育龄妇女调查问卷

2013年人口和计划生育目标管理调查问卷

县区乡（镇街道）村（居）村民小组

1、编号姓名民族出生年月或年龄文化程度家庭人口数

20

12年10月以来您家里是否收到过计划生育宣传品? （1、是 2、否）

2、您家收到的宣传品是否收费？（1、是 2、否）

3、您今年收到什么宣传品？

（宣传单、册、折页、年历、书籍、挂图、围裙、门帘、折扇、雨伞）

4、您参加过村居或乡镇举办的计划生育宣传培训吗？（1、参加过 2、没有）

5、哪些人享受少生快富优惠政策？（1、知道 2、不知道）

6、那些人能享受特殊扶助政策？（1、知道 2、不知道）

7、您是否领取了《计划生育/生殖健康服务证》? （1、领取 2、没有）

8、2012年10月以来您是否做过生殖健康检查? （1、做过 3、没有）

9、你知道计划怀孕的夫妇要进行免费孕前优生健康检查吗？ 1、知道、2、否）

10、在什么地方做检查? （1、县站 2、乡站、 3、村室 4、其他）

11、做的计划生育检查是否收费？（1、免费 2、收费3、部分免费）

12、您有没有做过计划生育手术? （1、是 2、否）

13、计划生育手术后，计划生育技术人员是否在一个月内进行了回访？（1、是2、否）

14、您当前采取的避孕节育措施？（1、结扎 2、环 3、套 4、药 5、其他）

您目前采取的避孕节育措施是何年何月开始的？（）

15、您使用的避孕药具的来源渠道?(对使用药具者提问) （1、免费送取药

2、自己购买）

16、避孕药具供应有无不及时的现象?有没有过期失效的情况？（1、有2、没有）

17、您对人口和计划生育工作、对计划生育服务是否满意？（1、是 2、否）

2013年人口和计划生育目标管理、婚育新风进万家活动调查问卷县区乡（镇街道）村（居）村民小组编号姓名民族出生年月或年龄文化程度家庭人口数

（） 1、2012年10月以来您家里是否收到过计划生育宣传品? （1、是 2、否）（）2、您家收到的宣传品是否收费？（1、是 2、否）（）3、您最喜欢哪种宣传品？（1、宣传单、册、折页、年历、书籍、挂图等

2、音像宣传品

3、围裙、门帘、折扇、雨伞等实物宣传品）（）

4、您参加过计划生育宣传培训吗？（1、参加过 2、没有）

5、您了解哪些方面的知识：

（）(1)当地的计划生育政策：一方农业户，一方城镇户能否生育两个孩子？已经生育两个孩子，离婚后又与一名未婚未生育者结婚，能否再生育一个孩子？（1、能 2、否）（）(2)避孕节育各种方法及生殖健康知识（1、是 2、否）（）(3)优生优育知识：婚前和孕期是否需要到医疗机构做相关检查？（1、是 2、否）（）(4)少生快富：生育一个女孩结扎的少生快富项目户一次性奖励1万元？（1、是 2、否）（）(5)奖励扶助：农村奖励扶助户是否每人每月发放100元？（1、是 2、否）（）(6) 特扶：曾合法生育一个子女，现子女死亡且女方年满48周岁的能否享受？1、能 2、否）（）(7)婚育新风进万家：如晚婚晚育、少生优生、生男生女都—样（1、是 2、否）（）（8）妇科病防治知识：洗衣服、洗脚、洗内裤能用同一个盆子吗？（1、能 2、否）（）6、少生快富“一本通”上填的内容及项目都属实吗？（1、是 2、否）（）7、您是否领取了《计划生育/生殖健康服务证》? （1、领取 2、没有）（）8、2012年10月以来您是否做过生殖健康检查? （1、做过 3、没有）（）9、你知道计划怀孕的夫妇要进行免费孕前优生健康检查吗？（1、知道、2、否）（）10、在什么地方做检查? （1、县站 2、乡站、 3、村室 4、其他）（）11、做的计划生育检查是否收费？（1、免费 2、收费3、部分免费）（）12、2012年10月以来您有没有做过计划生育手术? （1、是 2、否）（）13、计划生育手术后，计划生育技术人员是否在一个月内进行了回访？1、是 2、否）（）14、您当前采取的避孕节育措施？（1、结扎 2、环 3、套 4、药 5、其他）（）21、您目前采取的避孕节育措施是何年何月开始的？

（）15、您使用的避孕药具的来源渠道?(对使用药具者提问) （1、免费送取药 2、自己购买）（）16、避孕药具供应有无不及时或药具过期失效的情况？（ 1、有 2、没有）

（）17、您对人口和计划生育工作、对计划生育服务是否满意？（1、是 2、否）