急诊上消化道出血共识解读-王仲
急诊上消化道出血共识解读课件
急性血色素下降的结果
Hb
结果
<7.0
晕厥发作
<6.0
定向力障碍
<5.0
淡漠
<4.0
昏迷、中枢障碍
昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护
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紧急评估
A. 气道
B. 呼吸
C. 循环
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以不典型症状（头 晕、乏力、晕厥等）就 诊的患者，急诊医师应 保持高度警惕，积极明 确或排除上消化道出血 的诊断2-4
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轻与重——我们知道吗？
• 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 • 门脉高压病人出血更凶猛（6%） • 部分没有肝病史的EVB病人 • 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 • 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血
分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1
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概述
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科， 病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊
急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治
初
特别是初次发
验性联合用药9，12，16
静脉应用生长抑素
始
病，既往病史
＋质子泵抑制剂（PPI）7，17
不详患者
药
物
上消化道大出
治
血及高度怀疑
静脉曲张性出
疗
血时
以上基础上联用
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）、胃十二指肠糜烂（8％～15％）、糜烂性食管炎（5％～15％）、贲门黏膜撕裂（8％～15％）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。
大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：●一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
●危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。
临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。
凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。
2.2.1 常见病因2.2.1.1 急性消化性溃疡出血2.2.1.2 EGVB2.2.1.3 恶性肿瘤出血2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血2.2.1.5 慢性肝病出血2.2.2 临床表现2.2.2.1 大量呕血与黑便2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状2.2.2.3 氮质血症2.2.2.4 发热2.2.2.5 血象变化急诊临床处置●紧急评估3.1.1 意识判断首先判断患者的意识状态。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(一)
min需再次评估。
极低危 病情稳定，GBS≤1
0.5
随访
门诊
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 陈述3：高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置（证
据水平：高，一致率：100%）。
• 常规措施“ OMI ”，即：
• 吸氧（oxygen）
• 监护（monitoring）
• 建立静脉通路（intravenous）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
三
诊断
• 陈述1：首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对
急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合 GBS评分判断病情危险程度（证据水平：高，一 致率：100%）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
四
分层救治
• 综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 初始药物治疗：
• 急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，建议病因不
明确时在内镜前应用PPI。
• 肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内
镜治疗前使用PPI。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
五
紧急处置
• 初始药物治疗：
三
诊断
• 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。 • 胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。 • 对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别
是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋 白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
【共识与指南】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
【共识与指南】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识由中国医师协会急诊医师分会主编的2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》已于日前发表于《中国急救医学》。
该共识集合国内多名急诊专家综合国内外最新指南及进展、急诊工作特点、临床实际应用，并结合我国具体情况对2011版共识进行的更新。
Let's 近距离拜读....概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％），胃十二指肠糜烂（8％～15％），糜烂性食管炎（5％～15％），贲门黏膜撕裂（8％～15％），动静脉畸形/GAVE（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。
急性上消化道出血成年人每年发病率为100/10万～180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血的患者多以呕血、黑便为主要临床表现，有的以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范地诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血的患者进行评估、治疗和管理。
图1 急性上消化道出血急诊诊治流程2015版共识更新内容有两大亮点1新添加“危险性急性上消化道出血”的概念危险性急性上消化道出血在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
急诊上消化道出血专家共识解读
容量复苏
复苏液的选择
• 生理盐水 • 平衡液 • 人工胶体 • 血液制品
先晶后胶[18-20]
合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体
[18] Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113. [19] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州)[J].2009, 48(10): 891-894. [20] Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6.
细胞计数持续增高
补液与尿量足够的情况下，血 尿素氮持续或再次增高
胃管抽出物有较多新鲜血
急诊临床治疗
1
诊治特点
2
基础治疗
3
药物治疗
4
三腔二囊管压迫止血
5
急诊内镜检查和治疗
6
介入治疗
7
外科手术治疗
诊治特点
体温
脉搏
呼吸
血压
瞳孔
基础治疗
首选治疗手段
药物治疗
静脉生长抑素+质 子泵抑制剂[17,30]
病情危重
➢ 既往消化道疾病以及消化道出血病史 ➢ 此次发病时的消化道症状 ➢ 出血的特点 ➢ 既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物 ➢ 对消化系统有影响药物的使用，如NSAID ➢ 抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等 ➢ 生活习惯 ➢ 并发症 ➢ 其他相关病史等
全面查体
实验室与影像学检查
➢ 血细胞分析 ➢ 肝功能 ➢ 肾功能和电解质 ➢ 凝血功能 ➢ 血型 ➢ 心电图 ➢ 胸片 ➢ 腹部超声
急性上消化道出血急诊诊治专家共识.
指南共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会doi ：１０畅３９６９／j 畅issn 畅１００２－１９４９畅２０１０畅０４畅００１执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列）１定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位［１］。
２临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
２．１呕血———上消化道出血的特征性症状２．１．１呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。
出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
２．１．２有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。
２．２黑便或便血２．２．１上、下消化道出血均可表现为黑便。
２．２．２黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。
通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
２．２．３有黑便者不一定伴有呕血。
通常幽门以下出血表现为黑便。
如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
２．３失血性周围循环衰竭２．３．１出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
２．３．２少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
２．４其他临床表现２．４．１贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。
急性上消化道出血急诊诊治
• 去甲肾8mg+生 理盐水100ml鼻 饲
生长抑素等
• ＥＧＶＢ病人 首选药物
• 250ug静注、继 以250ug/h泵入、 5d
• 严重者加倍
五、急诊临床治疗
2.治疗药物：
抗菌药物
• EGVB患者预防应用 抗菌药物有助于止血， 并可减少早期再出血 及感染，提高生存率
血管升压素及其类似 物
肝硬化、EGVB患者下胃管需慎重，避免加重出血。
四、急诊临床处置
2.紧急处置（3）: EGVB的治疗： a、限制性液体复苏、 b、血红蛋白小于70g/l输红细胞、 c、应用血管活性药物，推荐PPI+生长抑素、 d、尽早胃镜检查（12h内）、 e、治疗失败的高危患者，尽早行经颈静脉肝内门-体 静脉支架分流术（TIPS）、 f、预防性应用抗生素
2.ＥＧＶＢ： 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的， 是上消化道出血致死率最高的病因。
二、常见病因
3.恶性肿瘤出血 主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所 致。 占全部上消化道出血的５％。
７９％肿瘤患者的首发症状表现为出血，其中７５％ 在出血时已有转移病灶。
二、常见病因
4.合并凝血功能障碍的出血： 是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。 ①药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药 等； ②血液病：血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、 再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内 凝血（ＤＩＣ）； ③其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾 功能障碍、败血症、流行性出血热等。
一、概述
根据出血速度及病情轻重，临床上也可分以下两种： 1.一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(二)
面评估中所述的高危因素往往提示预后不佳。
• 研究表明虽然PNED 评分≥4分和AIMS65评分≥ 2分是预测
死亡的最佳指标，但因准确性不高其临床应用价值有限。
• 在预后评估完成后，根据病因和评估结果，建议患者转专科
进一步诊治或出院后随访。
THANK YOU.
。
• 治疗药物包括生长抑素及其类似物（奥曲肽）和血管加压
素及其类似物（特利加压素）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
七
进一步诊治
• 降低门静脉压力的药物
• 生长抑素用法：首剂250μg静脉注射后，继以250μg/h
持续静脉输注。
• 奥曲肽用法：首剂50μg静脉推注后，继以50μg/h持续静
• 病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血（如消化
性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十二指肠炎）
• 食管贲门黏膜撕裂综合征
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
七
进一步诊治
• 降低门静脉压力的药物
• 食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）患者的早期病死率
较高，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血
，应在12小时内进行内镜检查。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
七
进一步诊治
• 陈述19：可考虑在内镜检查前30～120min静脉输注红
霉素250mg以改善内镜视野（证据水平：高， 一致率：80.7%）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
七
进一步诊治
• 内镜检查注意事项
• 证据表明，对急性上消化道出血，在内镜检查前使用红霉
七
进一步诊治
• 陈述12：急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
内镜治疗
在出血部位进行内镜下止 血，如止血夹夹闭、电凝 、注射药物等。
手术治疗方案
胃大部切除术
对于严重胃溃疡、胃癌等 病变引起的上消化道出血 ，可能需要进行胃大部切 除术以切除病变部分。
血管介入治疗
通过介入手段栓塞出血血 管，以达到止血目的。
其他手术
根据具体情况，可能需要 进行其他相关手术以控制 出血。
根据病情严重程度，制定相应 的治疗方案，如保守治疗、内 镜下治疗或手术治疗等。
对于病情严重或出血难以控制 的患者，应及时转诊至上级医 院进行治疗。
03 治疗方案与选择
非手术治疗方案
01
02
03
药物治疗
使用止血药、抑酸药、生 长抑素等药物进行治疗， 以控制出血和调节胃酸分 泌。
输血治疗
对于出血量较大的患者， 应及时输注红细胞、血浆 等血液制品，以补充血容 量和维持正常血液循环。
肝性脑病是由于肝功能衰竭引起 的中枢神经系统功能障碍，表现 为意识障碍、行为失常等症状。
其他并发症还包括电解质紊乱、 酸碱平衡失调等，需要针对具体 情况进行相应的处理。
05 预后评估与随访
短期预后评估
出血量评估
根据呕血、黑便、血便等症状及 血红蛋白、红细胞压积等指标， 评估出血量及速度，判断病情严
初步评估与诊断
01
02
03
04
病史采集
了解患者是否有上消化道出血 的病史，如胃溃疡、十二指肠
溃疡等。
体格检查
观察患者是否有贫血、低血压 等表现，以及腹部是否有压痛
、反跳痛等症状。
实验室检查
进行血常规、血型、凝血功能 等实验室检查，以确定出血量 及是否有贫血或凝血障碍。
王仲：《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读--病理生理、早期识别与诊断部分
王仲：《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读--病理生理、早期识别与诊断部分费菲【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2016(006)009【总页数】5页(P1-5)【作者】费菲【作者单位】文图/《中国医药科学》记者【正文语种】中文最美人间四月天。
在4月15日至17日北京协和急诊医学国际高峰论坛上，中国医师协会急诊医学分会副会长、清华大学附属北京清华长庚医院副院长王仲教授现场解读《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》的讲座引起了与会者的热切关注。
王仲教授开篇即表示，当医生已届30年，我越来越理解先辈大师张孝骞所说“患者以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰”的含义。
同时，当医生时间越长，对医学知识越开始感到困惑。
比如，急性休克和急性循环衰竭到底是不是一回事？ARDS到底是成人型呼吸窘迫综合征还是急性呼吸窘迫综合征？当说到“心衰”，二尖瓣狭窄患者出现喘憋，不能平卧，尿少血压低，是不是“左心衰”，为什么当发生右心功能衰竭时，症状反而会减轻？为什么这些患者不能用药效过强的强心药治疗？一个基础病是扩张性心肌病的严重心衰患者，不用扩血管的药物则症状不能缓解，而如果扩血管药物用量过大又会导致晕厥，其病理生理机制是什么？理解疾病的病理生理机制对临床医生至关重要。
扩张性心肌病患者的病理基础就是心肌无力，这样的患者心衰的处理是通过扩血管药物降低心前负荷，增加心输出量，但由于患者心脏的代偿能力差，如果血管快速扩张，心脏的代偿不足以弥补心腔容积的扩大，就会出现脑供血不足而晕厥。
由此我们认识到循环领域有很多临床定义尚不清晰的疾病，我们试图去了解和发现规律。
急性循环衰竭和休克就属于这样的问题，此前我国并无关于急性循环衰竭的共识或指南，且临床诊断标准不够清晰。
王仲教授谈到，急性循环衰竭（acute circulatory failure，ACF）最根本的病理生理改变是微循环功能障碍。
休克（shock）是急性循环衰竭的临床表现，其本质是导致器官血流灌注异常以至于功能衰竭，因此有较高的病亡率。
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• 即刻 • 数分钟 • 数分钟至小时 • 小时至数天 • 数天至数月 • 数月至数十月
紧急评估（即刻完成）
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏5
意识 判断 A.气道 B.呼吸 C.循环
紧急评估
意识 判断
6 5 4 3 2 1
对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取
淡漠
<4.0
昏迷、中枢障碍
昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护
紧急评估
A. 气道 气道是否通畅，是否丧失气道保护能力
B. 呼吸 呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良
C. 循环
测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失 血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定
急性上消化道出血急诊诊治流程
大出血的紧急处置
生长抑素用法
首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进
1
用法
行250 µg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天
高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流
高危
动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23
2
可根据患者病情多次重复250 µg冲击剂量快速静脉滴注，
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
液
输血
限制性液体复苏与液体控制
门脉高压食管静脉曲张出血患者避免
病情危重时，输液、
过度输血或输液11，12；避免仅用生
体
输血相继或同时进行
理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患
者防止输液量过多2，3
复
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；
苏
脉搏﹤100 次/min；尿量
轻与重——我们知道吗？
• 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 • 门脉高压病人出血更凶猛（6%） • 部分没有肝病史的EVB病人 • 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 • 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血
• …大…出血病人的紧急处理应当综合考虑
他们多长时间死亡
• 心源性猝死 • 窒息 • 大出血（内、外） • 重症感染 • 肿瘤 • 免疫病
﹥40 ml/h、血Na+﹤140
mmol/L；神智清楚或好
转，无明显脱水貌
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不 能提升到正常水平，可适 当地选用血管活性药物， 使用方法参见相关指南15
大出血的紧急处置
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者， 病因明确之前，可经
初
特别是初次发
验性联合用药9，12，16
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置
紧急处置（2分钟内完成）
吸氧
（Oxygen, O）
常规 “OMI” 6
常
监护
（Monitoring, M）
规 心电、血压、血氧饱路，配血，液体复苏 （Intravanous, I）
处 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量
潜在危险大
定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症
分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1
概述
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科， 病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊
急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治
患者
最多可达3次
大出血的紧急处置
生长抑素类似物
奥曲肽对非静脉 曲张出血的治疗 作用尚待进一步 研究证实
生长抑素类似物可作 为急性静脉曲张出血 的常用药物
急诊科特点-多界面的学科
•人多 •开放 •轻重不一 •各种病人 •多项技术 •时间依赖性强
•……
消化科
呼吸科
院前急救
外科
EMD 手术室
ICU
保命是我们的第一任务
先开枪，后瞄准
• 门诊
–诊断 –治疗
固定靶射击 与
双向飞碟
• 急诊
– 判断 – 处理
– 诊断 – 治疗
上消化道出血概述
急诊常见病之一
特点
A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21 B. 预防早期再出血的发生22，23 C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，
从而提高内镜治疗的成功率24 D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流
动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23
血管加压素及其类似物
减少血流
抗菌药物 止血药物
促进凝血
大出血的紧急处置
生长抑素——14肽
作用 机制
减少内脏血流、降低门静脉阻力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌
临床 应用
肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21 急性非静脉曲张出血的治疗9
大出血的紧急处置
生长抑素
静脉应用生长抑素
始
病，既往病史
＋质子泵抑制剂（PPI）7，17
不详患者
药
物
上消化道大出
治
血及高度怀疑
静脉曲张性出
疗
血时
以上基础上联用
血管加压素＋抗生素14，18，19
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
初
始 常
药用 物药
物 治
疗
大出血的紧急处置
生长抑素及其类似物 抑酸药物
减少血流 促进凝血
控制损害 促进凝血
患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸
理 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时 慎重，避免加重出血7
急性失血的循环影响
Hb
结果
<7.0
细胞氧供边缘
<6.0
诱发心绞痛
<5.0
细胞功能障碍
<4.0
？？
处理原则——保证灌注
大出血的紧急处置
保护措施
意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
按要求活动肢体
准确对答
疼痛能定位躲避
自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
呼唤时可睁眼
能说断续词语
疼痛刺激肢体屈曲
刺痛时可睁眼
能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直
不睁眼
无语言
无运动
急性血色素下降的结果
Hb
结果
<7.0
晕厥发作
<6.0
定向力障碍
<5.0
中国医师协会急诊分会，推荐使用 “急性上消化道出血急诊诊治流程”对 患者进行评估、治疗和管理
哪些病人应当考虑急性上消化道出血
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
以典型症状就诊的 患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便， 伴有周围循环功能衰竭）
以不典型症状（头 晕、乏力、晕厥等）就 诊的患者，急诊医师应 保持高度警惕，积极明 确或排除上消化道出血 的诊断2-4