质子泵抑制剂合理使用
质子泵抑制剂的合理使用
常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项
质子泵抑制剂通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合 使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。质 子泵抑制剂对食物刺激引起的壁细胞泌酸抑制作用最有效，长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多， 故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量。
高7倍。质子泵抑制剂的这种血药浓度的差异可导致对不同患者抑 酸疗效上的巨大差别。 ✓ 超过50%的人群携带有CYP 2C19突变基因，因此临床检测非常有 意义。
PPIs的代谢
第二代质子泵抑制剂（雷贝拉唑和埃索美拉唑）
✓ 雷贝拉唑主要经非酶途径代谢，少量经CYP3A4、CYP2C19代谢
✓ 埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，其R型异构体主要由CYP2C19代 谢，代谢为非活性物质的速率快，而S型异构体更多地由CYP3A4代谢， 且代谢速率很慢
质子泵抑制剂的合理使用
2021.10.15
质子泵抑制剂（ProtonPump Inhibitors，PPIs）广泛用于治疗急、 慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出 血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感 染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。近年来，质子泵抑制剂 的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用 不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。
根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案。对于轻、 中度的患者，应予口服治疗；对于口服疗法不适用和/或中、重度的患者，可以先静脉给药，好 转后转为口服治疗。口服用质子泵抑制剂多为肠溶制剂，必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎； 对于不能吞咽药片或胶囊的患者，宜选用可分散于液体中的肠溶颗粒、肠溶片或者口崩片，口 服或者鼻胃管给药。
质子泵抑制剂的合理使用
新药
莱米诺拉唑 艾普拉唑(上市) 替那拉唑 二硫拉唑 泰妥拉唑性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡）
均
根除幽门螺杆菌
与
上消化道出血
胃
卓-艾综合征
酸
应激性溃疡
相
预防全身麻醉时及衰弱昏迷患者发生的酸吸入
关
其他
慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获广泛认同
美国FDA于2009-1-26 与2009-11-27曾两次发出警戒， 氯吡格雷与PPI存在相互作用
2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及企 业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗
凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有潜在的因减效而增加心血 管事件的风险
苏北人民医院
心脏科医师专家共识 对于预防阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者， 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联 合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加 心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险， 个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用
慢），药物吸收和血药浓度↑，中毒风险↑ 。 缓、控释制剂受到破坏，使药物溶出增多 胃酸有助于铁剂、铋剂、钙盐、VB12吸收， PH值升
高吸收减少
苏北人民医院
肝药酶P450代谢影响
PPIs均通过肝脏代谢，主要通过P450同工酶—— CYP2C19和CYP3A4代谢，能影响其他经此同工酶代谢 的药物，反之酶的诱导剂和抑制剂也会影响PPIs的作用。
❖ PPIs具有起效快、抑酸作用强、作用维持时间长、毒 性低等优点，成为全球最常用的处方药和非处方药之 一，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。
苏北人民医院
质子泵抑制剂品种
第一代
奥美拉唑 1988 (注射、口服) 兰索拉唑 (注射、口服) 泮托拉唑 (注射、口服)
质子泵抑制剂概述及临床合理使用
质子泵抑制剂概述及临床合理使用
一、质子泵抑制剂概述
质子泵抑制剂（PPIs）是一类具有有效抑制胃酸分泌的抗酸药，有效
控制胃酸分泌的抑制可以有效改善慢性萎缩性胃炎。
临床常用的PPIs包
括西美沙星（omeprazole）、利福平（lansoprazole）、强磷酰肌酸（pantoprazole）、丁乙司琼（rabeprazole）及贝司司琼（esomeprazole），它们应用于治疗慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡及内
窥镜检查期间的胃酸分泌抑制。
PPIs的临床使用有若干需要注意的点：
1、应用抗酸药物（包括PPIs）时，应注意药物服用前后的详细访谈，若出现症状（如心绞痛、腹痛、烧心）或者有较多血红蛋白和胃息肉的体征，则应更改治疗方案。
2、患者若使用PPIs长期治疗，应定期做全血球计数（CBC）、腹部
X线检查及血液检验，以确保治疗的安全性。
3、PPIs除了可以治疗慢性萎缩性胃炎外，还可以治疗胃溃疡及十二
指肠溃疡及内窥镜检查期间的胃酸分泌抑制，但应注意药物服用前后的详
细访谈，以识别是否潜在的疾病。
4、对于患有子宫内膜癌、免疫抑制疾病和慢性肾病等患者，PPIs的
使用应十分注意，以免因抑制胃酸分泌而影响有效治疗。
5、PPIs的使用应遵循指南的推荐。
质子泵抑制剂合理应用注意事项
质子泵抑制剂合理应用注意事项近几年社会的发展速度不断的加快，大多数人群的生活节奏也在不断的加快，而日益增长的生活压力以及不断更改的生活习惯，使得出现胃部疾病的患者不断增加。
目前临床上对于胃部疾病患者的治疗，多集中在西药使用上，其中质子泵抑制剂药是较为常见的一种药物，多集中在对于消化性溃疡、以及上消化道出血等疾病的治疗。
但是质子泵抑制剂在临床使用的过程中，若无法合理对其进行用药，则会在一定程度上出现胃肠道反应，进而造成不良反应。
不仅无法达到预期治疗效果，甚至可能加重病情。
一、质子泵抑制剂质子泵抑制药是目前临床上较为重要的一种抑制胃酸分泌的药物，同时也是目前临床上，具有抑制胃酸分泌作用效果最强的一种药物。
质子泵抑制药目前在临床使用上，常见的药物主要包括了奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和艾司奥美拉唑等。
患者在使用质子泵抑制剂药物后，会被快速的收入血液中，进而弥散进胃壁细胞内，通过与H-K-ATP酶的共价结合作用，不可逆地出现泵分子失活的情况。
而只有在新的泵分子合成并插入到细胞膜上后，胃酸分泌才重新开始。
这也使得质子泵抑制剂药物具有抑制胃酸作用，不仅效果极强且时间较为持久，并有效的减少患者的胃蛋白酶分泌。
质子泵抑制剂在使用的过程中，直接作用于患者胃酸分泌的最后环节，也正是因此，无论是否会出现刺激胃酸分泌的其他因素，质子泵抑制剂均不会受到影响，会有效的对胃酸的分泌进行抑制。
目前临床上对于质子泵抑制剂的使用范围，多是治疗胃食管反流性疾病、上消化道出血、以及消化性溃疡等疾病，是目前临床上对于胃酸分泌异常疾病、或是相关疾病尽心治疗的必用药物，也可与阿莫西林等药物进行联合使用，治疗幽门杆菌感染等疾病。
质子泵抑制剂并不具备耐酸的特性，因此其极容易在酸性环境中，出现降解的情况，因此在使用质子泵抑制剂的过程中，多会选择胶囊剂、或是肠溶片等多种制剂来进行口服使用，避免出现其被胃酸破坏的情况。
二、常规应用注意事项（1）质子泵抑制剂具有水溶液不稳定的特性，也就是说其在酸性溶液中，会快速分解进而出现聚合、变色等情况，因此在口服使用时，不可以与酸性的药物一起使用。
质子泵抑制剂的合理使用
A 注射用质子泵抑制剂的合理使用一．一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。
例如：慢性溃疡修复术，胫腓骨骨折切口复位内固定术，左额骨骨折切开复位固定术，肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术，使用质子泵以实际无明确指征。
另外，甲状腺手术术后预防性使用注射用质子泵抑制剂，亦无明确指征。
二．重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用质子泵抑制剂，对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激溃疡可能看，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以增加胃内PH值。
三．术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。
应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。
预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。
（病人可耐受肠道营养，可停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
四．脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用注射用质子泵抑制剂欠合理。
五．非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。
通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。
六．预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用注射用质子泵抑制剂。
七．应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂1.高龄（年龄≥65岁）；2.长期应用胃肠道外营养；3.脑出血（路脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压；4.严重全身感染并发多器官功能障碍综合征；5.机械通气＞3天；6.中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍；7.脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂；9.一年内有溃疡病史；10.用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡；11.全身麻醉或大手术后一集衰弱。
质子泵抑制剂的合理使用
制剂注射 后尽早应
剂
用
质子泵抑制剂 不可及
H2RA注 出血后尽
射剂
早应用
用药剂量及疗程
序贯用药 序贯剂量及疗程
大剂量质子泵抑制剂（如 艾司奥美拉唑80 mg静脉 注射30 min+8 mg/h持续 输注71.5 h），可适当延 长大剂量质子泵抑制剂疗 程，之后标准剂量40 mg 静脉输注，2次/d，3~5d 标准剂量40 mgd静脉输注 ，2次/d
3.对于胃泌素瘤的治疗，标准剂量的质子泵抑制剂，一日两次。若基础酸排量（Basal Acid Output，BAO）＞10 mmol/h，则还需增加剂量。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，术后仍需继续使用质子泵抑制剂抑酸治疗维持一段时 期。
4.对非H.pylori感染、H.pylori根除失败，以及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用质子泵抑制剂或 H2RA维持治疗。
质子泵抑制剂的合理使用
病例一
患者，男性，44岁，自由职业。患者反酸，烧心6个月， 一般在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口 中。晚餐后不久上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥 美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主 要体现为反酸症状白天控制很好，但夜间仍有发生，尤 其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝 啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。
质子泵抑制剂的合理 使用
主要内容
1
历史背景及研究进程
2
作用机制
3
质子泵克制剂旳药理学基础
4
临床使用与药物相互作用
5
应激性溃疡防治提议
6
不良反应
历史背景
20世纪，人们对消化性溃疡旳治疗从以 外科手术降低溃疡复发，到1927年H2受体拮 抗剂旳发觉，虽然在治疗手段上发生了一次 重大变革，但停药后旳复发率高达60%-70%， 直到80年代初以奥美拉唑为代表旳质子泵抑 制剂旳问世，才将溃疡病旳治愈率提升了近 20%，并在酸消化性疾病中发挥了举足轻重旳 作用。
本病在全世界均常见，一般以为人群中约有10％在 其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不 同地域，其发病率有较大差别。
本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性 多于女性(2～5：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃 溃疡，两者之比约为3：1。
消化性溃疡旳治疗目旳
消除病因 解除症状 增进愈合 预防复发及防治并发症
√
20mg
埃索美拉 √ √
20mg 20-
√
唑
40mg
PPI 在特殊人群中旳应用
奥美拉唑 兰索拉唑
妊娠期用 C
B
药
乳汁排泄 有
有
小朋 友
老年人
质子泵抑制剂合理使用
14
质子泵抑制剂的概述
1.影响营养物质吸收 维生素B12缺乏
20
质子泵抑制剂的概述
七、药物相互作用 1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收 2.主要通过肝药酶P450代谢，影响其他药物的代谢。
21
主要内容
1 质子泵抑制剂的概述 2 质子泵抑制剂的临床使用
3
3 质子泵抑制剂的药学监护
22
质子泵抑制剂的临床应用
胃食管返流病
消化性溃疡
均
根除幽门螺杆菌治疗
----中国胃食管反流病专家共识意见（2014，10）
25
质子泵抑制剂的临床应用
2、消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer,PU） 指在各种致病因子的作用下，黏 膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿 透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃 或十二指肠，也可发生于胃一空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克 尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。 H．pylori感染、NSAID和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃 疡最常见的损伤因素，胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是 导致溃疡形成的损伤因素
中华医学会老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.
15
质子泵抑制剂的概述
1.影响营养物质吸收
血清铁的吸收
质子泵抑制剂的合理使用
质子泵抑制剂的合理使用1.质子泵抑制剂的特点第一代产品：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑第二代产品：雷贝拉唑、埃索美拉唑等作用特点：通过特异性的阻断胃壁细胞氢钾ATP酶，有效抑制胃酸分泌，抑制基础胃酸分泌，组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物引起的胃酸分泌。
2.质子泵抑制剂的适应证、剂量要求、疗程胃溃疡：pH＞3，每天12h以上，4-8周十二指肠溃疡：pH＞3，每天18h以上，2-4周反流性食管炎：pH＞4，每天18h以上，6-8周根除幽门螺杆菌：pH＞5，每天18h以上，2周上消化道出血：pH＞6，每天20h以上，72h卓艾综合症：应激性溃疡：预防PH＞4，治疗PH＞6兰索拉唑说明书没有预防应激性溃疡的用途长程治疗：预防胃食管返流病的复发，大于1年。
3. 应激性溃疡防治建议3.1 定义应激性溃疡：是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。
又称急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎。
3.2合理用药参考依据下列情况为应激性溃疡高危人群：①高龄，年龄＞65岁②严重创伤（颅脑外伤、烧伤，胸、腹复杂/困难大手术）；手术时间＞4小时③合并休克或持续低血压④严重全身感染⑤并发MODS、机械通气＞3天⑥重度黄疸⑦合并凝血机制障碍⑧脏器移植术后⑨长期应用免疫抑制药与胃肠道外营养⑩1年内有溃疡病史3.3 应激性溃疡的药物预防药物预防：①抑酸药：术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值。
常用药物：奥美拉唑20mg，Qd；法莫替汀，20mg，Bid；雷尼替汀150mg，Bid；对严重创伤、高位人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂，使胃内PH迅速上升至4以上，如奥美拉唑（40mg，Bid）②抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁，可从胃管内注入，使胃内PH在4以上。
质子泵抑制剂的合理应用
质子泵抑制剂的合理应用质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）为脂溶性、弱碱性前体药物，经过肝脏P450酶（CYP2C19、CYP3A4）代谢成活性物质，进而与胃壁细胞上的H+/K+-ATP 酶作用来抑制胃酸分泌。
临床用用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。
PPIs药物主要有：一代奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑；二代埃索美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑、右兰索拉唑；新型药物莱米诺拉唑、替那拉唑、二硫拉唑、泰妥拉唑。
应用PPIs时，应根据患者的情况（如：基础疾病、年龄、肝肾功能）选择药物，同时严格遵循药物适应症。
服用PPIs时：1.长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多，故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用。
2.必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎；不能口服的患者，宜选用可分散液体中的肠溶颗粒或口崩片鼻饲用药，严重的患者可使用针剂注射治疗。
3.大多数PPIs药物呈弱碱性，易与酸性药物发生中和反应，故注射剂建议单独使用且输注前后冲管。
4.PPIs经P450酶代谢，使用时应注意与经该酶代谢的其他药物的相互作用。
PPIs可能抑制肾小管阴离子转运蛋白3（0AT-3），影响某些药物的消除排泄，应引起注意。
5.若存在夜间酸突破症状，可在睡前加用H2受体拮抗剂（H2RA）。
特殊情况使用PPIs时，老年人严重肝功能不全时，应减量；儿童主要用于治疗GERD、消化性溃疡、HP感染的治疗；除难治性、严重的GERD外，不推荐妊娠妇女使用，特别是妊娠前1个月及妊娠的前3个月，如确需使用，应权衡利弊，哺乳期妇女应用时，应停止哺乳；详细可参见下表。
质子泵抑制剂合理使用及预防性应用范文
2
质子泵抑制剂的 合理使用
适应症选择
消化性溃疡：质子泵抑制剂可以有效治疗消 化性溃疡，包括胃溃疡和十二指肠溃疡。
胃食管反流病：质子泵抑制剂可以减少胃酸 分泌，减轻胃食管反流病的症状。
慢性胃炎：质子泵抑制剂可以减轻慢性胃炎 患者的症状，改善生活质量。
预防性应用：质子泵抑制剂可以预防消化性 溃疡的复发，减少胃出血的风险。
吸收和疗效
02
质子泵抑制剂可以减 少胃酸分泌，从而减 轻胃部不适和疼痛
03
质子泵抑制剂可以预 防胃溃疡和胃食管反 流病的发生
保护胃黏膜
✓ 质子泵抑制剂通过抑制胃 酸分泌，降低胃酸浓度， 从而保护胃黏膜免受胃酸 侵蚀。
✓ 质子泵抑制剂可以促进胃 黏膜的修复，加速溃疡愈 合，降低胃部疾病的发生 率。
✓ 质子泵抑制剂可以减少胃 酸对胃黏膜的刺激，减轻 胃部疼痛、烧灼感等症状。
对于长期需要使用质子泵抑制剂的患者，应定期评估 疗效和副作用，以确定是否需要调整剂量或更换药物。
质子泵抑制剂的疗程控制应遵循医嘱，避免擅自停药 或调整剂量，以免影响治疗效果。
3
质子泵抑制剂的 预防性应用
预防胃溃疡
01
质子泵抑制剂可以减少胃酸分泌，降低胃溃疡风险
02
长期使用质子泵抑制剂可以预防胃溃疡复发
12 34
✓ 质子泵抑制剂可以预防胃 黏膜损伤，降低胃部疾病 的风险。
治疗相关疾病
1 胃食管反流病：抑制胃酸分泌，缓解症状 2 消化性溃疡：促进溃疡愈合，预防复发 3 幽门螺杆菌感染：抑制胃酸分泌，提高根除率 4 非甾体抗炎药相关胃病：保护胃黏膜，减少胃损伤 5 胃癌：降低胃癌风险，预防胃癌发生 6 食管癌：降低食管癌风险，预防食管癌发生
质子泵抑制剂的合理使用
质子泵抑制剂的合理使用目录摘要............................................................................................................................................................... Abstract .............................................................................................................................................................1.引言................................................................................................................................................................2.一般资料......................................................................................................................................................2.1质子泵抑制剂使用的不良反应.................................................................................................................（一）消化系统不良反应 .......................................................................................................................（二）过敏反应.......................................................................................................................................（三）神经/精神系统的不良反应 .........................................................................................................（四）血液系统的不良反应 ...................................................................................................................（五）循环系统的不良反应 ...................................................................................................................（六）内分泌和生殖系统的不良反应 ...................................................................................................（七）泌尿系统的不良反应 ...................................................................................................................（八）肌肉骨骼系统的不良反应 ...........................................................................................................（九）口腔方面的不良反应 ...................................................................................................................2.2质子泵抑制剂临床应用的合理性 .............................................................................................................（一）质子泵抑制剂适应症的合理性 ...................................................................................................（二）质子泵抑制剂用法用量及疗程的合理性 .................................................................................（三）质子泵抑制剂联合用药的合理性 .............................................................................................3.结论与讨论.................................................................................................................................................... 参考文献...........................................................................................................................................................质子泵抑制剂的合理使用摘要：目的：通过调查我院230例质子泵抑制剂住院患者质子泵抑制剂的使用情况，分析总结质子泵抑制剂的不合理使用情况及不良反应评价质子泵抑制剂临床应用的合理性；方法：通过查阅中国知网、万方数据库、维普数据库、等数据库，以质子泵抑制剂的不良反应等检索词进行检索；结果：根据查阅的文献分析总结质子泵抑制剂的不合理使用现象，使用过程中发生的不良反应。
质子泵抑制剂的合理使用及预防性应用
质子泵抑制剂使用现状
单次剂量过大主要在消化内科和普外科常见。 如部分消化性溃疡患者入院即使用注射用泮托拉唑80mg、1 次/日直至出院，部分普外科手术患者
预防SU使用注射用泮托拉唑80mg1。
注 的患者中
842例
仅55.3%使用药品说明书推荐 的最低剂量40mg
质子泵抑制剂使用现状
静脉给药 口服给药
应用PPI 预防非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物诱发的胃黏膜损伤时， 建议首选口服PPI，使用注射PPI属于给药途径不适宜1。
部分心内科患者，在应用1种以上抗血小板聚集药，或联合抗凝治疗时， 使用注射用PPI属于给药途径不适宜1。
进食情况可，又无其他高危因素的患者应首选口服给药，使用注射用PPI 属于给药途径不适宜1。
急诊科体格检查无任何阳性体征描述，仅凭 患者腹痛及腹泻症状就使用注射用PPI2。
除奥美拉唑外，其他PPI说明书适应症主要 是治疗用药，是PPI超说明书用药的主要原 因1。
1.黄海花, 等. 中国医院用药评价与分析 2017; 17(7):957-960. 2.蔡鸿福, 等. 中国现代应用药学. 2016; 33(9):1209-1211. 3.叶永琴, 等. 中国药业. 2017; 26(6):81-84.
1. 李春彦, 等. 中国医院用药评价与分析. 2017; 17(3):406-409. 2. 黄海花, 等. 中国医院用药评价与分析. 2017; 17(7):957-960.
研究从邵阳市第一人民医院的信息系统中抽取 2016 年 4~5 月 使 用 注 射 用 PPI 的 住 院 患 者 病 历 1,920份，对注射用PPI的适应症、用药品种、给 药途径、用法用量、疗程等方面进行评价及分析。
阻止组胺和壁细胞 受体结合，部分抑 制胃酸释放
质子泵抑制剂合理应用的基本原则
质子泵抑制剂合理应用的基本原则
质子泵抑制剂是一类用于治疗胃酸相关疾病的药物，包括胃溃疡、食管反流病等。
合理应用质子泵抑制剂的基本原则如下：
1. 确定适应症：质子泵抑制剂主要用于治疗胃酸超度分泌引起的相关疾病，如胃溃疡、食管反流病等。
在应用之前，应确保已经明确了相关疾病的诊断，并确认质子泵抑制剂是适当的治疗选择。
2. 个体化治疗：每个患者的病情和体质不同，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
剂量和使用时间应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等进行调整。
3. 短期使用：质子泵抑制剂是针对症状缓解的药物，一般不适合长期连续使用。
在应用时，应根据患者的具体情况来确定使用时间，避免过度使用。
4. 遵守用药规范：应严格按照医生的指导和处方使用质子泵抑制剂，不可自行增加剂量或改变用药方式。
同时，患者也应定期复查，以确保治疗效果和调整用药方案。
5. 监测不良反应：质子泵抑制剂通常是安全可靠的药物，但长期大剂量使用可能会引起一些不良反应，如头痛、恶心、腹泻等。
患者在使用期间应密切关注自身的不良反应，并及时向医生报告。
总之，合理应用质子泵抑制剂需要根据患者的具体情况进行个
体化治疗，遵守用药规范，注意监测不良反应，并在需要时及时调整治疗方案。
同时，患者应与医生密切配合，定期复查，以确保治疗的安全和有效性。
合理使用质子泵抑制剂
第一代：起效慢、药效短、依赖CYP450酶代谢
药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑
第二代：效果好、起效快、24h抑酸
药物：雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量 质子泵抑制剂的抑酸强度: 艾司奥美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑＞兰索拉唑/奥美拉唑
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
药物名称 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 艾司奥美拉唑 艾普拉唑
口服常规剂量 20 30 40 20
20/40 5-10
注射常规剂量 40 30 40 20 40
10（首剂加倍）
二、预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
二、预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》 《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》 《质子泵抑制剂优化应用专家共识》
合理使用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ质子泵抑制剂
目录
CONTENTS
1 质子泵抑制剂的药理作用和用法用量 2 预防性使用质子泵抑制剂的评价标准 3 质子泵抑制剂滥用的危害
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
质子泵抑制剂的适应症:
1.消化性溃疡病 2.胃食管反流病 3.卓-艾综合征 4.应激性溃疡的预防
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
PPI的抑酸作用会导致肠道钙吸收障碍、从而打破钙在骨骼肌内的稳定状 态，长期使用可引起整个机体的钙失衡，由此提高骨质疏松和骨折的发 生率。PPIs是钙吸收不良的潜在致因。
三、质子泵抑制剂滥用的危害
3.氯吡格雷药效学改变与心血管风险
由于PPIs是由细胞色素P450代谢的，特别是CYP2C19和CYP3A4，它 们也参与了氯吡格雷向活性形式的生物转化，因此存在竞争性代谢效应 ，从而导致抗血小板效应减弱，使心血管事件发生率升高。
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质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理应用
綦江区人民医院药学部
一、质子泵抑制剂（protonpump inhibitors,PPIs）概述
PPIs的药理作用
• • • • • • • 抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%
2.存在2个以上危险因素 中风险（1-2个危 1.年龄>65岁 险因素） 2.高剂量NSAID和阿司匹林（包 括低剂量）治疗，或联用两种以 上的NSAIDs
3.有溃疡病史但无并发症
单独选用选择性COX-2抑 制剂或非选择性NSAIDs 加PPI
4.合并应用NSAIDs和阿司匹林、 抗凝剂或糖皮质激素
低风险（无危险 因素） 无危险因素 可以应用非选择性 NSAIDs
注：NSAIDs为非甾体抗炎药；COX-2为环氧合酶-2
糖皮质激素药物溃疡并发症的预防
几种情况： •1. 对于使用糖皮质激素联用非选择性NSAIDs的人 群，无论何种剂量，都应予以PPI预防胃粘膜损伤；
•2. 对于给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（ kg.d）人群，或长期服用维持剂量：2.5-15mg/d 的人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时予 以PPI。
诱发SU最常见的应激源
• （1）严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡） • （2）严重烧伤，烧伤面积>30%（又称Curling溃疡） • （3）严重创伤、多发伤（创伤严重度评分≥16分） • （4）各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官 移植术，手术时间在3小时以上者） • （5）脓毒症 • （6）多脏器功能障碍综合征（MODS) • （7）休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后 • （8）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 • （9）心脑血管意外重庆市綦江区来自民医院PPIs的临床应用
药物 胃溃疡 十二指 肠溃疡 2040mg 疾病 反流性食 根除HP 管炎 2060mg 2040mg 上消化道出 血 首剂80mg 静脉推注， 以后 8mg/h维 持。
奥美拉唑（口服、 2040mg 注射）
兰索拉唑（口服） 30mg 泮托拉唑（口服、 40mg 注射） 雷贝拉唑（口服） 20mg 埃索美拉唑（口 服、注射）
•（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量>氢化可的松250mg/d）
•（4）合并使用非甾体类抗炎药
预防SU的策略和措施
1. 积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。 2.加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液PH 值，必要时进行24h胃内PH监测，并定期监测血红蛋白水 平及粪便隐血试验。 3.应尽早肠内营养：早期肠内营养对于危重症患者不仅 具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏 膜的完整性、增强黏膜屏障功能，可能对预防su有重要 作用。
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20） 1555.1557 应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015
ICU危重患者预防su的指征
1、具有以下一项高危因素应使用预防药物； •（7）各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植 、手术时间较长(>3h)等； •（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； •（9）急性呼吸窘迫综合征（ARDS)； •（10）休克或持续低血压（持续低血压>30min指收缩压 <90mmHg或较基础血压降低>40mmHg）； •（11）脓毒症； •（12）心脑血管意外； •（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
PPIs的药理作用
• • • • • • • 抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%
不同药物的抑酸能力
• 抗酸药：胃内PH大于4的时间仅为4小时 • H2受体拮抗剂：胃内PH大于4的时间仅为8 小时 • 质子泵抑制剂：胃内PH大于4的时间为18 小时
30mg 40mg 1020mg
30mg 40mg 20mg 2040mg
3060mg 40mg
20mg
首剂80mg 静脉推注， 以后 重庆市綦江区人民医院
对CYP2C19的抑制作用
• CYP2C19抑制剂中，PPIs效果由强至弱排泄依 次为：奥美拉唑>兰索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉 唑>雷贝拉唑（最弱）。
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20） 1555.1557 应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015
ICU危重患者预防su的指征
2、具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物： •（1）ICU住院时间>1周； •（2）粪便隐血持续时间≥3d;
质子泵抑制剂在肿瘤治疗相关呕吐中的应用
质子泵抑制剂的DDD值
ATC code 英文名称 中文名称 剂型 DDD值 A02BC01 omeprarole 奥美拉唑 注射剂 20mg 口服 20mg A02BC03 lansoprazole 兰索拉唑 注射剂 30mg 口服 30mg A02BC02 pantoprazole 泮托拉唑 注射剂 40mg 口服 40mg A02BC04 rabeprarole 雷贝拉唑 口服 20mg A02BC05 esomeprazole 埃索美拉唑 注射剂 30mg 口服 30mg A02BC06 dexlansoprazole 右兰索拉唑 口服 30mg
预防su的药物选择
2.具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群： •（1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替 丁400mg，均2次/d。 •（2）PPI类：奥美拉唑20-40mg， qd，兰索拉唑30mg， qd，泮托拉唑40mg， qd，雷贝拉唑10-20mg， qd，埃索 美拉唑20-40mg， qd， 首选口服，不能口服者才考虑静 脉给予。并依据药物经济学原则选择药物。 •对于非ICU的中高危人群，应在危险因素出现后，按照 上述方法给药。
预防SU的药物选择
可选择的药物包括：抗酸药、胃粘膜保护剂、组胺-2受 体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）等。 1.具备应激源但不具备高危因素的低风险人群： H2RA类：法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg，西咪替丁 400mg，均1次/d（药效可持续12h）。并依据药物经济学 原则选择药物。
发生SU的药物治疗
• 一旦发生su出血，应积极治疗原发病，同时立即采取 各种措施控制出血： 推荐使用PPI针剂如奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂80mg 静脉推注，以后8mg/h维持。视情况可联合应用生长抑 素类药物、止血药物。
预防su的停药时间
• 目前尚无明确的预防SU停药指征，建议以患者临床出 血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或 转入普通病房为预防SU停药时机。 • 对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的 患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95 （20）1555.1557
ICU危重患者预防su的指征
1、具有以下一项高危因素应使用预防药物；
•（1）呼吸衰竭（机械通气时间>48h); •（2）凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）>1.5,血小板 <50×105/L或活化部分凝血酶原时间（APTT)>正常值2倍； •（3）1年内有消化道溃疡或出血病史； •（4）严重颅脑、劲脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 ≤10分）； •（5）严重烧伤（烧伤面积>30%）； •（6）严重创伤、多发烧（创伤程度评分≥16）； 应激
药物相关性胃肠黏膜损害的质子 泵抑制剂应用
•抗血小板药物
•非甾体抗炎药
•糖皮质激素
抗血小板药物相关胃肠粘膜损害的PPIs预 防应用的建议
抗血小板药物相关胃肠黏膜损害的 PPIs预防应用的建议
• PPIS是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物优 ，于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA。
• 建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危 患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个 月后改为H2RA或间断服用PPI。 • 2009年至今，美国FDA与欧盟相继警示氯吡格雷不要与奥 美拉唑（及埃索美拉唑）联合应用，但是不包括其他PPI 。
预防su的药物选择
4.对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者： 手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。 （1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替 丁400mg，均2次/d。 （2）PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，qd ，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg，qd, 埃索美拉 唑20-40mg，qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予 。并依据药物经济学原则选择药物。
预防SU的策略和措施
4.高度重视围手术期处理，尽量去除应激性溃疡的危险 因素，并采用快速康复措施减轻手术应激；对于需要急 诊手术的严重创伤、严重感染或感染性休克病人，应遵 循损伤控制外科理念，避免在危重症基础上增加过重的 手术应激，争取以最小的创伤控制病情，待病情稳定后 再择期进行确定性手术。 5.药物预防的目标是控制胃内PH≥4。研究证实质子泵抑 制剂（PPI）能够迅速改变胃内酸性环境（PH≥6）。
预防SU的药物选择
3.具备应激源同时具备两个或两个以上高危因素的高风险 人群： • 静脉给予奥美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg， q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑 40mg,q12h。并依据药物经济学原则选择药物。 • 对于非ICU的高危人群，应在危险因素出现后静脉注射 或滴注PPI，使胃内PH迅速上升至4以上，药物的用法同 上。