医学影像诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告的书写要求和格式

（一）基本要求

1、认真细致地观察，全面系统地描述；

2、书写整洁，字迹清晰，字体规范；

3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；

4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；

5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；

6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。

（二）报告书写的基本格式

1、一般资料可按表格填写。

2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。

3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。

4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所有的描述应尽量使用医学用语。

5、影像是本报告的结论：

①正常或未见异常。

②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。

③提出进一步检查的建议。

④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。

6、复诊报告：

①一般项目，标题和片序同上所述。

②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。

③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。