急诊上消化道出血共识解读-王仲

特点
A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21 B. 预防早期再出血的发生22，23 C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，
从而提高内镜治疗的成功率24 D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流
动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23
淡漠
<4.0
昏迷、中枢障碍
昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护
紧急评估
A. 气道 气道是否通畅，是否丧失气道保护能力
B. 呼吸 呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良
C. 循环
测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失 血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定
急性上消化道出血急诊诊治流程
中国医师协会急诊分会，推荐使用 “急性上消化道出血急诊诊治流程”对 患者进行评估、治疗和管理
哪些病人应当考虑急性上消化道出血
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
以典型症状就诊的 患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便， 伴有周围循环功能衰竭）
以不典型症状（头 晕、乏力、晕厥等）就 诊的患者，急诊医师应 保持高度警惕，积极明 确或排除上消化道出血 的诊断2-4
轻与重——我们知道吗？
• 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 • 门脉高压病人出血更凶猛（6%） • 部分没有肝病史的EVB病人 • 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 • 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血
• …大…出血病人的紧急处理应当综合考虑
他们多长时间死亡
• 心源性猝死 • 窒息 • 大出血（内、外） • 重症感染 • 肿瘤 • 免疫病
保护措施
意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
按要求活动肢体
准确对答
疼痛能定位躲避
自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
呼唤时可睁眼
能说断续词语
疼痛刺激肢体屈曲
刺痛时可睁眼
能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直
不睁眼
无语言
无运动
急性血色素下降的结果
Hb
结果
<7.0
晕厥发作
<6.0
定向力障碍
<5.0
• 即刻 • 数分钟 • 数分钟至小时 • 小时至数天 • 数天至数月 • 数月至数十月
紧急评估（即刻完成）
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏5
意识 判断 A.气道 B.呼吸 C.循环
紧急评估
意识 判断
6 5 4 3 2 1
对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
液
输血
限制性液体复苏与液体控制
门脉高压食管静脉曲张出血患者避免
病情危重时，输液、
过度输血或输液11，12；避免仅用生
体
输血相继或同时进行
理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患
者防止输液量过多2，3
复
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；
苏
脉搏﹤100 次/min；尿量
血管加压素及其类似物
减少血流
抗菌药物 止血药物
促进凝血
大出血的紧急处置
生长抑素——14肽
作用 机制
减少内脏血流、降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌
临床 应用
肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21 急性非静脉曲张出血的治疗9
大出血的紧急处置
wk.baidu.com
生长抑素
患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸
理 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时 慎重，避免加重出血7
急性失血的循环影响
Hb
结果
<7.0
细胞氧供边缘
<6.0
诱发心绞痛
<5.0
细胞功能障碍
<4.0
？？
处理原则——保证灌注
大出血的紧急处置
静脉应用生长抑素
始
病，既往病史
＋质子泵抑制剂（PPI）7，17
不详患者
药
物
上消化道大出
治
血及高度怀疑
静脉曲张性出
疗
血时
以上基础上联用
血管加压素＋抗生素14，18，19
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
初
始 常
药用 物药
物 治
疗
大出血的紧急处置
生长抑素及其类似物 抑酸药物
减少血流 促进凝血
控制损害 促进凝血
大出血的紧急处置
生长抑素用法
首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进
1
用法
行250 µg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天
高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流
高危
动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23
2
可根据患者病情多次重复250 µg冲击剂量快速静脉滴注，
﹥40 ml/h、血Na+﹤140
mmol/L；神智清楚或好
转，无明显脱水貌
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不 能提升到正常水平，可适 当地选用血管活性药物， 使用方法参见相关指南15
大出血的紧急处置
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者， 病因明确之前，可经
初
特别是初次发
验性联合用药9，12，16
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置
紧急处置（2分钟内完成）
吸氧
（Oxygen, O）
常规 “OMI” 6
常
监护
（Monitoring, M）
规 心电、血压、血氧饱和度持续监测
建立静脉通路
对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏 （Intravanous, I）
处 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量
患者
最多可达3次
大出血的紧急处置
生长抑素类似物
奥曲肽对非静脉 曲张出血的治疗 作用尚待进一步 研究证实
生长抑素类似物可作 为急性静脉曲张出血 的常用药物
潜在危险大
定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症
分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1
概述
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科， 病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊
急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治
急诊科特点-多界面的学科
•人多 •开放 •轻重不一 •各种病人 •多项技术 •时间依赖性强
•……
消化科
呼吸科
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外科
EMD 手术室
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上消化道出血概述
急诊常见病之一