药品经营企业筹建申请表

药品经营企业筹建申请表

注：市局应在收到企业申报材料之日起的5个工作日内出具审查意见

受理编号：药品经营企业验收申请表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：年月日受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

企业基本情况

GSP认证申报资料初审表申请认证企业

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请表

申请单位：（公章）

申报日期：年月日

受理日期：年月日

安徽省药品监督管理局印制

填表说明

1、认证申请表应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，

不得涂改和复印。

2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的

执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或

专业技术职称证书的复印件。

3、认证申请表及以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打

印，标明目录及页码并装订成册。

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位（盖章）: 填表日期: 年月日

注：1、填写本表时,请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的质量负责人应在备注栏中说明。

企业验收养护人员情况表

填报单位（盖章）: 填表日期: 年月日

后。

企业经营场所、仓储、验收、养护等

设施设备情况表

填报单位(盖章)：填报日期：年月日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或

劳保用房屋。

附件6：

企业所属药品经营单位情况表

填报单位(盖章) 填报日期：年月日

药品经营许可证变更

申请表

填表单位：____________________________（盖章）填表日期：年月日

填表说明

一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；

二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；

三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；

四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；

五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。

六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

申报第二类精神药品定点经营申请表

特殊药品申报企业基本情况登记表

填报企业：（盖章）联系人：

联系电话：

申请时间：年月日

安徽省食品药品监督管理局

填报说明

一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂

改无效。

二、企业基本情况

经营方式：批发或零售。

申报定点类别：全国性批发

区域性批发

第二类精神药品制剂批发

第二类精神药品制剂零售

第二类精神药品原料药批发

药品类易制毒化学品批发

销售额及利税：填报前三年情况

企业基本情况

特殊药品经营管理人员一览表

特殊药品管理文件、制度目录

所提交资料真实性自我保证声明