质子泵抑制剂合理使用

诱发SU最常见的应激源
• （1）严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡） • （2）严重烧伤，烧伤面积>30%（又称Curling溃疡） • （3）严重创伤、多发伤（创伤严重度评分≥16分） • （4）各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官 移植术，手术时间在3小时以上者） • （5）脓毒症 • （6）多脏器功能障碍综合征（MODS) • （7）休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后 • （8）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 • （9）心脑血管意外
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95 （20）1555.1557
ICU危重患者预防su的指征
1、具有以下一项高危因素应使用预防药物；
•（1）呼吸衰竭（机械通气时间>48h); •（2）凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）>1.5,血小板 <50×105/L或活化部分凝血酶原时间（APTT)>正常值2倍； •（3）1年内有消化道溃疡或出血病史； •（4）严重颅脑、劲脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 ≤10分）； •（5）严重烧伤（烧伤面积>30%）； •（6）严重创伤、多发烧（创伤程度评分≥16）； 应激
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PPI在特殊人群中的应用
人群 妊娠期用药 乳汁排泄 奥美拉唑 C(禁用) 有 兰索拉唑 泮托拉唑 B 有 B（国内禁 用） 有 雷贝拉唑 B 有 埃索美拉唑 B 不明/停止 哺乳
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儿童
不推荐使用。 婴幼儿禁用。 国外用于1岁 以上儿童。
无需调整 无需调整
不推荐使 无临床资料， 不推荐使用 无临床资料， 用，国外 婴幼儿禁用。 国外用于1 用于1岁 国外用于1 岁以上儿童。 以上儿童。岁以上儿童。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
约15%-30%应用NSAIDs和阿司匹林的患者 会发生消化性溃疡，其中2%-4%的患者可能 发生溃疡出血或穿孔。
•
NSAIDs溃疡并发症预防建议
风险等级 高风险 危险因素 1.曾有特别是近期发生溃疡并发 症 预防建议 停用NSAIDs和阿司匹林， 如不能停用，则选用选择 性COX-2抑制剂加高剂量 PPI
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PPIs的临床应用
药物 胃溃疡 十二指 肠溃疡 2040mg 疾病 反流性食 根除HP 管炎 2060mg 2040mg 上消化道出 血 首剂80mg 静脉推注， 以后 8mg/h维 持。
奥美拉唑（口服、 2040mg 注射）
兰索拉唑（口服） 30mg 泮托拉唑（口服、 40mg 注射） 雷贝拉唑（口服） 20mg 埃索美拉唑（口 服、注射）
预防SU的药物选择
3.具备应激源同时具备两个或两个以上高危因素的高风险 人群： • 静脉给予奥美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg， q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑 40mg,q12h。并依据药物经济学原则选择药物。 • 对于非ICU的高危人群，应在危险因素出现后静脉注射 或滴注PPI，使胃内PH迅速上升至4以上，药物的用法同 上。
PPIs的药理作用
• • • • • • • 抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%
不同药物的抑酸能力
• 抗酸药：胃内PH大于4的时间仅为4小时 • H2受体拮抗剂：胃内PH大于4的时间仅为8 小时 • 质子泵抑制剂：胃内PH大于4的时间为18 小时
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20） 1555.1557 应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015
ICU危重患者预防su的指征
1、具有以下一项高危因素应使用预防药物； •（7）各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植 、手术时间较长(>3h)等； •（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； •（9）急性呼吸窘迫综合征（ARDS)； •（10）休克或持续低血压（持续低血压>30min指收缩压 <90mmHg或较基础血压降低>40mmHg）； •（11）脓毒症； •（12）心脑血管意外； •（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
低风险（无危险 因素） 无危险因素 可以应用非选择性 NSAIDs
注：NSAIDs为非甾体抗炎药；COX-2为环氧合酶-2
糖皮质激素药物溃疡并发症的预防
几种情况： •1. 对于使用糖皮质激素联用非选择性NSAIDs的人 群，无论何种剂量，都应予以PPI预防胃粘膜损伤；
•2. 对于给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（ kg.d）人群，或长期服用维持剂量：2.5-15mg/d 的人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时予 以PPI。
药物相关性胃肠黏膜损害的质子 泵抑制剂应用
•抗血小板药物
•非甾体抗炎药
•糖皮质激素
抗血小板药物相关胃肠粘膜损害的PPIs预 防应用的建议
抗血小板药物相关胃肠黏膜损害的 PPIs预防应用的建议
• PPIS是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物优 ，于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA。
• 建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危 患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个 月后改为H2RA或间断服用PPI。 • 2009年至今，美国FDA与欧盟相继警示氯吡格雷不要与奥 美拉唑（及埃索美拉唑）联合应用，但是不包括其他PPI 。
15mg/ 日 15mg/ 日 无需调整 无需调整 无需调整 无需调整 无需调整 严重者慎用 慎用，严重 者日剂量 20mg。
老年人 肾功能不全 者
肝功能不全 严重者酌情减 者 量，不超过 20mg/日
15mg/ 严重者慎用， 严重者慎用 日 不超过 20mg/日
常见 •消化系统（腹痛、腹泻 、便秘、消化不良、恶心 、肠道菌群紊乱） •中枢神经系统：头痛、 头晕 •泌尿、内分泌、造血等
预防su的药物选择
4.对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者： 手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。 （1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替 丁400mg，均2次/d。 （2）PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，qd ，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg，qd, 埃索美拉 唑20-40mg，qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予 。并依据药物经济学原则选择药物。
30mg 40mg 1020mg
30mg 40mg 20mg 2040mg
3060mg 40mg
20mg
首剂80mg 静脉推注， 以后 重庆市綦江区人民医院
对CYP2C19的抑制作用
• CYP2C19抑制剂中，PPIs效果由强至弱排泄依 次为：奥美拉唑>兰索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉 唑>雷贝拉唑（最弱）。
预防su的药物选择
2.具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群： •（1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替 丁400mg，均2次/d。 •（2）PPI类：奥美拉唑20-40mg， qd，兰索拉唑30mg， qd，泮托拉唑40mg， qd，雷贝拉唑10-20mg， qd，埃索 美拉唑20-40mg， qd， 首选口服，不能口服者才考虑静 脉给予。并依据药物经济学原则选择药物。 •对于非ICU的中高危人群，应在危险因素出现后，按照 上述方法给药。
发生SU的药物治疗
• 一旦发生su出血，应积极治疗原发病，同时立即采取 各种措施控制出血： 推荐使用PPI针剂如奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂80mg 静脉推注，以后8mg/h维持。视情况可联合应用生长抑 素类药物、止血药物。
预防su的停药时间
• 目前尚无明确的预防SU停药指征，建议以患者临床出 血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或 转入普通病房为预防SU停药时机。 • 对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的 患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。
预防SU的药物选择
可选择的药物包括：抗酸药、胃粘膜保护剂、组胺-2受 体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）等。 1.具备应激源但不具备高危因素的低风险人群： H2RA类：法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg，西咪替丁 400mg，均1次/d（药效可持续12h）。并依据药物经济学 原则选择药物。
•（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量>氢化可的松250mg/d）
•（4）合并使用非甾体类抗炎药
预防SU的策略和措施
1. 积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。 2.加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液PH 值，必要时进行24h胃内PH监测，并定期监测血红蛋白水 平及粪便隐血试验。 3.应尽早肠内营养：早期肠内营养对于危重症患者不仅 具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏 膜的完整性、增强黏膜屏障功能，可能对预防su有重要 作用。
2.存在2个以上危险因素 中风险（1-2个危 1.年龄>65岁 险因素） 2.高剂量NSAID和阿司匹林（包 括低剂量）治疗，或联用两种以 上的NSAIDs
3.有溃疡病史但无并发症
单独选用选择性COX-2抑 制剂或非选择性NSAIDs 加PPI
4.合并应用NSAIDs和阿司匹林、 抗凝剂或糖皮质激素
应激性溃疡防治专家组，应激性溃疡防治专家建议（2015版）中华医学杂志2015.95（20） 1555.1557 应激性粘膜病变预防与治疗------中国普外科专家共识（2015）中国实用外科杂志2015
ICU危重患者预防su的指征
2、具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物： •（1）ICU住院时间>1周； •（2）粪便隐血持续时间≥3d;
预防SU的策略和措施
4.高度重视围手术期处理，尽量去除应激性溃疡的危险 因素，并采用快速康复措施减轻手术应激；对于需要急 诊手术的严重创伤、严重感染或感染性休克病人，应遵 循损伤控制外科理念，避免在危重症基础上增加过重的 手术应激，争取以最小的创伤控制病情，待病情稳定后 再择期进行确定性手术。 5.药物预防的目标是控制胃内PH≥4。研究证实质子泵抑 制剂（PPI）能够迅速改变胃内酸性环境（PH≥6）。
重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重庆市綦江区人民医院
质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理应用
綦江区人民医院药学部
一、质子泵抑制剂（protonpump inhibitors,PPIs）概述
PPIs的药理作用
• • • • • • • 抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%
质子泵抑制剂在肿瘤治疗相关呕吐中的应用
质子泵抑制剂的DDD值
ATC code 英文名称 中文名称 剂型 DDD值 A02BC01 omeprarole 奥美拉唑 注射剂 20mg 口服 20mg A02BC03 lansoprazole 兰索拉唑 注射剂 30mg 口服 30mg A02BC02 pantoprazole 泮托拉唑 注射剂 40mg 口服 40mg A02BC04 rabeprarole 雷贝拉唑 口服 20mg A02BC05 esomeprazole 埃索美拉唑 注射剂 30mg 口服 30mg A02BC06 dexlansoprazole 右兰索拉唑 口服 30mg
二、质子泵抑制剂预防应激性溃 疡(stress ulcer,SU)的应用
应激性溃疡
应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重 创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的 急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化 道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，
增加病死率。因而，预防SU的救治危重症患者不可忽视 的环节。
PPIs的不良反应
长期应用（≥1年） •胃嗜铬细胞增生和类癌形成
•血清铁、VitB12和白细胞等下降。 •髋骨骨折
严重和新的 •横纹肌溶解 •致幻觉
PPIs的药物相互作用
1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生变化，影响其他药物吸 收。
•如奥美拉唑20mg po qd+琥珀酸亚铁0.2g po tid
•奥美拉唑20mg po qd+多潘立酮10mg po tid 2.主要通过CYP450酶代谢，影响其他药物的代谢。 •如奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用