放射科影像报告书写规范

格式规范
描述有序，逻辑性强，切勿紊乱 段落，标点符号，空格等格式准确 测量数值小数点及单位统一 同一科室应有统一标准
段落、标点、空格
段落 一个脏器或一组关联脏器或关联疾病为一段落 如肝胆胰脾、肾盂输尿管膀胱、结肠癌肝转移 段首空2个字
标点 句号：表示句子已经结束 • 一个事件（同一类病灶）描述结束应句号 逗号：句子有停顿但未结束 • 一个/类病灶的同一方面连续描述停顿之间用逗号 分号：表示并列结构 • 一个/类病灶的不同方面之间用分号
影像表现的描述
描述要求 总体要求
• 准确、简洁 • 执行严格比对原则
具体要求
• 部位（含分布）、数目、大小、形态
• 边缘、密度/信号、强化、周围组织
病灶部位（含分布）的描述
准确、精细，不同的器官标准不同 脑内病变
哪个脑叶的哪个脑回 是在灰质还是在白质
影像表现的描述
描述顺序 描述内容
脏器描述 病灶描述
描述要求
总体要求
具体要求
影像表现的描述
描述顺序
异常者按疾病的重要程度顺序描述 正常者按脏器顺序描述 同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述
•
如肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张等应一起描述
如肝大小如常，外廓光滑。肝实质密度均匀，其内未见异常密度影。 各叶比例如常，肝裂无增宽。
段落、标点、空格（举例）
肝脏体积缩小，各叶比例失调，表面凹凸 不平。肝S8见一大小约2.3cmX2.5cmX2.1cm的 类球形异常信号影，浅分叶，边界清楚；T1WI 上呈稍低信号，T2WI上呈不均匀稍高信号， DWI上呈明确高信号，ADC图上呈明确低信号； 增强扫描动脉期病灶呈不均匀高强化，门静脉 期呈稍低信号，平衡期呈明确低信号；病灶周 边可见线环状延迟高强化影。肝实质余部未见 局灶性异常信号。门静脉及肝静脉显示良好， 未见充盈缺损。 胰腺-----
重点突出
描述有临床意义的病变 诊断有临床意义的病变 不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略 切忌很多条诊断且多数为无临床意义
4、意见明确，及时有效
意见明确
疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊 疾病不典型，表述明确，建议明确
及时有效
根据疾病的轻重缓急
危机生命的急症，立刻口头告知临床
非结构式报告（描述性报告） 目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作 报告质控较难，受报告者描述能力影响大
四、影像学报告的组成
一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期
五、影像报告各部分的要求及规范
一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期
1、一般信息
包含内容 姓名、性别、年龄、科别 住院号/病床号/门诊号、就诊卡号、影像号 临床诊断、检查目的 检查时间
法律
医疗文书之一 医疗纠纷的证据之一
二、影像学报告的原则
读片原则
全面细致
正确参照 严格比对
精确测量
报告原则 内容完整，格式规范
简明扼要，前后呼应
回答临床，重点突出 意见明确，及时有效
1、内容完整，格式规范
内容完整
包含影像报告的所有组成成分
缺一不可
MRI技术示例
横断面：T2WI+FS，T1WI同反相位，DWI，
LAVA+DCE；冠状面：FIESTA，LAVA+C
3、影像表现
影像报告重要组成部分 重视影像表现的描述 阅片者对图像解读的记录 阅片者诊断思路的体现 影像诊断的依据 优秀的影像表现描述的判断标准
他人根据影像描述可以很好复原图像 符合前一条的前提下，字数越少越好
要求有年、月、日、时、分 • 以区分同一天不同时间点所做的检查
•
录入及核对 登记时由RIS录入或从HIS调入 报告时需严格核对所有信息 明确患者身份及病情，避免重大差错
2、影像技术
阅片及报告前明确技术，以全面观察
清楚显示检查种类 X线摄影 X线造影 CT MRI
切勿顺序混乱
•
扫描范围内所有器官均有描述
影像表现的描述
描述内容
器官描述
• 位置、大小、形态、密度 /信号等
• 对称脏器需描述对称性 • 中线结构无有偏移（纵隔、大脑镰等）
• 临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述
病灶描述（八股文）
• 部位（含分布）、数目、大小、形态 • 边界、密度/信号、强化、周围组织 • 描述有鉴别诊断价值的阴性征象
X线摄影 检查部位、体位、投照方位
X线造影 检查部位、造影种类
影像技术
CT
检查部位 扫描方法：平扫、增强、特殊检查 扫描范围 重建技术名称
CT技术示例
CTU 扫描范围：肾上腺-耻骨联合下缘 重建方式：cMPR+VR
影像技术
MRI
检查部位 扫描序列及方位 • 方位：加权成像技术+特殊对比 • 不同方位之间用“；”分隔 • 同一方位不同序列之间用“，”分隔
放射科影像报告书写规范
制作者：水样年华
概要
影像学报告的重要性 影像学报告的原则 影像学报告的格式 影像学报告的组成 影像学报告的各部分要求及规范 影像学报告的质控及评估办法
一、影像学报告的重要性
临床医疗
影像学检查的组成部分 为临床诊治提供依据及帮助
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教学、科研及学科建设
反映临床诊断思路 反映影像医师水平 反映科室的临床严谨程度 反映科室学科水平
2、简明扼要，前后呼应
简明扼要
描述及诊断应做到简洁、准备
切勿长篇大论
前后呼应
检查方法与影像描述呼应 影像描述与诊断结论呼应 影像描述的顺序与诊断结论的顺序一致
3、回答临床，重点突出
回答临床
既是病人的医生，更是临床医生的医生
回答临床提出的问题，即便不一致也需回答
一般急诊，30分钟之内
一般平诊，建议有充分的时间阅片和讨论
三、影像学报告的格式
结构式报告 适合于有较多测量数据的检查
•
冠脉CTA等
适合于肿瘤分期影像检查 • 如胰腺癌术前可切除性评估 • 直肠癌术前分期 适合于有标准诊断流程的检查 • PI-RADS、LI-RADS、B-RADS