药品经营企业验收申请表(同名48388)

药品经营企业验收申请表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

企业基本情况
企业负责人员、质量管理人员
和验收养护人员情况表
填报单位或个人: 填表日期: 年月日
注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。