归档病案质量评分表
最新医院归档病历质量评分表
科室：检查时间：年月日
Hale Waihona Puke 患者姓名年龄性别住院号
责任医师
责任医生
签名
主要诊断
项目
分值
主要存在问题
扣分
病案
首页
10
主要诊断是否正确
主要诊断编码填写是否正确
主要手术填写是否正确
主要手术编码是否正确
其他
入院
记录
20
病程
记录
25
CT、MRI检查是否记录完整
病理检查是否记录完整
细菌培养结果是否记录完整
抗菌药使用是否记录完整
化疗、输血是否记录完整
手术
相关
记录
10
手术相关记录
植入物相关记录
知情同意签署相关记录
三级医
师查房记录
10
出院
记录
10
辅助
检查
5
医嘱（合理用药、检查、耗材）
10
科主任/质控医生
总分
病历等级
质控科/病案科
总分
病历等级
病案管理委员会委员
总分
病历等级
注：“评分”按《四川省住院病历质量评分标准》执行，是否完整的项目画“√”或“×”表示，不涉及项目画“—”表示，无问题项目可以不填，存在问题项目应记录具体问题在相关栏目内。
病案首页数据质量评分表
患者姓名
检查项目
项目类 别
A类
B类
患者基本 C 类 信息
（18分）
D类
A类
住院过程信 B类 息 （26
分）
C类
A类
诊疗信息 （50分） B类
C类 D类 A类 费用信息 （6分） D类
出院科室
项目
数
2
新生儿入院体重 新生儿出生体重
1 病案号
性别
4
出生日期 年龄
医疗付费方式
病案号
3 入院科别 转科科别 出院主要诊断 主要诊断编码
6 其他诊断 其他诊断编码 主要手术或操作名称 主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断 病理诊断编码 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间
4 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 1分/项，减 至4分为止 4 4 2 2 2 2 2 ， 减至2分为止
其他手术或操作编码
0.5分/项， 减至2分为止
手术及操作编码
2
手术及存在日期
1
门（急）诊诊断
1
3 门（急）诊诊断疾病编码
1
麻醉方式
1
12
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历 号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术 者、第一助手
0.5分/项， 减至3分为止
1 总费用
4
10
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药 类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类
0.5分/项， 减至2分为止
质控医师
质控时间
年
月
日
评分项
得分
分值
4 4 2 1 1 1 1
减分
护理归档病历评分表
评价项目
缺陷内容及扣分标准
扣分
标准
（每处）
医嘱单
1.医嘱漏签名或执行时间等，医嘱取消，护士未签字取消
0.5分
2.多项检查医嘱签同一时间
1分
3.长期医嘱执行科室与签字护士不是同一科室
1分
4..医嘱执行时间早于开医嘱时间、皮试结果时间不符合逻辑
1分
体温单
1.入院当天（体温单换页）体重或血压漏填、出入量未记录、
1分
5.出入量记录遗漏，量、种类、性质颜色记录不准确
0.5分
6.未体现中医特色。
1分
7.住院期间无个性化健康宣教内容
3
手
术
类
记
录
单
1.手术护理记录患者身份、手术部位、术前诊断、手术名称、麻醉方式、手术开始时间漏填或不正确、漏签名
0.5分
2.术前准备单评估项目、施行措施及效果填写错漏，缺签名
0.5分
3.手术安全核对单核对项目未签名
1分
3.风险告知书未签字（患者、护士、告知时间）
1分
住院须知
1.住院须知未签字或签字不完整，视同未告知。
2分
护
理
记
录
单
1.输血记录不符合要求
1分
2.内容书写缺项，交接班记录不连贯，记录内容缺乏连续性
0.5分
3.特殊治疗、检查、用药、病情变化及处理没有记录
1分
4.生命体征测量的频次与医嘱及病情不相符，数值异常时没有复测或采取相应措施后没有复测记录
0.5分
4.麻醉护理记录单接诊时未填血压、心率、接诊护士
0.5分
5.手术部位确认书、手术清点单、手术护理记录单未签字
病 案 质 量 考 核 评 分 表
2/处 所记内容无依据或与病历内容矛盾 2/处 死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2
其他不当：出院医嘱不清楚 1~2/处
3
理 化 检 查 5
文 字 书 写 10
总分
住院 48 小时以上有血尿常规 化验结果。有相应理化检查。所有 理化检查报告单应有标记。
外院检查未注明检查的时间、医院和检查号 1/ 项 检查结果记录不当：无特殊标记 1~2/项 缺少相应理化检查或不应做相应检查 5/项
4、 医嘱时间具体到分钟。（每页
第一个医嘱标明年、月、日、时间）
5、 取消医嘱使用红色墨水标注
“取消”字样并签字。
医嘱和病程记录不符 5/项
6、整理医嘱起始时间写原医嘱时
间，签名写整理人姓名。
未反映入院时、住院期间和出院时重要内容
项目包括：入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况6、 精神检查项目齐全：要求全面、 现病史缺少必要的鉴别诊断 2
系统地进行记录；有体格检查和辅 现病史缺少必要的“六要素” 1/项
助检查。
现病史没有反映出住院目的 1
考评时间：
得分
扣分理由
1
再住院患者现病史无以往病情摘要 2
三史遗漏一项 2
三史重要情况遗漏、过简或记录不当 1/项
病案质量考核评分表
科室：
项目
首 页 15
入 院 记 录 20
姓名：
职称：
要
求
问
题
1、主治医师首页签名一般情况 24 缺项、填写不全或错误 0.5/项
10 小时以内完成。
药物过敏栏空白或填写错误 1
2、准确填写首页各项，不能空项。 缺主治医师签字、代签、签错 5/处
出
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
尉氏县人民医院归档病案质量评分表
尉氏县人民医院归档病案质量评分表
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。
本份病历最后得分：分
病历评审员签名：日期：
备注：1、本评分表满分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75-89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
2、如有本表中黑体字所述项之一者直接归属乙级或丙级病历，累计2项乙级项目者归属丙级病历。
3、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录者为丙级病历。
4、因病历记载有误导致严重医疗差错者为丙级病历。
5、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行项目例外扣分。
6、罚则：乙级病历罚款50元；丙级病历罚款100元。
XXXX医院归档病历质量评价表
XXXX医院归档病案质量评价表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病案评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分八部分，实行量化百分制，其中“病案首页”占5分，“入院记录”占15分，“病程记录”占45分，“出院（死亡）记录”占3分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占7分，“护理文书”占10分。
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占11项，“出院（死亡）记录”占1项，“基本要求及医嘱单”占3项，“知情同意书”占1项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
4、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
5、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
6、科室评比时得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
归档病案质量评分表
归档病案质量评分表
姓名 科别 病 一、首页及眉栏（5分） 二、入院记录（20分） 1.首次病程记录（6分） 2.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师 日常查房记录）（10分） 三、病程 3.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会 记录 诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记 （40分） 录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（10分） 4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访 视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点 记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12分） 四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分） 五、医疗知情同意书和委托书（10分） 六、医嘱、辅助检查、体温单（12分） 七、其他书写基本要求（5分） 八、其他 合计总分：100分 得分： 历 内 床号 容 住院号 病区 评分
归档病历评分表
0.5 医师签名要求清晰，可认。
字迹潦草，不易辨认扣0.5分。
1、由经治或值班执业医师书写，在 患者入院24小时内完成，急症危重 病人，记录日期、时间要到分。
1、非执业医师书写不得分，记录不及时， 超过24小时扣2分。
5
首次病程 记录
6 病程记录
7 特殊记录
8
相关医疗 资料
9
医嘱
10
其它
2、病例特点记录全面完整、规范、 2、不能全面反映病例特点扣2分，病例特点
5
2、上级医师要阅改下级医师的病 历，签名字迹清楚。
2、签名不易辨认，1次扣0.5分。
3、书写语言通顺、字迹清楚、页面 整洁，按规定修改，无涂改，正确 使用专业术语。
3、书写不规范扣1分，未按规定修改1处扣 0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
注：（一）本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等。 （二）标准分为100分，每项扣完为止，不倒扣。根据所得分划分病历等级： (1) ≥90为甲级病案； (2) 80-89.9分为乙级病案； (3) <80分为丙级病案。
揭西县中医医院住院归档病历质量评分表
科室： 内一科
住院号：
患者姓名：
病历书写者：
主要诊断：
入院时间： 年 月 日
出院时间： 年 月 日 评审人员： 孙德耀
检查时间： 年 月 日
实际总得分：
病历等级：
序号 评价项目 标准分
评价标准
评分方法及扣分
1 一般项目
2 病案首页
出院记录 3 或死亡记
录
1
一般项目填写齐全、准确、楣栏无 漏项
断，其中中医诊断包括疾病诊断与 证候诊断，要求规范、准确、完 整，第一诊断必须与主诉一致，初
归档病历书写质量评估表
归档病历书写质量评估表归档病历书写质量评估表院遗失完成的入院记录。
归档病历书写质量评估表*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划者入院后8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。
*缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录首次病程记录缺某一部分首次病程记录某一部分书写有缺陷未按规定书写日常病程记录病程记录中重要的病情变化未记录病程记录中重要的治疗措施未记录病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见病程记录中未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见病程记录中对未反映特殊检查（治疗）的情况有抢救医嘱缺抢救记录未在6h内补记抢救记录抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称。
*死亡病例缺死亡前的抢救记录缺交（接）班记录交（接）班记录有缺陷未在规定时限内完成交（接）班记录缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷未在规定时限内完成转出（入）记录缺阶段小结阶段小结有缺陷2缺会诊记录会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见及执行情况缺特殊检查（治疗）操作记录特殊检查（治疗）操作记录有缺陷缺出院前一天病程记录缺死亡讨论记录死亡讨论记录有缺陷上级查房：缺上级医师首次查房记录首次查房记录未在48h内完成首次查房记录有缺陷*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录住院2周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录日常查房记录未按规定时限内完成书写缺出院上级医师同意出院记录手术相关记录：择期手术缺书前小结缺术前讨论（中等以上手术）*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认缺手术前第一手术者查看病人的记录缺术前麻醉师查看病人的记录缺麻醉记录单麻醉记录有缺陷*缺手术记录手术记录内容有明显缺陷手术记录未在24h内完成缺术后病程记录术后病程记录有缺陷缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。
病历质量评分表
体检6分
4.四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1,1.5分。 1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项 减1分;遗漏一个重要系统检查减3分。 2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断 有关的阴性体征减3分。 3.遗漏专科检查情况减2,4分。
病史小结3分 缺一项重要依据扣0.5分。 无入院诊断减5分;诊断不合理，依据不充分减3分; 诊断不及时减1分;次要诊断中有重要遗漏减诊断8分 1分; 诊断主次排序不当减1分。 初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。 签名2分 1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时 间减1分。 首次病程记录5分 2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不 全 1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5 分 。 签名及时限 日常病程3分 2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录 单无记录者签名各减2分， 手术记录单由第一助手书写而无手术医 师签名减1分。 3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。
病历质量检查表
科室： 项目 病人姓名： 住院号： 性别 年龄
分 扣缺项内容及减分标准 扣分理由 分值 楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 首页及楣各项栏3分 填写错误每项减1,2分。 1.主诉冗长,20字减1分，描述欠准确减1,2分， 诊断代主诉(确无症状者除外)减2分。 主诉5分 2.主诉不能导致第一诊断减1,2分，主诉不完整(包括症状或体征及持续时间)减2 分 1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 病史8分 原因或诱因记述不清，每处减1分。 2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查 和诊疗情况)描述不清减3分。 病史8分 3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减 3分。
出院归档病历质量评分标准
出院归档病历质量评分标准全每处减1、现病史不能与主诉紧密结合减3、症状描述不全减4、饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减6、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，一项不符合要求减遗漏舌象、脉象每项减减1、日常病程记录未标明记录日期和时间减每处减3、未记录院内感染、药物不良反应及相应处理措施每次减人员主持、审鉴每项减能及时记录减断的分析、诊疗计划的修订每项减容减121、缺必要的理化检查或检查不及时每次减2、缺相应理化检查结果报告单减1、未填写（即空表）每次减2、院内感染漏填报减1、字迹潦草、难以辨认、跨格书写减4、未按规范要求书写外文，每处减说明：1、各大项减分以减完该项标准为止，不倒扣分。
2、入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、抢救记录、医嘱必须由执业医师书写，一项不符合规定即为乙级病历。
3、转入（出）记录、阶段小结、术前小结、交（接）班记录、会诊申请等由非执业医师书写则每项减5分。
4、有下列情形之一者即为丙级病历：（1）死亡病例无死亡讨论记录。
（2）无出院记录或入院记录。
（3）入院3天无病程记录。
（4）无上级医师查房记录。
（5）危重抢救患者无抢救记录。
（6）无医嘱单。
（7）一类及一类以上手术无术前小结或手术记录单。
（8）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明）。
（9）体腔内手术无手术器械物品登记表。
（10）病危患者无特护记录单。
（11）病历记录有误导致严重医疗纠纷或医疗事故。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
出院归档病历质量评定标准
缺《死亡医学证明》/死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间等不符
丙级
出院（死亡）记录、讨论分析记录、出院医嘱缺陷不具体
乙级
出院(死广)记录、讨论分析记录、出院医嘱缺陷不具体
1-2/项
知情同意
手术、麻醉、物血、放疗、化疗、特殊检查（治疗》单等缺知情同意书/缺必备的授权委托书/无患方签学
丙级
亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致
1/处
总分：病例等级：评分人签名：评分时间：
1/项
书写基本要求5分
各种记录缺手写签名
乙级
缺新生儿脚印和母亲右手衍指印,或新生儿性别填写错误。
丙级
涂改/伪造/找贝病历造成原则错误/整页缺失
丙级
书写不规范、排序有误、病案不整洁(污损、面页破损、写画与病人无关内容)
0.5/处
日期和时间记录不符合要求、修改不规范、用笔颜色不符合规定
0.2/处
病历内容前后者入院48小时内完成
乙级
上级医师首次查房未记录，或记录中对病史、体征无补充内容,缺病情评估内容;无必要的分析讨论，无鉴别诊断:分析讨论不够或复制首次病程记录内容
2/次
日常上级医师记录姓名专业技术职务、查房无内容、无分析、无诊疗意见
1~2/项
有创诊疗操作无记录或有会诊以医嘱无会诊记录单
1~2/项
缺必备阶段小结
乙级
交接班/转入科/阶段小结等记录内容雷同、缺病情评估内容或书写有缺陷
1~2/项
缺病重（病危)患者护理记录
丙级
缺术前小结
5
术前小结有缺陷、漏项等/手术记录缺陷或不规范/手术后首次记录不规范
1/项
未按规定要求进行术前讨论或手术者未参加
住院病历质量检查评分表
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
病历质量评分表
全国三级综合病院病历质量评比活动
病历质量评价尺度
卫生部医政司
二00九年十月
目录
一、入院记录25分...................................1-2
二、病程记录40分................................... 2-4
三、出院记录10分....................................4-5
四、病案首页5分 (5)
五、知情同意书10分 (5)
六、医嘱单及辅助查抄5分............... . (5)
七、书写底子原那么5分 (6)
病历质量评价尺度
说明：
1、本尺度适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写工程内扣分采纳累加的计分方法，扣分最多不超过本工程的尺度分值〔单否扣分不计入内〕。
6、对病历中严重不符合尺度，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
归档病案质量评分表
分
医院评分
分
科室评定人签名医院评定人签名
4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录）（12分）
四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分）
五、医疗知情同意书和委托书（10分）
六、医嘱、辅助检查、体温单（12分）
七、其他书写基本要求（5分）
合计总分：100分
归档病案质量评分表
姓名科别床号住院号病区
病历内容
科室自评
医院评分
一、பைடு நூலகம்页及眉栏（5分）
二、入院记录（20分）
三、病程记录（40分）
1、首次病程录（6分）
2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）（10分）
3、一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（10分）
护理归档病历评分表
5.护理重点与病情、评估出的问题不相符、没有可操作性，没有启用相应的专科护理单
0.5分
6. 8h内没有完成评估记录并签名▲
2分
7. 24h内没有上级责任护士审阅、修正并签名
1分
护
理
记
录
单
30分
1.没有动态观察、实时记录，内容书写缺项，记录不连贯，术后三天病情记录不连贯
0.5分
2.每班没有及时、正确完成护理措施并记录
0.5分
手
术
专
科
护
理
单
5分
1.缺术前准备单★
5分
2.术前准备单评估项目、施行措施及效果填写错漏，缺签名
0.5分
3.手术安全核对单核对项目有遗漏或缺手术室护士签名
0.5分
4.缺手术护理记录单★
5分
5.手术护理记录各项目填写欠缺、不正确
0.5分
6.手术护理记录欠手术护士或巡回护士签名
1分
7.手术护理记录患者身份、手术部位、术前诊断、手术名称、麻醉方式、手术开始时间漏填或不正确▲
0.5分
3.特殊措施没有交接班记录▲
2分
4.生命体征测量的频次与医嘱及病情不相符，结果不准确可靠，异常时没有复测及报告上级护士或主管医生的记录
0.5分
5.出入量记录遗漏，重量、种类、性质颜色记录不准确
0.5分
6.特殊治疗、检查、用药、病情变化及处理没有记录
1分
7.出现危机值、异常情况时没有立即报告及处理记录，或处理后没有进一步评估、跟踪记录▲
2分
8.专科观察项目选择不符合患者实际情况和需要，有遗漏，没有动态观察及记录
1分
9.特殊情况记录未及时使用专科护理单，实际不恰当，选择不正确
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四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8分）
五、医疗知情同意书和委托书（10分）
六、医嘱、辅助检查、体温单（12分）
七、其他书写基本要求（5分）
合计总分：100分
归档病案质量评分表
姓名科别床号住院号Hale Waihona Puke 区病历内容科室自评
医院评分
一、首页及眉栏（5分）
二、入院记录（20分）
三、病 程记
录（40
分）
1、首次病程录（6分）
2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医 师日常查房记录）（10分）
3、一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、 会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科 记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（10分）
科室评分
分
医院评分 分
科室评定人签名医院评定人签名