病案首页数据质量评分表
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
2019年10月19日病案首页填写规范-金敏
住院病案首页填写规范中南大学湘雅医院病案管理与信息统计中心湖南省病案管理质量控制中心 金 敏2019年10月19日认识住院病案首页住院病案首页的作用病案首页填写规范目 录首页数据问题案例一第一版全国统一的病案首页1990第二版全国统一的病案首页2001第三版全国统一的病案首页2011q 住院病案首页是指：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
q 病案首页是医疗记录的精华浓缩。
q 是整个病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
二传统作用q 医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料；q 医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈；q 科研教学：为科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；q 健康档案：是健康档案资源的重要采取来源；现代作用q 医院评审评价：病案首页是医院评审、专科评价的数据基础；q 三级公立医院绩效考核：从病案首页中提取国家监测指标7项（7/26，占比26.92%）。
q 医保支付：病案首页是DRG分组的依据；卫统4表HQMS NCIS全国医疗服医疗大数据务价格调查住院病案首页数据上报部门：1、国家卫生信息统计中心（卫统4表）2、国家健康委医政医管局（医院质量管理系统）3、国家卫建委医院管理研究所（医疗质量监测系统）4、国家卫建委财务司委托卫生发展研究中心（全国医疗服务价格调查）5、大数据中心（医疗大数据）......一、医院质量监测系统（简称HQMS）1、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54号）规定，2011年10月起，每月10日前网络直报上月相关数据。
——三级综合医院复审。
国家要求卫健委启动属地化管理一、医院质量监测系统（简称HQMS）2、三级公立医院绩效考核要求上报首页数据三级公立医院绩效考核共采集住院病案首页数据135项。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病案首 最新标准
病案首页评分标准（100分）评估要素分数评估方法及评分标准基本信息20分1.医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、错填，入院次数：医师根据患者身份证号在电子病历系统查询在本院的住院次数。
1漏填、错填一空-0.5分2.新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历填写“新生儿出生体重”，指出生后第一小时内称的重量，要求精确到10克，入院体重指入院时称的重量，精确到10克。
产科病历、28天以内新生儿病历及收治了28天以内新生儿的其他科室病历（如儿外）必填。
年龄：1周岁以内小儿填写月龄。
多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。
不需填写的科室此空不填，自动生成横线“-”。
1漏填、错填一空-0.5分3.出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。
不得出现“不详”、“无”等汉字。
2漏填、错填一空-0.5分4.身份证号、职业、婚姻：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。
1.5漏填、错填一空-0.5分5.现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编：据实书写，不错填。
无工作单位的不填，自动生成横线“-”。
不可填“无”字，3个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。
3漏填、错填一空-0.5分6.联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不错填、漏填。
联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。
2漏填、错填一空-0.5分7.入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
1.5门急诊漏填、错填一空-1分，医师错填漏填一空-0.5分。
8.入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、病房、住院天数：据实准确填写。
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数100%×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数100%意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
医院病案科绩效考核标准
8每月主持召开一次本部门工作例会并有会议记录，研究部署工作，督促安排落实。
未按时召开不得分
2
精
神
文
明
及
行
风
建
设
20
分
1.科内外团结协作无纠纷，着装规范、挂牌服务
有一项未做到扣1分
2
2.使用文明用语，窗口服务人员讲普通话，不说脏话、粗话
有一次未做到扣1分
2
3.及时参加会议,会议期间遵守纪律，会后及时传达贯彻落实会议精神
医院病案科绩效考核标准
考核
要素
工作目标
评分标准
分值
得分
科
室
管
理
20
分
1.及时、高质完成医院布置的各项任务
有一次未及时扣1分，质量差扣2分
3
2.及时完成需要配合的各项工作任务、及时协助其它科室解决问题
有一次未完成扣1分，不配合扣2分
3
3.认真执行考勤制度，无旷工、迟到、早退、脱岗等现象
一次未落实考勤扣1分
存在一项不到位扣1分。
6
7.按照国家分类标准进行分类编目，按年度分卷装订成册保存。要求字迹清晰、编码准确无误。
未做到一项扣1分
6
8.病案复印、借阅制度。设专人管理，认真审核复印病案者的有效证件。未出院患者需要复印病案者，除携带有效证件外必须有医护人员陪同复印。
未做到一项扣1分
6
9病案室人员培训计划、培训记录、病案室存在问题与改进措施
有一次未及时、不遵守纪律、未贯彻落实的扣1分
2
4.按工作流程办事，职责明确，责任落实，服务到位
有一次不符合要求扣1分
3
5.对投诉、举报、案件线索，及时、彻底查处
病案首页填写规范
B
8
主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断
病理诊断编码
4
CMI、重点手术
2
患者安全类负性指标
2
恶性肿瘤患者手术患者死亡率
2
恶性肿瘤患者手术患者死亡率
病案首页数据质量评分标准评价意义
项目 级别 数量
诊疗信息 B
8
（50分）
C3
评分项 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间 其他手术或操作名称
他诊断，包括并发症和合并症。
并发症: 一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病. 合并症: 一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，
后发生的疾病不是前一种疾病引起的。
诊治信息
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
主要诊断：抽搐发作
2
填写 规范
主要诊断选择的一般原则：③ 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊， 则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主诊。
[病历摘要]
案例
女，38岁，发热伴皮疹2周。既往有高血压病史 入院后完善免疫学自身抗体检查后，仍未明确诊断。 予以对症治疗后病情明显好转出院。 临床诊断考虑系统性红斑狼疮可能性大
主要诊断：系统性红斑狼疮 其他诊断：高血压病xx级xx危
2
填写 规范
主要诊断选择的一般原则：④ 因某种症状、体征或检查结果异 常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检 查结果作为主要诊断。
案例
[病历摘要]
男，26岁，发作性抽搐1小时急诊入院。 体温正常，头颅MRI未见明显异常，入院后对症治疗。 症状缓解出院。
三级公立医院绩效考核病案首页数据填报要求及常见问题分析20190908(杭州)发布版
三级公立医院绩效考核首页数据填报要求及问题分析北京协和医院病案科WHO国际分类家族中国合作中心国家病案管理质量控制中心王怡内容概要1背景简介应对建议243数据质控2数据标准背景简介国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件凸显病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用2019年1月30日，国办发【2019】4号2019年4月18日国卫办医发【2019】371号2019年5月22日国卫办医发函【2019】492号一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高5.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高6.出院患者四级手术比例▲定量病案首页逐步提高质量安全4/88.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低9.I类切口手术部位感染率▲定量病案首页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案首页例数/费用监测比较住院日/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案首页逐步降低三级公立医院绩效考核指标体系--4/14/55从病案首页数据提取的国家监测指标7项（26.92%，7/26）《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号配合绩效考核，落实临床数据“四统一”三、支撑体系（一）提高病案首页质量。
三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。
各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。
（二）统一编码和术语集。
2019年3月底前，国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。
国家中医药局印发全国统一的中医病证分类与代码和中医名词术语集。
2019年8月底前，各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。
《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作（一）规范使用2011年修订版住院病案首页各三级公立医院要按照《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。
病案首页重点质量控制项目检查表
病案首页重点质量控制项目检查表1. 背景简介病案首页是医院中记录患者个人基本信息和诊治过程的重要文件。
为了确保病案首页的准确性和完整性，进行质量控制是必不可少的。
本文档旨在列出病案首页重点质量控制项目的检查表，以便医务人员能够系统地评估病案首页的质量。
2. 检查表2.1 患者基本信息- [ ] 患者姓名是否正确填写- [ ] 患者性别是否正确填写- [ ] 患者年龄是否正确填写- [ ] 患者住院号是否正确填写- [ ] 患者身份证号是否正确填写2.2 入院信息- [ ] 入院日期是否正确填写- [ ] 入院科室是否正确填写- [ ] 入院诊断是否与主要病情相符- [ ] 入院病情是否正确填写- [ ] 入院途径是否正确填写2.3 手术信息- [ ] 手术科室是否正确填写- [ ] 手术日期是否正确填写- [ ] 手术名称是否正确填写- [ ] 手术操作者是否填写完整- [ ] 麻醉方式是否正确填写2.4 出院信息- [ ] 出院日期是否正确填写- [ ] 出院科室是否正确填写- [ ] 出院诊断是否与主要病情相符- [ ] 出院病情是否正确填写- [ ] 出院方式是否正确填写2.5 护理与治疗信息- [ ] 入院护理等级是否正确填写- [ ] 出院护理等级是否正确填写- [ ] 麻醉操作是否正确填写- [ ] 重大抢救次数是否正确填写- [ ] 输血次数是否正确填写2.6 医保信息- [ ] 医保类型是否正确填写- [ ] 医保号码是否正确填写- [ ] 医保费用是否正确填写2.7 费用信息- [ ] 医疗费用是否完整填写- [ ] 药品费用是否正确填写- [ ] 检查费用是否正确填写- [ ] 治疗费用是否正确填写- [ ] 护理费用是否正确填写以上是病案首页重点质量控制项目的检查表内容。
请医务人员在每项检查项目后打勾确认相应信息是否正确填写。
如有错误或遗漏，请及时更正以确保病案首页的准确性和完整性。
住院病案首页填写和质控
首页信息真实准确
2021/1/12
3
第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委
（二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
2021/1/12
4
（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
2021/1/12
17
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
2021/1/12
9、……
2021/1/12
5
（二）四川省卫计委
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页 （2011）》的通知川卫办发〔2012〕 6号
2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住 院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页 及填报说明（西医）.doc
2021/1/12
6
四川省卫计委—应用
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
2021/1/12
13
病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
2021/1/12
14
二、病案首页的设计思想
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择的一般原则（4）
• 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊 断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果 作为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊 断。
例：意识障碍待诊 例：血红蛋白尿
主要诊断选择的一般原则（5）
• 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现 ，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择 该临床表现为主要诊断
• 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出 院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响 原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他 诊断
手术及操作
手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的 手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高 的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断
21
主要诊断选择一般原则（3）
• 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎
例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变
注意医疗纠纷风险的防范！
3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性 肿瘤放疗或化疗为主要诊断
4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗 的，选择并发症或该疾病为主要诊断
主要诊断选择细则（9）
• 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没 有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构 成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位 、胎儿和分娩情况等。
（2016版）
37
38
39
四川省住院病历质量评审标准
4、其他诊断填写完整正确率： 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同
期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体
现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相 关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他 诊断填写完整正确率能够更客观地医疗机构及 其医师的临床能力及诊治水平。
扣分标准15（44）条，重点扣分3 （20 ）条，
其中：丙级单否1（3）条，乙级单否0（3）条，扣
分值5分以上2（ 14）条。
首页空白
丙级单否1条：首页空白
2012版 出院诊断错误 手术操作名称错填
出院诊断错误
扣分5分 手术操作名称错填
病案首页管理相关要求
国家卫生计生委于2016年6月31日下发 了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 和住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）》的通知，旨在加强住院病案首 页质量管理与控制，提高住院病案首页填写 质量。 付：1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2012版第六项为“上级医师查房记录”，2016版 将
“上级医师查房”记录考核内容并入病程记录中，单 列
了“知情同意书”。
一、2016版与2012版评分标准 变化说明
（四）项目扣分条目分配：
2
48条
某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表
部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度(试行）文件号：发布日期:2013。
09.20 版本号：1。
0修改日期：第一次修改:第二次修改：审签领导：审签领导:页码: 7某某人民医院病案首页质控制度(试行）根据《三级综合医院评审标准》要求,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）:2。
1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2。
2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称.主要诊断一般只填写一个疾病。
2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.如：胃穿孔并胃大部切除术,患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈.胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失,但功能受损,故转归为好转。
2。
4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称.2。
6医师签名要体现三级医师制度:三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
2。
7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名.2。
8其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.2。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
病案首页质量问题分析
病案首页质量问题分析摘要：目的分析某三级医院病案首页的质量，发现存在的问题，有针对性的进行整改，持续提高病案首页质量。
方法随机抽调该院2021年7-12月份出院病历708份，根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织检查组，进行评价分析。
结果 708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。
444份缺陷病历中诊断信息缺陷508条，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。
主要诊断选择错误45例，占8.86%；其他诊断漏填写137例，占26.97%；手术操作漏填写168例，占33.07%；其他诊疗错误158例，占31.10%。
结论医务人员对病历书写的重视程度不够，医疗规范掌握不熟悉，培训落实不到位等是导致病案首页质量缺陷的主要原因。
有目的的针对性整改，有利于提高病案首页质量。
关键词：病案首页；质量分析；绩效考核1 资料与方法1.1资料来源随机抽调该院2021年7-12月出院病历708份，进行质量检查。
1.2研究方法根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织3-5个检查组，每组由一名主治以上医师和一名病案室人员组成，每组查阅一份病历，共同评分，每月检查一次。
将检查结果录入Excel表，统计分析。
2 结果2.1总体情况从2021年下半年抽取的708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。
缺陷病历中诊疗信息缺陷508条(存在同一份病历有多条诊疗信息缺陷的情况)，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。
因费用信息是由系统直接导入，所以本次调查未对该项进行统计。
诊疗信息问题仍是病案首页的主要缺陷。
病案首页数据质控工作
背景简介（5）
《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号
明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作
（二）使用统一的疾病编码和手术操作编码
各三级公立医院要全面启用《疾病分类代码国家临床版2.0》（附件1）和 《手术操作分类代码国家临床版2.0》（附件2）。其中各三级公立中医医 院同时要全面启用国家中医药局印发的全国统一的中医病证分类与代码和 中医临床诊疗术语（另行印发），实现全国范围内的疾病编码统一和手术 操作编码统一。全国所有三级公立医院要及时完成编码字典库的转换工作 ，按照要求填写病案首页，确保数据采集的一致性和准确性。
1
版本
3
职责
统一编码
二、规范首页数据填写内容（2）
明确责任主体及应遵循的填报规则
第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信 息，并对填写内容负责。
第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代 码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码 员可按分类规则实施编码。
不出现A类项错误
2 良 90-96 不出现A类项错误
3 中 75-89
无
4差
<75
无
检查项目
诊疗信息
权重类别
缺陷内容
出院主要诊断 A类
主要诊断编码 入院病情 B类 病理诊断
C类 门（急）诊诊断
D类 每项0.5（9项）
分值
4 4 2 2 1 223
三、使用统一的数据质量与上传接口标准（4）
《住院病案首页数据质量管理与控制指标》
病案首页数据质控工作情况汇报
国家病案管理质量控制中心
病案首页与信息质量
病案首页与信息质量1 缺陷与影响1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。
1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。
如13岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。
这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。
1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。
有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。
多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。
1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很大，对病案的真实性表示怀疑。
1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。
疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3日确诊率失去了统计学意义。
1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。
1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14项质量指标统计、专科前三位病种14项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。
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患者姓名
检查项目
项目类 别
A类
B类
患者基本 C 类 信息
（18分）
D类
A类
住院过程信 B类 息 （26
分）
C类
A类
诊疗信息 （50分） B类
C类 D类 A类 费用信息 （6分） D类
出院科室
项目
数
2
新生儿入院体重 新生儿出生体重
1 病案号
性别
4
出生日期 年龄
医疗付费方式
病案号
3 入院科别 转科科别 出院主要诊断 主要诊断编码
6 其他诊断 其他诊断编码 主要手术或操作名称 主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断 病理诊断编码 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间
4 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 1分/项，减 至4分为止 4 4 2 2 2 2 2 ， 减至2分为止
其他手术或操作编码
0.5分/项， 减至2分为止
手术及操作编码
2
手术及存在日期
1
门（急）诊诊断
1
3 门（急）诊诊断疾病编码
1
麻醉方式
1
12
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历 号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术 者、第一助手
0.5分/项， 减至3分为止
1 总费用
4
10
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药 类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类
0.5分/项， 减至2分为止
质控医师
质控时间
年
月
日
评分项
得分
分值
4 4 2 1 1 1 1
减分
健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职
20
业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编 、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、
0.5/项，减 至4分为止
地址、电话号码
1 离院方式 入院时间 出院时间
5 实际住院天数 出院科别 是否有31天内再住院计划 入院途径