影像诊断报告书写规范

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影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：

一、一般项目：病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或

住院号；

申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影

剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床

诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

二、叙述部分：

（一）应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如

有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，

描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出

现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间

隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现

或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气

扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无假肿瘤征等。

（二）意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

（三）成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议

作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四、医师审核签字：

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。诊断报告应分由二级医师签名、审签，实行“双签字”。签名字迹要清楚工整易于辨认和保存。