影像诊断报告书写规范标准

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影像报告书写规范

符合性诊断、不确定性诊断
PET-CT检查
病变表现不具特征：可能性诊断
诊断：右上肺上叶后段局灶病变，考虑炎性灶可能，建议治疗2周复查高分辨CT
CT
MRA
MR水造影
怀疑某疾病，但无足够依据：
不排除性诊断
肠系膜上动脉缺血性腹痛
诊断：肠系膜上动脉根部钙化，鉴于病人慢性发作性腹痛，不能除外慢性缺血性肠病可能，建议行肠系膜上动脉CTA或MRA
MRA：脑内血流信号分布、形态正常，血流信号均匀；颈内动脉颅内段、基底动脉、椎动脉远段及大脑前、中、后动脉主干及主要分支血流信号未见明显变细、中断或增粗征象；其远端的动脉血流信号也未见异常。余未见特殊。
影像学意见：头部MRI、MRA（动脉）未见异常
疑似疾病诊断报告
检查方法胸部 DR 后前位右侧位
的影像检查建议 • 复查建议，注明检查手段或时间的选择 • 其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价；结合术
前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 • 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 • 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 • 影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异） • 书写格式： • 描述：
5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻率否定；
•
6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）
• 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图，
• 附加讨论：用于复杂疾病或重要鉴别诊断病例，是诊断报告的经典内容。
一般诊断报告书写基本要求（影像诊断结论）
● 正常；或未见异常；未见病理异常 ● 对疾病作出肯定性诊断：

医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委

医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。

医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。

诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。

并符合由国家卫健委颁发的《医学影像学诊断报告书写规范标准》。

医学影像学诊断报告书的格式书写应符合以下5项标准：
1、一般资料；
2、检查名称、检查方法或技术；
3、医学影像学表现；
4、医学影像学诊断；
5、书写报告医师签名。

规范化医学影像学诊断报告书的书写内容规范标准：
1、一般资料
包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。

报告书写者应逐一填写。

检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR)、CT号、MRI号等。

2、检查名称，检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

3、医学影像学表现
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。

如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。

(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

医学影像诊断报告的书写规范

医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。

一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。

检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。

已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。

如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。

统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。

二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。

放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。

“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。

三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。

检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。

四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。

CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。

凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。

医学影像诊断报告编写规范制度

医学影像诊断报告编写规范制度1. 前言医学影像诊断报告是医院向患者供应疾病诊断和治疗方案的紧要依据。

为了确保医学影像诊断报告的准确性、规范性和全都性，提高医疗服务质量，医院订立了本规范制度。

本制度适用于医院影像科相关医务人员，包含影像医师、影像技师等。

2. 诊断报告的编写要求2.1 诊断报告的基本要素每份医学影像诊断报告应包含以下基本要素：•患者信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息。

•影像学检查信息：检查日期、检查项目、影像仪器型号、扫描层厚、采样率等信息。

•影像学影像学特征描述：对影像学所见的形态、密度、信号、加强等进行认真描述。

•影像学结论：依据所见影像学特征，提出诊断看法和建议。

•报告医师信息：报告医师姓名、职称、医师编号等信息。

•报告日期：诊断报告的编写日期。

2.2 诊断报告的编写准则•准确性要求：诊断报告应客观、准确地反映影像学所见，并排出主观推断及个人偏见的影响。

•规范性要求：诊断报告应符合有关医学影像诊断的规范和标准，尽量使用统一的术语和缩写，并遵从商定俗成的写作规定。

•清楚性要求：诊断报告应使用清楚、简明的语言，以便患者和临床医生能够理解和正确使用报告信息。

•完整性要求：诊断报告应包含全部必需的信息，不能遗漏紧要内容。

•及时性要求：影像医师应在完成影像学诊断后的24小时内完成相应的诊断报告，对于易感染、重症患者的报告应及时处理。

3. 诊断报告的编写步骤3.1 影像学所见的描述•影像学所见应依据图像的特征进行有针对性的描述，包含形态学、密度学、信号学等方面的表现。

应使用准确的术语进行描述，避开使用含糊、模糊的措辞。

•对于多个病灶的情况，应逐一描述各个病灶的位置、形态、大小等特征，以便于临床医生进行准确的推断和处理。

3.2 诊断看法和建议•影像医师在分析影像特征的基础上，应提出明确的诊断看法，包含具体的病名、病理类型等。

•针对不同病情，应供应相应的临床处理建议，如进一步检查、试验室检验、治疗方案等。

影像学报告编写规范要求

影像学报告编写规范要求影像学报告是医学领域中对各种影像学检查结果进行系统评估和解读的重要文档。

为了确保报告的准确性和规范性，在撰写影像学报告时需要遵守一定的规范要求。

本文将介绍一些常见的影像学报告编写规范要求。

一、格式要求1. 页眉：在报告的每一页右上角标注医院名称、科室、报告医师、报告日期等信息。

2. 报告标题：放在报告的中心位置，使用粗体大字进行突出。

3. 段落格式：使用适当的缩进和空行，以提高段落之间的区分度和整体的可读性。

4. 字体和字号：主体部分使用宋体或者仿宋字体，字号一般为小四号（12号），可以根据需要做适当调整。

5. 图片要求：每张图片需要配以相应的图示标号，并在图示标号后注明图像所示内容。

二、内容要求1. 患者信息：在报告的开头处，列出患者的姓名、性别、年龄、检查日期等基本信息。

2. 影像学检查的详细描述：对影像学检查的各项参数进行详细描述，包括使用的设备、检查方法、扫描层厚、扫描间隔等。

3. 影像所见：详细描述影像上所能观察到的结构、形态、信号强度等特征，并对其中异常所见进行准确描述。

4. 分析和解读：结合影像所见，进行分析和解读，给出诊断意见和不同疾病的可能性，并进行排除。

三、语言要求1. 使用专业术语：在报告中应尽量使用专业术语表达，以确保准确性和清晰度。

避免使用模糊的、含糊不清的措辞。

2. 叙述准确简洁：语句要简洁明了，避免冗长的篇幅，突出重点信息，并使用恰当的连词和过渡词，使语句之间有连贯性。

3. 避免歧义：确保报告中的每个词句的意思明确，不会产生歧义，以免引起误解。

四、行文要求1. 结构清晰：报告应有明确的层次结构，对于不同的观察结果和分析，应按照一定的逻辑顺序进行排列，以提高报告的清晰度。

2. 重点突出：对于重要的观察结果和分析，可以适当使用加粗、下划线等方式进行强调，使其更加突出。

3. 段落过渡：各段落之间应有合理的过渡，确保文章的整体连贯性。

总结：影像学报告是一份重要的医学文档，编写时需要严格按照规范要求进行。

影像报告单书写规范

影像报告单书写规范一份规范化的影像诊断报告应当包括以下内容（C T、MRI检查报告单书写要求）：1．一般项目：逐项填写姓名、性别、年龄、检查号、门诊号、住院号、申请科室、报告日期等。

2．检查项目：扫描部位、扫描方式或序列（如CT横断扫描、冠状扫描，MRI所用序列）、增强扫描（造影方法、造影剂种类、浓度和剂量）等。

3．描写内容：在全面观察基础上，分清主次，按顺序描述异常所见。

重点突出地描写平扫所见，叙述病变的部位、范围、大小、数目、形态、密度或各序列信号、边缘及其对周围结构的影响，与诊断有关的阴性结果应加以说明。

4．增强扫描：描述增强后正常结构及病变的变化情况，描述异常强化的时期、有无、程度、类型、持续时间等形态改变及动态变化。

5．复查照片：应和以前照片对比，描述病变变化，如病变扩大、缩小、增多、减少、好转、进展等，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并予以更正。

6．诊断意见：以C T、MRI表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理，客观地提出诊断意见。

可分发下几种情况：（1）肯定性诊断意见：具有典型的CT、MRI表现与临床表现时,提出正常或某种病等。

（2）参考性诊断意见：病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某一疾病为主，提出动态观察建议或需结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合于临床诊断。

（3）建议性诊断意见：病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。

（4）可疑病变诊断意见：不能肯定的可疑病变,应说明原因,并提出进一步检查或隔期复查的意见。

7．报告医师签名：住院医师的报告单，经执业医师及主治医师以上人员复核后双人签发，急诊除外。

注：①字迹要清楚，用字要规范，文字简明通顺，描述客观，诊断意见明确。

②报告单一式两份（打印或复写），一份报告单及胶片交病人或家属，并签名；另一份报告单及申请单由科室存档。

影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程

引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。

准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。

本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。

正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。

- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。

- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。

- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。

1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。

- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。

- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。

1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。

- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。

- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。

- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。

1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。

- 使用准确的医学术语表达诊断结果。

- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。

2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。

- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。

2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。

- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。

- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。

2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。

- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。

- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。

3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。

- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。

影像学报告格式规范

影像学报告格式规范概述：影像学报告是医学领域中的一种专业文书，通过对医学影像学检查结果的描述和分析，为临床医生提供诊断依据和治疗建议。

本文将详细介绍影像学报告的格式规范，以确保报告的准确性和可读性。

一、标题和患者信息1. 标题：报告的第一行应该是“影像学报告”字样，字体大小为14号，居中对齐，加粗。

2. 患者信息：紧接着标题下方应该列出患者的基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、病历号等，字体大小为12号。

二、报告结构和内容1. 报告分为三个主要部分：描述、诊断和建议。

每个部分之间应留一个空行进行分隔。

2. 描述：在这一部分中，需要详细描述影像学检查结果，包括检查方法、检查区域、异常表现、临床意义等。

描述应简明扼要，前后一致，使用客观而准确的语言。

可以使用段落来分隔不同的描述内容，增加可读性。

3. 诊断：在这一部分中，根据影像学结果，给出具体的诊断意见，指明疾病或异常情况。

诊断语言应简明扼要，直接明了。

4. 建议：在这一部分中，根据影像学结果和诊断意见，提供相应的治疗建议或后续处理方案。

建议语言应明确、规范，避免产生歧义。

三、报告格式要求1. 字体和字号：整个报告应使用宋体，字号为小四（12号），标题使用黑体，字号为小二（14号）。

2. 行距和段间距：报告的行距设置为1.5倍行距，段间距设置为1.5倍段落间距，以增加整体的可读性。

3. 对齐方式：报告的文本应使用左对齐方式，确保段落整齐划一。

4. 空格和标点符号：句子之间用一个空格隔开，标点符号使用规范，并遵循中文写作习惯。

5. 报告长度：为了保证报告的完整性和准确性，一般应保持在800字以上，但不宜超过1500字。

四、其他注意事项1. 专业术语使用：报告应使用专业术语描述，避免使用简写和缩略语，以免产生歧义。

2. 逻辑结构：报告应具有清晰的逻辑结构，按照描述、诊断、建议的顺序进行组织。

在描述中应按照检查顺序和部位进行分组。

3. 注意事项：对于特殊情况或需要医生特别关注的问题，可以在报告最后的“注意事项”一栏进行说明。

医院医学影像学诊断报告的书写要求和格式

文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
医学影像学诊断报告的书写要求和格式
编制科室：知丁
日期：年月日
医学影像学诊断报告的书写要求和格式
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。

（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。

2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。

3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。

4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。

如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。

亦应描述有鉴别意义的阴性所见。

所有的描述应尽量使用医学用语。

5、印象是本报告的结论：
①正常或未见异常。

②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变
的性质和可能的致病原因。

③提出进一步检查的建议。

④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。

6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。

②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。

③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。

知丁。

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。

而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。

二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。

2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。

3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。

同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。

4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。

诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。

5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。

同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。

三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。

2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。

3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。

四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。

因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。

医学影像诊断报告书写规范标准

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

放射科报告书写规范

放射科报告书写规范影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：一.一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。

如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种一般变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三.诊断意见：在详细描绘的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料举行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步搜检的建议。

四.医师签署：一份完整的影像诊断敷陈，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。

如有技师（士）和护理人员参与搜检，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于识别和保存。

诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。

影像诊断诊断报告书写规范

影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。

二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。

如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。

如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

影像学工作者报告撰写规范要求

影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。

因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。

本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。

一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。

这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。

2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。

2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。

3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。

4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。

3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。

描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。

4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。

二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。

同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。

2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。

诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。

3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。

建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。

三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。

需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。

2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。

不要使用缩略语或非正式的术语。

3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。

同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。

影像诊断报告书写标准及质量管理规定

影像诊断报告书写标准及质量管理规定一、影像诊断报告书写标准X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。

书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平，具有促进作用。

一张质量较好的X线片，能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化，书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见，它对疾病的诊疗起着十分重要的作用。

书写报告要字迹清楚，其顺序如下：（一）、姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。

（二）、检查项目及名称：（1）投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位），以及片序。

如一号片全胸，后前位；又如第二号片在膝关节，前后位及侧位等。

片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。

（2）特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。

如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。

（三）、报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。

曾在本院（五年内）或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较。

（四）、结论或印象。

对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。

同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。

一般结论的语气可按下列方式书写：（1）X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。

（2）有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。

（3）X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。