放射科影像报告书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
放射科胸部、心脏影像诊断报告书写描述规范
放射科胸部、心脏影像诊断报告书写描述规范（一）胸部X线诊断报告描述规范1.两侧胸廊是否对称，胸壁软组织、胸廊构成骨有无异常的描述。
2.两肺纹理显影是否清晰，其走行、多少、粗细情况的描述。
3.两肺野透亮度有无异常，有无异常密度灶（病灶部位、大小、形态、边缘、有无空洞）。
4.两肺门有无增大、增浓的描述。
5.纵隔影有无增宽，气管及两侧主支气管显影情况的描述。
6.心影大小、形态有无异常的描述。
7.两隔面位置、形态，两侧肋角是否锐利的描述。
（二）胸部CT或MRI诊断报告描述规范1.平扫检查（1）胸壁软组织及胸廊构成骨有无异常的描述。
（2）两肺纹理是否规整的描述。
（3）各肺叶内有无异常密度（信号）影的描述。
（4）气管、支气管是否通畅，有无扩张、狭窄或闭塞的描述。
（5）肺门、纵隔有无肿块或肿大淋巴结的描述。
（6）胸部大血管、心脏形态有无异常的描述。
（7）双侧胸膜及胸膜腔情况的描述。
2.增强检查（1）胸部有无异常强化灶的描述。
（2）胸部大血管显影情况的描述。
3.CTPA主肺动脉、左右肺动脉主干及其分支显示情况的描述，有无充盈缺损、管腔狭窄或闭塞。
（三）乳腺钼鞭诊断报告描述规范l.乳腺类型的描述（致密型、中间型、导管型、脂肪型、混合型）。
2.乳腺内有无肿块及钙化影的描述。
3.皮肤、乳头情况的描述。
4.腋部有无肿大淋巴结的描述。
（四）乳腺MRI诊断报告描述规范1.两侧乳腺腺体组织分布、信号，有无肿块的描述。
2.增强有无异常强化灶的描述。
3.皮肤、乳头情况的描述。
4.腋部及乳后有无肿大淋巴结的描述。
（五）心脏平片X线诊断报告描述规范1.摄片位置的描述（包括后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位）。
2.两肺野有无实变影的描述。
3.肺血有无减少、增多、淤血的描述。
4.主动脉影有无增宽，肺动脉段有无隆起的描述。
5.心影外形、大小（心胸比率）、各心房和心室有无增大征象的描述。
6.两隔有无异常的描述。
（六）心脏CT或MRI诊断报告描述规范1.心房、内脏是否正位，心室右或左的描述。
放射报告书写规范
放射报告书写规范放射报告是医疗放射科中非常重要的文档，它记录了医生对患者进行放射检查的结果和诊断意见。
为了确保放射报告的准确性和一致性，有必要制定一套规范的书写标准。
本文将介绍一些常用的放射报告书写规范，以帮助医务人员正确撰写放射报告。
报告的基本格式放射报告通常按照以下格式进行书写：1.日期和报告编号：在报告的左上角，标明报告的日期和唯一的报告编号，以便于查询和追踪。
2.患者信息：在报告的顶部，包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和就诊号等。
3.临床资料：在患者信息下方，列出与患者病情相关的临床资料，如主诉、病史和症状等。
这些临床资料将有助于医生正确解读影像学表现。
4.检查方法：明确描述使用的放射影像学检查方法，包括设备型号、成像参数和所用的对比剂等。
这样可以保证其他医生在查阅报告时能够重复检查过程。
5.影像学表现：详细描述患者的影像学表现，包括病变的位置、形态、大小和密度等。
应该尽量使用客观的测量方法，如直径或长度，避免主观性描述。
6.诊断意见：根据影像学表现，对患者的病情进行诊断和评估。
诊断应该准确、清晰，避免使用模棱两可的词语。
7.建议和注意事项：针对患者的病情，提出进一步的检查建议和治疗方案。
还可以在这部分提醒医生注意可能存在的问题和需要特别关注的地方。
8.医生签名和日期：在报告的底部，署名医生的姓名和日期，以确保报告的可信度和可追溯性。
报告的语言准确性在书写放射报告时，医务人员应该尽量准确地描述患者的病情和影像学表现。
以下是一些关于语言准确性的建议：•使用专业术语：放射报告是医疗领域的专业文档，应该避免使用术语模糊的语言，而应该使用准确的医学术语。
•避免模棱两可的词语：在描述病变时，应尽量避免使用模棱两可的词语，如“可能”、“可能性较大”等。
相反，使用确定性的词语，如“发现”、“存在”等。
•清晰简洁：放射报告应该针对特定患者的病情进行清晰简洁的描述，避免冗长的叙述和不必要的细节。
影像学表现的准确性放射报告的核心内容是对患者影像学表现的描述和诊断意见。
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书是放射科医生在对患者进行放射学检查之后，根据检查结果制作的一份书面报告。
这份报告需要符合一定的书写规范，同时还需要建立审核制度和流程来保证报告的准确性和可信度。
一、书写规范1. 报告格式放射科诊断报告应该采用标准的格式，包括病人姓名、年龄、性别、病史、检查日期、检查方法、检查部位、检查结果等信息，其中病史要写明具体症状、持续时间和发病原因等。
2. 报告内容放射科诊断报告应该包含清晰、准确的诊断结论，同时要详细描述检查结果和影像学表现，包括病变部位、病变范围、大小、形态、结构、密度、强化等内容。
同时，还应该包括对检查结果作出的诊断结论和建议。
3. 书写要求放射科医生在书写报告的过程中，需要注意书写清晰、字迹端正、符号准确、用词恰当、格式规范等方面的要求，避免出现拼写错误、标点符号错误等问题，保证整个报告的可读性和可信度。
二、审核制度和流程为了保证放射科诊断报告的准确性和可信度，需要建立审核制度和流程。
具体流程如下：1. 检查医生录入报告并提交至审核人员；2. 审核人员进行审核，审核内容包括病人基本信息、检查结果、诊断结论、建议等内容；3. 审核人员将审核结果反馈给检查医生，如果审核有问题，则需要回访病人重新进行检查；4. 检查医生修改报告，并重新提交至审核人员进行审核；5. 审核通过后，报告可以打印或写成电子报告发送给临床医生。
三、总结放射科诊断报告书是一份重要的医疗文书，对于患者的诊疗过程起着至关重要的作用。
因此，医院应该建立完善的审核制度和流程，要求放射科医生严格遵守报告书写规范和审核流程，确保报告的准确性和可信度，避免给临床医生和患者带来不良影响。
影像报告书写规范
影像报告书写规范
影像报告书的写作规范主要包括以下几点：
1. 标题：报告标题应简明扼要地描述报告内容，同时应包含日期和影像号等相关信息。
2. 报告结构：报告通常包括引言、材料和方法、结果和讨论等部分。
引言应介绍研究目的和背景，材料和方法应详细描述研究的样本来源、影像检查方法和数据分析方法，结果部分应陈述实验结果和量化数据，讨论部分应对结果进行解释并进行讨论。
3. 描述清晰：报告中应使用简明扼要的语言描述影像所显示的内容，避免使用模糊或歧义的词语。
同时，应注明所使用的影像技术和参数设置等相关信息。
4. 数量数据：对于测量到的数据，应在报告中准确地陈述，包括测量单位和具体数值，并尽量提供数值的标准差或置信区间等统计信息，以增加结果的可信度。
5. 图片附注：对于重要的图像，应在报告中进行标注，包括标记病变位置、大小、形态特征等。
同时，应注意图片的质量，确保图像清晰可见，避免出现模糊或变形等情况。
6. 文字说明：在报告中，应对影像所显示的结果进行文字说明，包括病变类型、定位、大小等相关信息。
同时，应注明可能的诊断和鉴别诊断，以及对病情的评估和建议。
7. 语言准确：保持语言的准确性和客观性，避免主观评价和夸张的描述，以保证报告的专业性和科学性。
8. 格式规范：报告应按照统一的格式进行书写，包括字体、字号、行间距等，以提高报告的可读性和美观性。
同时，还应注意遵守学术规范，引用他人研究成果时要注明出处，避免抄袭和侵权行为。
总之，影像报告书写规范的核心是准确、清晰和客观。
通过遵守这些规范，可以使报告更具可信度和科学性，方便他人理解和应用。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告的书写要求和格式
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范；
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、影像是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。
准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。
本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。
- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。
- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。
3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。
- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制度
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制
度
（一）书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1、一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。
2、检查名称和检查方法或技术。
3、医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。
4、医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。
5、放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。
CT、MRI报告发给患者，电子版报告工作站存档。
（二）审核制度
1、报告实行双签字。
即书写报告医师和审核报告医师都要签名。
2、住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。
3、住院医师除急诊值班时的急诊报告发出
外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。
而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。
二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。
2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。
3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。
同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。
4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。
诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。
5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。
同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。
三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。
2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。
3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。
四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。
因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。
放射科影像报告编写管理制度
放射科影像报告编写管理制度第一章总则第一条本规章制度旨在规范医院放射科的影像报告编写工作，确保报告的质量和准确性，提高医院放射科的工作效率和服务质量。
第二条放射科影像报告编写是放射科医师分析和解读影像检查结果，为临床医生供应诊断依据的紧要工作。
第三条本制度适用于医院放射科的全部影像检查，包含但不限于CT、MRI、X光、超声、核医学等。
第二章报告编写流程第四条放射科医师在影像检查完成后，应及时开始编写影像报告。
第五条报告编写流程包含以下步骤：1. 影像报告阅片放射科医师需认真阅读患者影像检查结果，并结合患者病史、临床表现进行综合分析。
2. 影像报告撰写在影像报告系统中填写相关信息，包含但不限于患者基本信息、检查类型、检查部位、影像所见、诊断看法等。
3. 影像报告审核由主任医师或专家医师对编写完成的影像报告进行审查，确保报告的准确性和规范性。
4. 影像报告存档审核通过的影像报告存档至电子病历系统，并及时通知临床医生查看。
第六条放射科医师应严格依照流程操作，确保影像报告编写的准确性和可追溯性。
第三章影像报告书写规范第七条放射科医师在编写影像报告时应遵从以下规范：1. 报告内容报告应包含患者基本信息、检查类型、检查部位、影像所见、诊断看法等，认真记录患者的疾病情况和建议。
2. 报告语言报告应使用简明扼要、准确无误的语言描述影像所见，避开使用含糊不清、模棱两可的词汇。
3. 影像标注报告中应标注影像所见的具体位置和特征，确保报告的可读性和可理解性。
第八条放射科医师应严格遵守医学伦理规范和保护患者隐私的法律法规，不得泄露患者隐私信息。
第四章质量管理第九条医院应建立健全放射科影像报告的质量管理体系，定期对影像报告进行质量评估和检查。
第十条质量管理包含以下方面：1. 报告准确性评估定期抽取影像报告进行准确性评估，对不符合要求的医师进行培训和引导。
2. 客观指标监控监控报告编写过程中的关键指标，如编写时间、报告长度等，以评估医师的工作效率和报告质量。
放射科报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名、性别、年龄;X线号、门诊号或住院号;申请科室、病室和床位号;检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号;临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二。
叙述部分:1。
应在全面观察的基础上,分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象,如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述,描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平,形态、位置如何，有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等。
2。
意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义.三。
诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断;影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名,最好为主治医师以上。
如有技师(士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般资料"要齐全,包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。
放射科影像学报告书写与规范要求
放射科影像学报告书写与规范要求摘要：随着放射科技术的不断发展，放射科影像学报告在医学诊断中起着重要的作用。
本文旨在介绍放射科影像学报告的书写要求及规范，包括格式、内容、语言表达等方面，以提高放射科影像学报告的质量和准确性。
1. 引言放射科影像学报告是放射科医师根据患者CT、MRI、X射线等影像学结果所编写的书面报告，用于医生对患者进行诊断与治疗决策。
良好的报告书写可以提高报告的可读性和准确性。
2. 报告格式（1）页眉：包括医院名称、科室及病人信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。
（2）报告标题：简明扼要地表达报告的主要内容。
（3）报告正文：按照影像学检查的顺序逐一叙述所见，如头颅CT检查报告，可顺序报告颅内结构、颅骨、颅内血管等。
（4）结论：对影像学所见进行总结和诊断性评价，并提出建议。
3. 内容要求（1）影像学描记：详细描述每张影像的解剖结构，包括形态、大小、密度、信号、强化程度等。
（2）所见描述：准确表达各种发现，包括异常结构、异常密度、异常信号、异常强化等。
（3）诊断与鉴别诊断：根据所见描述进行诊断，并列举可能的鉴别诊断。
（4）评估：对所看到的异常进行临床评估，并给出其重要性及相应的处理建议。
4. 语言要求（1）准确性：使用准确、精练的语言描述所见，避免使用模糊或不确定的词汇。
（2）专业性：使用专业的术语和缩写，避免用琐碎的语言描述。
（3）逻辑性：按照影像学检查的顺序进行叙述，表达清晰、连贯。
5. 其他要求（1）关键信息突出：通过字体、标题、强调等方式突出关键信息，以方便医生快速获取重要信息。
（2）图像说明：对每个影像进行编号，并在报告中引用，附带相关解释和描述。
结论：放射科影像学报告书写要求与规范对于提高报告的可读性和准确性具有重要作用。
本文简要介绍了报告的格式、内容、语言表达等方面的要求，希望能够对放射科医师撰写高质量的报告提供一些参考和指导。
通过规范化的报告书写，可以提高医学诊断的准确性，促进患者的治疗和康复。
影像学工作者报告撰写规范要求
影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。
因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。
本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。
一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。
这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。
2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。
2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。
4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。
3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。
描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。
4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。
二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。
2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。
诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。
3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。
建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。
三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。
需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。
2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。
不要使用缩略语或非正式的术语。
3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。
同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。
放射影像科报告单书写规范及质控细则
放射影像科报告书写规范及质控细则一、书写规范影像诊断报告是重要的临床档案资料，必须认真书写。
规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管，有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见中体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“审核医师”项签名，最好为主治医师以上。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
二、质控细则X线部分胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
放射科报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一.一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X 线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到” 或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。
如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。
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影像表现的描述
描述顺序 描述内容
脏器描述 病灶描述
描述要求
总体要求
具体要求
影像表现的描述
描述顺序
异常者按疾病的重要程度顺序描述 正常者按脏器顺序描述 同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述
•
如肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张等应一起描述
如肝大小如常，外廓光滑。肝实质密度均匀，其内未见异常密度影。 各叶比例如常，肝裂无增宽。
2、简明扼要，前后呼应
简明扼要
描述及诊断应做到
检查方法与影像描述呼应 影像描述与诊断结论呼应 影像描述的顺序与诊断结论的顺序一致
3、回答临床，重点突出
回答临床
既是病人的医生，更是临床医生的医生
回答临床提出的问题，即便不一致也需回答
重点突出
描述有临床意义的病变 诊断有临床意义的病变 不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略 切忌很多条诊断且多数为无临床意义
4、意见明确，及时有效
意见明确
疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊 疾病不典型，表述明确，建议明确
及时有效
根据疾病的轻重缓急
危机生命的急症，立刻口头告知临床
法律
医疗文书之一 医疗纠纷的证据之一
二、影像学报告的原则
读片原则
全面细致
正确参照 严格比对
精确测量
报告原则 内容完整，格式规范
简明扼要，前后呼应
回答临床，重点突出 意见明确，及时有效
1、内容完整，格式规范
内容完整
包含影像报告的所有组成成分
缺一不可
段落、标点、空格（举例）
肝脏体积缩小，各叶比例失调，表面凹凸 不平。肝S8见一大小约2.3cmX2.5cmX2.1cm的 类球形异常信号影，浅分叶，边界清楚；T1WI 上呈稍低信号，T2WI上呈不均匀稍高信号， DWI上呈明确高信号，ADC图上呈明确低信号； 增强扫描动脉期病灶呈不均匀高强化，门静脉 期呈稍低信号，平衡期呈明确低信号；病灶周 边可见线环状延迟高强化影。肝实质余部未见 局灶性异常信号。门静脉及肝静脉显示良好， 未见充盈缺损。 胰腺-----
切勿顺序混乱
•
扫描范围内所有器官均有描述
影像表现的描述
描述内容
器官描述
• 位置、大小、形态、密度 /信号等
• 对称脏器需描述对称性 • 中线结构无有偏移（纵隔、大脑镰等）
• 临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述
病灶描述（八股文）
• 部位（含分布）、数目、大小、形态 • 边界、密度/信号、强化、周围组织 • 描述有鉴别诊断价值的阴性征象
X线摄影 检查部位、体位、投照方位
X线造影 检查部位、造影种类
影像技术
CT
检查部位 扫描方法：平扫、增强、特殊检查 扫描范围 重建技术名称
CT技术示例
CTU 扫描范围：肾上腺-耻骨联合下缘 重建方式：cMPR+VR
影像技术
MRI
检查部位 扫描序列及方位 • 方位：加权成像技术+特殊对比 • 不同方位之间用“；”分隔 • 同一方位不同序列之间用“，”分隔
要求有年、月、日、时、分 • 以区分同一天不同时间点所做的检查
•
录入及核对 登记时由RIS录入或从HIS调入 报告时需严格核对所有信息 明确患者身份及病情，避免重大差错
2、影像技术
阅片及报告前明确技术，以全面观察
清楚显示检查种类 X线摄影 X线造影 CT MRI
MRI技术示例
横断面：T2WI+FS，T1WI同反相位，DWI，
LAVA+DCE；冠状面：FIESTA，LAVA+C
3、影像表现
影像报告重要组成部分 重视影像表现的描述 阅片者对图像解读的记录 阅片者诊断思路的体现 影像诊断的依据 优秀的影像表现描述的判断标准
他人根据影像描述可以很好复原图像 符合前一条的前提下，字数越少越好
放射科影像报告书写规范
制作者：水样年华
概要
影像学报告的重要性 影像学报告的原则 影像学报告的格式 影像学报告的组成 影像学报告的各部分要求及规范 影像学报告的质控及评估办法
一、影像学报告的重要性
临床医疗
影像学检查的组成部分 为临床诊治提供依据及帮助
教学、科研及学科建设
反映临床诊断思路 反映影像医师水平 反映科室的临床严谨程度 反映科室学科水平
影像表现的描述
描述要求 总体要求
• 准确、简洁 • 执行严格比对原则
具体要求
• 部位（含分布）、数目、大小、形态
• 边缘、密度/信号、强化、周围组织
病灶部位（含分布）的描述
准确、精细，不同的器官标准不同 脑内病变
哪个脑叶的哪个脑回 是在灰质还是在白质
一般急诊，30分钟之内
一般平诊，建议有充分的时间阅片和讨论
三、影像学报告的格式
结构式报告 适合于有较多测量数据的检查
•
冠脉CTA等
适合于肿瘤分期影像检查 • 如胰腺癌术前可切除性评估 • 直肠癌术前分期 适合于有标准诊断流程的检查 • PI-RADS、LI-RADS、B-RADS
格式规范
描述有序，逻辑性强，切勿紊乱 段落，标点符号，空格等格式准确 测量数值小数点及单位统一 同一科室应有统一标准
段落、标点、空格
段落 一个脏器或一组关联脏器或关联疾病为一段落 如肝胆胰脾、肾盂输尿管膀胱、结肠癌肝转移 段首空2个字
标点 句号：表示句子已经结束 • 一个事件（同一类病灶）描述结束应句号 逗号：句子有停顿但未结束 • 一个/类病灶的同一方面连续描述停顿之间用逗号 分号：表示并列结构 • 一个/类病灶的不同方面之间用分号
非结构式报告（描述性报告） 目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作 报告质控较难，受报告者描述能力影响大
四、影像学报告的组成
一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期
五、影像报告各部分的要求及规范
一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期
1、一般信息
包含内容 姓名、性别、年龄、科别 住院号/病床号/门诊号、就诊卡号、影像号 临床诊断、检查目的 检查时间