仍应客瞅准确形貌原次查看所睹.幷思
量上次影像教诊疗是可符合，如认为没有当，该当取上次报告医死相通商讨，如没有克没有及完毕普遍，应由上级医死决断.如无充分凭证，没有成随意变动影像教诊疗.诊疗论断之后应提示原次查看取上次查看所睹的变更.。
医学影像诊断概述 影像诊断报告的书写 影像诊断报告的书写
影像诊断的步骤
（三）结论部分 根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。 诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容。按先主后次，先重后 轻，先病变后先天异常及解剖变异的顺序排列。有时还可以提出有利于诊 断的建议，以进一步完善诊断。最后还必须鉴写报告者的姓名。
Part 03
影像诊断的模式
诊断报告没有固定模式，各地医院放射科诊断报告的书写有一定的差异 ３．分析性报告 有些疾病的X线表现不具有特征性，而临床表现又不典型。 在这种情况下要建立确切的诊断就比较困难。在书写诊断报告时，可以在 描述所见X线表现的同时，根据解剖、生理及病理知识等进行分析推测。 最后结合临床资料，提出两种或两种以上的可能性诊断意见，或建议做某 些其它检查，以进一步完善诊断。
诊断报告的模式
影像诊断的模式
诊断报告没有固定模式，各地医院放射科诊断报告的书写有一定的差异 １．叙述性报告 即对所见的X线表现进行一般性描述，并结合临床资料能 作出较明确的诊断。是最多见的一种诊断报告形式。 ２．结论性报告 根据X线表现特点即能作出明确诊断的疾病、如骨折、关 节脱位等。一般先直接肯定疾病的诊断，再进一步描述其X线表现，而最 后不必要再签写诊断意见。
Part 02
诊断报告的内容
影像诊断的内容
（一）一般项目 包括病人姓名、性别、年龄，摄影日期，X线号，摄影部位及检查方法（平片、 特殊检查、造影检查等），胶片规格及序号等。 （二）叙述部分 在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见。叙述中要突出主要的X线表 现。注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。对病 变大小的描述要尽量准确、数字化，尽量避免用实物大小来描述病变，如“蚕豆 大”、“黄豆大”等字样。
1 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程
放射科诊断报告规范、审核制度及流程影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。
如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号//MRI 号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。
放射科诊断报告书写与审核制度
放射科诊断报告书写与审核制度
1. 放射影像的诊断报告书写标准参照《湖南省影像报告书写规范》。
2. 诊断报告实行双签名制度，报告均应在审核医生审核后签发（急诊报告除外，急诊报告为临时报告，应在正常上班时间更换正式报告）。
3. 诊断报告必须语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。
4. 本科住院医生、实习医生、进修医生等书写的诊断报告均应经带教老师指导书写，再由审核医生审核后发出。
5. 每日的诊断报告均由责任主治医师及其以上医生主持签发，凡疑难病例诊断报告，须经科室集体讨论后，由科主任或/和责任主治以上医生签发。
6. 科主任或/和上级医生在签写下级医生的报告时，必须认真修改。
7. 急诊报告在检查完成后30分钟内发出；普放常规检查在检查完成后30分钟内发出报告；常规CT检查在完成检查后两小时内发出报告；常规MR检查在完成检查后半个工作日发出报告；特殊检查（冠脉CTA、CT及MR功能成像等）在完成检查后一个工作日发出报告。
放射科影像学报告书写与规范要求
放射科影像学报告书写与规范要求摘要：随着放射科技术的不断发展，放射科影像学报告在医学诊断中起着重要的作用。
本文旨在介绍放射科影像学报告的书写要求及规范，包括格式、内容、语言表达等方面，以提高放射科影像学报告的质量和准确性。
1. 引言放射科影像学报告是放射科医师根据患者CT、MRI、X射线等影像学结果所编写的书面报告，用于医生对患者进行诊断与治疗决策。
良好的报告书写可以提高报告的可读性和准确性。
2. 报告格式（1）页眉：包括医院名称、科室及病人信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。
（2）报告标题：简明扼要地表达报告的主要内容。
（3）报告正文：按照影像学检查的顺序逐一叙述所见，如头颅CT检查报告，可顺序报告颅内结构、颅骨、颅内血管等。
（4）结论：对影像学所见进行总结和诊断性评价，并提出建议。
3. 内容要求（1）影像学描记：详细描述每张影像的解剖结构，包括形态、大小、密度、信号、强化程度等。
（2）所见描述：准确表达各种发现，包括异常结构、异常密度、异常信号、异常强化等。
（3）诊断与鉴别诊断：根据所见描述进行诊断，并列举可能的鉴别诊断。
（4）评估：对所看到的异常进行临床评估，并给出其重要性及相应的处理建议。
4. 语言要求（1）准确性：使用准确、精练的语言描述所见，避免使用模糊或不确定的词汇。
（2）专业性：使用专业的术语和缩写，避免用琐碎的语言描述。
（3）逻辑性：按照影像学检查的顺序进行叙述，表达清晰、连贯。
5. 其他要求（1）关键信息突出：通过字体、标题、强调等方式突出关键信息，以方便医生快速获取重要信息。
（2）图像说明：对每个影像进行编号，并在报告中引用，附带相关解释和描述。
结论：放射科影像学报告书写要求与规范对于提高报告的可读性和准确性具有重要作用。
本文简要介绍了报告的格式、内容、语言表达等方面的要求，希望能够对放射科医师撰写高质量的报告提供一些参考和指导。
通过规范化的报告书写，可以提高医学诊断的准确性，促进患者的治疗和康复。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
放射科诊断报告的书写基本原则呼吸系统正常胸部平片 正常胸片： 肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理 未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居1、 胸廓对称， 可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态 在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、 支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理 增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正 常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由） 3、 慢性支气管炎。
肺气肿。
胸廓呈捅状， 肋骨平举， 肋间隙增宽， 未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小， 位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无 增厚及粘连。
气管居中， 京戏狭窄。
心脏呈垂位型， 心脏无扩大。
双侧膈肌变平， 肋膈变平， 肋膈角锐利。
4、 支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹 理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸 膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌 光滑，肋隔角锐利。
三、 肺部炎症1、大叶性肺炎 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大 片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
胸膜无 增厚及粘连。
气管居中， 纵隔居中， 无增宽。
心脏形态、 大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑， 肋隔角锐利。
右侧位、肺门不大。
病变位于右肺上叶，呈一扇形密度增高阴影，前后肋膈角锐利。
2、 支气管肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺下野 纹理增多增粗， 模糊， 并可见沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状密度增高阴影， 边缘模糊，以右肺明显， 气管居中， 纵隔居中， 膈肌光滑， 肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
3、 炎性假瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
左肺下野 近心膈角处见一核桃大小球形阴影， 密度均匀， 边缘光滑。
余肺野清晰， 未见实变及肿块影。
影像学诊断反告书写规范第一部分1、胸廓对称， 走行自然， 中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
肋骨像： 肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
气管和支气管疾病 先天性支气管囊肿 肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野2、 胸廓对称，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大。
病变位于左肺前内基底段。
与心影重叠。
前后肋膈角锐利。
4、急性肺脓肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
左肺下中野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不表，其内见一圆形空洞，空洞内壁尚光滑，一绞宽液平。
余肺野清晰，未见实变及并见肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。
心影形态大小大正常范围。
左侧位示：肺门不大。
病变位于左肺上叶前段，前段，前后肋膈角锐利。
5、间质性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门阴影增深，增大。
两侧肺野内中带广泛性条纹状密度增高影，边缘清楚或略模糊，交织呈网状。
其内可见小点状阴影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。
心影形态大小在正常范围。
四、肺结核1、原发型肺结核（支气管淋巴结核）胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及破坏。
右上肺第一、二前肋间见少许纤维索条影，右肺门见拇指头大小阴影，密度欠均匀，边缘欠光滑。
左肺未见实变阴影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
2、浸润性肺结核胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两上肺野可见一斑片状密度增高阴影，边缘糊不清，其内见更高密度纤维索索条影，余肺野纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。
心影形态大小正常范围。
3、浸润性肺结核伴空洞形成胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野可见一斑片状密度增高阴影，边缘模糊不清，密度不均，其内可见一蚕豆大小透亮区，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小正常范围。
4、结核球胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野可见一球形阴影，约（）X （）CM 大小，密度不均匀，其内可见点状钙化，轮廓次清楚，阴影周围见散在纤维索条影，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
5、干酪样肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不清，密度不均，隐约可见虫蚀状透亮区，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋隔角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大。
病变位于右肺上叶后段。
下缘光整，前后肋膈角锐利。
6、急生粟粒性肺结核胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
双肺均匀分布，大小、密度一致的粟粒状阴影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
7、慢性纤维空洞性肺结核。
胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野可见一大片状密度增高阴影，边缘模糊不表，密度不均，其内可见大小不等的空洞，周围见高密度纤维索条影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大。
病变位于右肺上叶后段，前后肋膈角锐利。
五、肺肿瘤1、中内性肺癌伴右上肺不张胸廓不对称，肋骨行自然，未见畸形及骨质破坏，右上肺野可见一大片状密度增高阴影，下缘边界清楚，呈凹面向下之弧影，肺门区凸面向下，水平裂呈横“S”改变。
右肺门影增大模糊，气管向右侧移位，右上肋间隙变窄。
余肺野清晰，未见实变及肿块影。
左肺门不大。
纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
2、中内性肺癌胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，左上肺野内带可见一圆形肿块阴影，约（）X（）CM 大小，密度均匀，边缘毛糙，左侧肺门稍上提，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
右肺门不大，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
左侧位示：肺门增大。
病变位于左肺上叶前段，前后肋膈角锐利。
3、周围性肺癌胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺野中内带可见一高密度阴影，约（）X （）CM 大小，密度较均匀，边缘有分叶状改变，并可见细小毛刺，余肺野清晰，未见实变及肿块阴影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
4、肺上钩瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺第一前肋间类圆形高密度阴影，约（）X （）CM 大小，密度均匀，边缘不规则，分叶状，余肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大。
病变位于右肺上叶尖段密度增高肿块影，前后肋膈角锐利。
5、细支气管肺泡细胞癌胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺见弥漫性结节状阴影，直径病灶边缘境界沿锐利，右上肺野及左上肺野病灶有融合呈小团块状密度影，集。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
6、错钩瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
左肺门处见一直径约（阴影，边缘锐利似有浅分叶，病灶内隐约可见散在钙化影，余肺野清晰，影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角税利。
心影形态大小在正常范围。
7、肺转移性肿瘤胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，个大小不等的球形阴影，直直径最大的为（清楚，边缘完整，密度均匀。
胸膜无增厚及粘连。
锐利。
心影形态大小在正常范围。
六、尘肺胸膜对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，增多、增粗、紊乱。
两肺中下野中内带见散在广泛性小点状致密影，直径（2-5CM，病灶以下肺较密）CM 大小球形未见实变及肿块两肺门不大，位置及密度正常。
两肺见多）CM，直径最小的为（）CM左右，轮廓尚气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理MM ，边缘尚锐利，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心 影形态大小在正常范围。
七、 其他原因疾病1、肺结节病 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门结节状肿大，以右侧明显，主动脉 结旁见半弧肿块影，右肺中下野见纹理增多、模糊，并见广泛片状阴影，部分融合成大片， 左肺也见散在小片状阴影。
左膈光整，右膈显示不清。
心影形态大小在正常范围。
2、 特发性弥漫性肺纤维化胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门阴影增深，增大。
两侧肺野弥漫性 纤维索条密度增高影，边缘模糊，交织呈网状。
其内可见广泛分布蜂窝状阴影。
气管居中， 纵隔居中，八、2、胸廓对称，右肺门向上移位。
右上肺叶见一下缘清晰的扇形或三角形阴影， 右下肺纹理呈垂柳状。
余肺 野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角 锐利。
心影形态大小在正常范围。
右侧位：肺门不大略上提。
病变位于右肺上叶密度增高三角形影， 胸壁接触。
前后肋膈角锐利。
2、 盘状肺不张 胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野 近膈肌处见一厚度较扁的条状或盘状增高形阴影。
气管居中， 纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角 锐利。
心影形态大小在正常范围。
九、胸膜病变1、胸腔积液（中等量） 胸膜对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理走 行自然，右下肺野密度均匀增高阴影，呈外高内低弧形凹面， 余肺野清晰， 未见实变及肿块 影。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
右侧膈肌显示不清，右 侧肋膈角消失，左侧膈肌光滑，肋膈角锐利。