核安全案例分析
核电站工程安全伦理案例分析
03 事故环境影响分析
➢ 第三：对于核电站这一复杂而庞大的系统,要求设计严谨精密,对紧急事故的发生要 有一系列详细而周密的应急处理方案。在福岛事故发生时,日本政府和东京电力公司 未能及时采取措施,导致事故进一步恶化。
➢ 第四：在核电站已处于高危情况下,日本东京电力公司对公众的安全问题考虑不足, 首要考虑的却是核电站的经济性,仅从自身利益出发,采用保守的冷却方式,而不是果 断关闭核电站,这成为事故进一步恶化的严重诱因。其次日本政府对东京电力公司也 缺乏管制,任凭事态发展而不及时采取有效的监管措施。日本东京电力公司和日本政 府两方面对核安全文化的内涵理解不到位,使核安全文化未能有效指导核电站安全运 行,是导致事故发生的又一重要因素。
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05 启示与思考
➢ 在核工程这样关系到人类能源安全和国计民生的重大工程中,更应 做到安全至上,并在技术管理中尽最大可能避免风险,不断实现更 高水平的安全。核电发展需要牢固树立“以人为本”的伦理原则, 坚持“安全第一”的生产理念,加强道德责任意识培养,将安全生 产的伦理原则、伦理要求内化为人们的道德自律,外化于人们的生 产实践之中。基于这种安全伦理要求,核电的建设必须加强核电企 业的文化建设,健全和完善安全法律体系和核应急体系,增强核电 企业工程技术人员的安全意识和道德素养,建立核电安全生产的伦 理架构。
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04 工程伦理分析
➢ 核事故对人类造成的影响将会存在几十年甚至上百年。从已发生的核事故来 分析,造成核事故的原因有很多种,如硬件系统失效、安全设计缺陷、核电站 操作规程特别是应急规程不完备、人为错误等。人作为硬件系统的设计者、 安全设计准则的制订者与核电站的运行者,对核能的安全运行负有不可推卸 的责任。因此,重视核能利用中安全伦理的应用显得尤为重要。
核安全文化与经典案例
证核安全上的主导和
于控制和避免人因错
核心作用，亦即人因
误，即通过综合运用
是核安全文化关注的
各种有利于培养和提
核心，人因控制是核
高人的安全素质、安
安全文化的作用中心， 全责任的文化要素以
避免人因错误或失误
避免人因错误或失误
是安全文化的目的。
而导致安全事故的问
题。
二、安全伦理
非故意事 故
故意事故
伦理道德观 念问题
三、核安全文化应倡导的 安全伦理观念
• 另外，应该倡导生态伦理观 念。核安全文化中的生态伦 理观念以尊重和保持生态环 境为宗旨，以现代及未来人 类的可持续发展为着眼点。
三、核安全文化应倡导的 安全伦理观念
• 最后，核安全文化还应要求核实践工作者 具有奉献精神和诚实、忠诚等等优良品格 和道德信念，使核安全超越一切私利和厉 害计算之上；同时，核安全无论大小事故 都应及时处理，及时通报，以保证信息畅 通和透明，拖延、隐瞒可能酿成更大的灾 难。总之，核安全文化必须倡导安全伦理 并使之始终作为照亮核安全实践的灯塔， 成为核安全的防火墙。
• 其次，应倡导安全发展理念。 安全发展意味着要正确处理好 安全和发展的关系，当安全和 发展产生矛盾时，安全应该优 先于发展，绝不能以发展牺牲 安全。
三、核安全文化应倡导的 安全伦理观念
• 再次，应提倡“知识即美德”的伦 理观念。
• 学习核科学与技术知识和工作规程 是保证核安全的前提
• 安全伦理的教育和学习的是保障安 全的必要性
第三部分核安全文化（管理操作）
职责界定 安全实践的界定与控制
资格与培训 奖励与惩罚 监查、评估与比较
决策层的承诺 管理层的承诺
个人的承诺
核安全的实际案例
核安全的实际案例核安全是保障核设施和核材料安全的概念，旨在预防核事故、减轻核事故的影响，并确保核能的和平利用。
在实际案例中，我们可以看到一些成功的核安全实践以及一些教训深刻的事故。
下面就来看一些相关的案例。
首先，我们可以回顾切尔诺贝利核电站事故。
切尔诺贝利核电站位于乌克兰，是苏联最大的核电站之一。
1986年4月26日，切尔诺贝利核电站4号堆发生了严重核事故，导致核反应堆的爆炸和核辐射泄漏。
这场事故造成了数十名工作人员的直接死亡，成千上万人受到辐射影响，还有数十万人被迫疏散。
切尔诺贝利核事故成为了世界上迄今为止最严重的核事故，也让人们更加重视核安全的重要性。
另一个案例是福岛核事故。
2011年3月，日本福岛核电站发生了9.0级地震和海啸，导致核电站核反应堆冷却系统故障，核电站陷入危机。
核辐射泄漏对周边地区和环境造成了严重影响，数十万人被疏散，核电站核污染的后果至今仍在持续。
福岛核事故让人们认识到核设施的安全问题需要严肃对待，也引发了全球对核能发展的重新思考。
除了核事故，核安全的实际案例还包括了一些成功的经验。
例如，核电站的设计和建设阶段就需要严格的核安全控制，包括防护屏蔽、核反应堆安全系统、核电站应急响应等方面的设计。
核电站的运营和管理也需要严格的核安全标准，包括核安全培训、核事故应急预案、核辐射监测等。
同时，核安全的国际合作也是非常重要的，核安全标准的制定和执行需要各国共同努力，确保核能的安全和可持续发展。
总的来说，核安全是一个全球性的重要议题，核事故的教训让我们认识到核安全的重要性。
通过实际案例的分析，我们可以更深入地了解核安全的挑战和机遇，进一步完善核安全的制度和机制，确保核能的安全利用，促进核安全的全面发展。
核安全事关人类的未来，需要全球各方的共同努力，共同维护核安全的大局，确保核能的和平利用。
核安全的实际案例教训，将成为我们加强核安全的宝贵经验，引领核安全的未来发展。
核污染案例分析
核污染案例分析
一、切尔诺贝利核事故
切尔诺贝利核事故是迄今为止最严重的核事故之一，于1986
年4月26日发生在苏联（现乌克兰）切尔诺贝利核电站的第
四座反应堆。
事故引发了大规模的放射性物质泄漏，对周边地区和更远处的环境造成了严重的污染。
事故导致两名员工立即死亡，后续估计事故导致的死亡人数在数百至数万之间。
此外，大量的放射性物质释放到大气中，并随着风向传播，波及了数十个国家。
事故周边区域被迫进行大规模疏散，约有30万人被迫离开家园。
切尔诺贝利核事故对人类健康和环境产生了长期而严重的影响。
受到辐射的人们面临着癌症、心血管系统疾病、甲状腺疾病等风险。
当地土壤和水源也被放射性物质污染，影响了农业和食品安全。
二、福岛核事故
福岛核事故发生于2011年3月11日，由于日本东北地区遭受
了9.0级地震和海啸的重击，导致福岛第一核电站的核反应堆
受损。
在事故中，三座反应堆发生了熔毁，导致大量放射性物质泄漏。
事故造成了3名员工死亡，很多人也面临着放射性辐射的影响。
周边区域的人们被迫被疏散，超过15万人被迫离开了家园。
福岛核事故对环境的影响较为严重。
放射性物质泄漏到大海中，
对生态系统造成了一定损害。
该地区的土壤和水源也受到了污染，影响了农业和水产业的发展。
此外，人们对核能的安全性和环境风险的担忧也进一步加剧。
以上两个案例显示了核污染对人类和环境造成的严重威胁。
这些事故对核能的发展产生了深远的影响，世界各国都加强了核安全管理和风险防控的重要性，以减少核能灾难的发生。
核辐射事故案例分析与教训
核辐射事故案例分析与教训核辐射，这个看似遥远却又极具威胁的词汇，一旦因事故而失控，将会给人类社会带来难以估量的灾难。
在科技不断进步的今天，了解核辐射事故的案例，从中汲取教训，对于保障人类的生命安全和环境健康至关重要。
让我们首先回顾一下历史上著名的切尔诺贝利核事故。
1986 年 4 月26 日凌晨，乌克兰普里皮亚季市的切尔诺贝利核电站 4 号反应堆发生爆炸。
这次事故的直接原因是反应堆设计缺陷和操作人员的违规操作。
当时，为了进行一项未经充分验证的实验，操作人员违反了安全规定，导致反应堆功率急剧上升，最终引发了爆炸。
爆炸使得大量放射性物质泄漏到大气中，污染了大片地区。
据统计，这次事故释放的放射性物质是广岛原子弹爆炸的 400 倍以上。
周边地区的居民被迫撤离，许多人遭受了严重的辐射伤害，患上了各种癌症和其他疾病。
甚至在事故发生后的多年里，当地的新生儿畸形率和儿童患癌率仍然居高不下。
除了对人类健康的直接影响，切尔诺贝利核事故还对环境造成了长期的破坏。
土壤、水源和植被都受到了严重的污染，许多动植物物种受到威胁，生态平衡被打破。
而且，这种污染的影响范围远远超出了事故发生地，通过大气环流和水流扩散到了其他地区。
另一个令人痛心的核辐射事故是福岛核事故。
2011 年 3 月 11 日，日本东北部海域发生了 90 级大地震，并引发了巨大的海啸。
福岛第一核电站在这次灾难中遭受重创，多个反应堆失去冷却功能，导致堆芯熔毁和放射性物质泄漏。
与切尔诺贝利核事故不同的是，福岛核事故是由自然灾害引发的。
但在应对过程中，也暴露出了一系列问题。
比如，核电站的应急响应机制不够完善，未能在灾害发生的初期及时采取有效的措施来控制局面。
而且，对于放射性废水的处理也成为了一个长期而棘手的问题。
从这两个重大的核辐射事故中，我们可以总结出许多宝贵的教训。
首先，核电站的设计和建设必须要严格遵循安全标准。
从反应堆的设计、建造到运行，每一个环节都要充分考虑可能出现的风险，并采取相应的预防措施。
核安全文化、施工管理案例分析
核安全文化、施工管理案例分析案例一：针对某核电站反应堆厂房竖向预应力灌浆施工中管道漏浆事件，从核安全文化和施工管理的角度分析，能得到什么启示？从施工管理角度分析，其产生的根本原因可归结为质量保证体系的运作有效性存在重大缺陷。
第一：当灌浆时间达到作业文件要求的时候，发现问题不但没有上报而且在没有进行全面的检查的时候，盲目按照个人意愿继续施工，严重违背按程序作业的要求，同时也违背“遇疑则停”的核电管理理念，从而因漏浆造成钢束锥体范围壁板出现鼓胀、变形，发生了质量不符合项，对工程的质量、进度、成本造成重大影响。
第二：违背了四个凡事（凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有人监督、凡事有据可查）核质量文化。
现场质量管理人员没有尽到应尽的职责，监督不力，没有做到责、权分明，接口严密。
从核安全文化角度分析：第一：企业没有认真贯彻核电“防人因失误十一大工具”，反映在使用和遵守程序、质疑的工作态度、不确定时暂停、自我检查、独立验证、观察指导等方面存在文化贯彻不够。
第二：核安全文化培育不足，安全文化既是态度问题，又是体制问题，从事核电工作的人员应具备高度的警觉、充分的思考、全面的知识、准确的判断和高度的责任感，这就要求我们加强预测性风险分析、将错误作为学习机会，培养良好的工作态度、思维习惯和行为规范。
按照质量不符合项管理流程进行处理，跟踪纠正和预防措施落实情况，利用这一事件，进行全员培训，做好经验反馈，达到不犯重复错误的目的。
从此次事件我们得到的启示：1、核能行业的风险意识与安全文化安全文化要求人们对待核安全问题持“质疑的态度”、具有“探索的精神”和提出“改进的办法”。
目前，我国的社会正处在由“人治”向“法治”过渡的历史阶段，法治尚不健全，而人治的影响普遍存在。
因此核安全文化建设是一项十分艰巨的长期任务，任重而道远。
需要我们付出艰苦的努力，并持之以恒，坚持不懈才能达到目标。
2、规避风险的措施完善的法律、法规体系、独立的核安全监管、使用成熟的工业标准、有效的质量保证体系。
核安全工程师-核安全案例分析核技术应用案例
核安全工程师-核安全案例分析核技术应用案例[问答题]1.137Cs源跌落破损污染事件背景材料：60年代初，某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼的地下室进行60Co和137Cs（江南博哥）源的活度对比试验（此时剂量仪表刻度室尚未建成），在做完60Co源的试验后，开始用137Cs源进行试验。
由于对137Cs源的物理状态不清楚，更没有进行冷试验，所以试验条件准备是不充分的。
在调整137Cs源到刻度仪器的距离时，因为137Cs源的几何尺寸与支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃动，导致137Cs源从支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。
137Cs源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的鞋子污染，试验人员的走动又扩大了污染范围。
事件发生后，当即封闭了地下室大门，并采取了酸洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措施。
经查对源说明书，137Cs源是玻璃瓶封装的CsNO2液体源，出厂时的源活度为1.85×108Bq，试验时源活度约为1.76×108Bq，约有1.48×108Bq的CsNO2液体溅落在地面、工具和工作人员的鞋子上。
问题：<1>.从事剂量仪表刻度工作应具备哪些必要条件？<2>.当发生液体放射源泄漏事故时，应该采取哪些措施？正确答案：<1>.（1）有专用的剂量仪表刻度室；（2）有安全操作规程；（3）工作人员熟悉刻度源的性能指标和物理状态；（4）进行必要的冷试验；（5）制定事故应急预案。
<2>.当发生液体放射源泄漏事故时，应该启动事故应急预案，迅速报有关行政主管部门，确定污染范围和污染程度，禁止无关人员进入污染区，进行污染处理，处理中产生的放射性废物按规定进行处置。
[问答题]2.226Ra源破裂后造成的大面积α污染事件背景材料：60年代初，某研究院工作人员在既没有通知安防部门，也没有采取任何防护措施的情况下，徒手将长期私自存放在其330办公室的若干个放射源包装打开，将3个226Ra源转移到铅罐内。
核安全工程师-核安全案例分析核燃料加工、处理与放射性物质运输案例
核安全工程师-核安全案例分析核燃料加工、处理与放射性物质运输案例[问答题]1.核燃料元件加工厂六氟化铀泄漏事件背景材料：某年，某核燃料元件厂一车间水解生产工序在六氟化铀料瓶（江南博哥）安装完毕后，开始边升温边试压，检查系统的密闭情况。
密闭检查完成后，开始正常升温，由于水解槽温度自动控制仪表的控制部分失灵，在升温一段时间后，仪表指示温度已达92℃（在正常情况下，当温度升至70‐75℃时，自动切断加热电源），于是采取快速降温措施。
但在降温过程中，1号阀门被冲破，大量六氟化铀气体外泄，厂房内很块充满六氟化铀气体，操作人员被被迫离开厂房。
15分钟后，厂房内白色烟雾消失。
半小时后，水解槽温度降至18℃，但大约在2小时40分后，仍有少量六氟化铀体气体外泄。
大约2小时50分钟后，决定更换1号阀门，当移去1号阀门时，料瓶内的气体大量泄出，仅1分钟左右，厂房内便浓雾弥漫，申手不见五指，人员被迫再次撤出。
为了尽快阻止物料外泄，事件处理人员佩戴氧气呼吸器轮流进入厂房，又经十几分钟，1号阀门才被安装上，厂房内烟雾基本排尽。
据估计，事件导致了240Kg六氟化铀外泄，总放射性活度2.5*109Bq，污染面积375m2。
问题：<1>.从仪表失灵分析评价生产准备的有效性。
<2>.从第一次物料泄漏后的处理过程，分析评价事故处理中存在的问题。
<3>.从第二次物料泄漏分析评价事故处理中存在的问题。
<4>.应吸取的经验教训。
正确答案：<1>.正式生产前已进行了试验和检查，但还未投入生产就发生温度自动控制仪表失灵，说明生产准备工作做得不到位，没有对系统的关键部位仪表的有效性进行验证。
<2>.事故发生后应采取应急措施，减少物料的外泄。
而事故发生在2小时40分钟后，仍有少量六氟化铀气体外泄，说明没有采取必要的措施，没有积极地堵漏或采取其他减少物料外漏的措施，仅是降温后任其自然消失，事故处理措施不力。
核辐射事故案例分析与经验总结
核辐射事故案例分析与经验总结近年来，核辐射事故频发，给人们的生活和环境带来了巨大的威胁。
这些事故不仅对当地居民的生命健康造成了严重影响，也对全球的生态环境产生了深远的影响。
在这篇文章中，我们将对一些核辐射事故案例进行分析，并总结出一些应对核辐射事故的经验。
一、福岛核事故福岛核事故是近年来最严重的核辐射事故之一。
2011年3月11日，日本发生了9.0级地震和海啸，导致福岛核电站发生了严重的泄漏事故。
该事故造成了大量的核辐射释放，给周边地区造成了巨大的破坏。
经过对福岛核事故的分析，我们得出了以下经验总结：首先，事故应急预案的重要性不可忽视。
福岛核事故发生后，日本政府和核电站方面的应急预案出现了严重的缺陷。
没有及时、有效地组织人员疏散和核辐射监测，导致了事故的扩大和后续的灾难。
因此，各国政府和核电站应加强事故应急预案的制定和实施，提高应对核辐射事故的能力。
其次，核电站的设计和建设需要更加严谨。
福岛核电站的设计并没有考虑到可能发生的大规模地震和海啸，这导致了事故的发生。
因此，在核电站的设计和建设过程中，应充分考虑周边环境的特点，采取相应的防护措施，确保核电站的安全性。
二、切尔诺贝利核事故切尔诺贝利核事故是历史上最严重的核辐射事故之一。
1986年4月26日，苏联乌克兰切尔诺贝利核电站的第四号反应堆发生了爆炸，释放了大量的核辐射物质。
这次事故造成了数千人的死亡和数十万人的疏散。
对切尔诺贝利核事故的分析为我们提供了以下经验教训：首先，核事故的信息公开和透明对于保护公众安全至关重要。
切尔诺贝利核事故发生后，苏联政府并没有及时向公众通报事故的严重性，导致了更多的人暴露在核辐射中。
因此，在核事故发生后，政府应及时向公众提供准确、全面的信息，避免造成恐慌和不必要的伤害。
其次，核事故的清理和修复工作需要长期的持续性。
切尔诺贝利核事故发生后，苏联政府花费了数年时间进行清理和修复工作。
然而，核辐射的影响是长期的，需要持续的监测和治理。
核安全工程师案例分析第七章
问题：
1．为了避免上述两种情况再次发生，应如何进行质保工作？ 2．从此案例中应汲取的经验教训。 分析要点：
这是一个调试中不满足质保要求，使调试无法正常进行并带来不良 后果的事件。为了避免上述两种情况再次发生本案例应从调试中质保工 作安排内容和具体要求来进行分析，从完善的调试程序、人员的培训和 相关的管理程序几个方面来汲取经验教训，确保核电厂调试能安全、有 效地进行。
分析要点：
本案例主要考核质保人员对质保文件编制、审核的具体要求，以及 对质保人员进行质保文件编制、审核、实施及其对实施情况进行评价等 完整知识掌握的要求。针对本案例要求对下列内容有全面了解：对质保 大纲中职责分配的完整性，质保大纲制定要结合所承担任务的质保工作。
参考答案：
1．在制定大纲时，首先要将所执行的工作任务和所承担的质量保证 活动进行分解，并根据各项活动所承担的任务（如销售，设计和开发， 加工制造，采购，质保等），列出大纲活动职能，将其职能分配给各个 部门，制定出“质保职责分配一览表”。并根据“质保职责分配一览表” 对质保大纲所规定的职责进行检查和审评，以保证质保大纲中质保职责 分配的完整性。
问题：
1．Inconel 690焊丝在采购过程中存在的的发生？
分析要点：
本案例主要考查核电厂物项和服务采购中,买方如何对供方进行评价 和选择，以及如何进行物项和服务的验收等。要求针对本案例掌握对供 方进行评价和选择的原则和方法，以及进行源地验收的要求等质保内容。
(2) 发现缺陷后，该制造厂的有关人员未按质保的要求办理不符合项， 在无指令的情况下，私下进行缺陷的挖补工作，错标缺陷位置（标在B 上）、错挖，当发现焊缝B被错挖后，于是违规进行补焊，被买方监造人 员发现。事后，对该事件进行了调查，制造厂因没有记录错挖B的过程， 无法提供对焊缝B挖补的长度、深度及部位，以及挖补是否伤及母材、是 否进行过预热、所用焊材及焊接参数等信息，造成B焊缝的质量不能确认， 给事件的后续处理带来极大的困难。
核技术利用辐射事故(事件) 典型案例剖析
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河南杞县辐照装置卡源事件
事件原因分析
直接原因： （1）业主片面追求经济效益，在限期整改期限前突击进行辐 照； （2）违规操作，忽视安全管理。码放货物过高，且堆放方式 不合理，加之固定护源罩的铆钉已松动，以致于货物倒塌后， 护源罩无法承受重压，受压倾斜使钢丝绳卡住不能正常降源。 （3）接受辐照的辣椒粉因受长时间照射，温度过高冒烟、自 燃。
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山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故
事故后果
1、人员超剂量受照情况：经检测分析，5名人员受到的 生物剂量分别为14Gy、3.5Gy、2.8Gy、2.2Gy和1Gy。经全力 救治，1人于事故发生后63天死于急性肠型放射病，另1人在 1.5年后死于放射并发症，其他3人不同程度患急性放射病。
4、事故调查处理和人员救治付出了沉重的
经济代价。
受照后第7天，右侧大腿
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南京γ探伤放射源丢失致人员受照事故
事故原因分析
直接原因：
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山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故
辐照装置控制台状 况（不起作用）， 仅有手摇升源装置
辐照室入口门采用 挂锁，迷道内无防 人误入联锁
辐照室内唯一一个 紧急降源按钮损坏、 无法使用
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山西亨泽辐照装置超剂量照射致人死亡事故
经验教训
1、辐照装置所用的放射源属于高危险源，其设计、建造和使 用必须严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须 满足冗余性、多元性、独立性和纵深防御要求。 2、辐照装置运营单位应加强守法意识，建立健全辐射安全管理 制度，明确安全责任，强化人员培训，完善内部管理。 3、绝大部分上世纪90年代以前建造的小型辐照装置，安全措施 不符合冗余性、多元性、独立性和纵深防御的要求，应严查事 故隐患，加快完成整改或强制退役。
核安全工程师-核安全案例分析强化综合练习题三
核安全工程师-核安全案例分析强化综合练习题三[问答题]1.某核设施施工单位从社会上招进若干名持证焊工，因施工工程急需，只是在简单进行质保讲解后就投入焊接工作。
他们在施焊时，经常产生焊（江南博哥）缝气孔严重超标的不符合项。
经分析原因，认为当时正值雨季，焊条有可能未按要求进行烘干所致，但经调查表明，焊条在二级焊条库内是经过严格烘干后发放给焊工使用。
在此期间，同类不符合项还是经常发生。
随后质量监督人员通过进一步调查，发现焊工为了使用方便，在焊接过程中把焊条整把地从保温筒内拿出来放在地上，随用随取，因施工环境空气湿度大，焊条再次受潮，使焊缝中气孔超标严重。
请问为什么会重复发生同一类型的不符合项？正确答案：详见解析参考解析：对于严重的有损于质量的情况，必须查明造成不符合项的根本原因并采取纠正措施。
在第一次出现不符合项后，没有从质保上寻找原因，而就事论事。
当第二次出现不符合项后，才发现对焊工的质保培训不足。
在本案例中应有针对性的对焊工进行质保培训，具体讲解与焊接工艺相关的质保要求，并严格执行。
只有严格执行质保大纲中的要求和操作程序，才能防止不符合项的再次出现。
[问答题]2.1997年，日本某沥青固化示范工厂，固化放射性硝酸钠浓缩液。
罐装间发生着火，操作人员发现后，喷水灭火，1分钟之后看不到火焰，停止喷水。
但罐装间充满着烟雾。
控制室通风机显示停风状态，后来所有风机停止工作。
不久发生了炸爆，烟雾从楼窗向外冒出。
爆炸使一、二层邻近罐装间破坏较厉害。
当时在该区工作的人员有112名，37人受轻度污染，受污染最大者吸入2700Bq的137Cs，对公众造成的剂量为10-3-10-2mSv。
此次着火/爆炸的辐照伤害并不大，但带来的社会影响很大。
经调查发现，着火/爆炸前运行工艺条件曾有以下改变：加料（沥青）速度从规定的200L/h降到160L/h（加入的沥青量减少，为原来的70-80%）；消耗电能却增加了约10%，加料量减少导致螺杆机运行速度加快，温度升高；加料的沥青流动性增大（沥青预热温度提高），导致螺杆机运行速度更快（阻力减少）；料液（硝酸钠浓缩液）搅拌取样后，没有充分沉淀，就往螺杆机泵送，可能有较多沉淀物夹带着催化剂进入螺杆机。
注册核安全工程师案例分析质量保证案例分析
部位，用补焊来返修，补焊后再探伤还存 在气孔吗？没有交代，肯定还有，再挖补， 直到永远？当处理方案与原因有关时，是 否分析了原因？没有，当然并非所有的不 符合项控制都要作原因分析，但本案例需 要分析缺陷原因，才能针对存在问题采取 纠正措施，采取纠正措施后，该不符合项 的处理（即挖除焊缝中有缺陷的部分，再 用补焊来返修）才能取得成效。
承包者或分包者提出符合本规定有关条款 的质量保证大纲—首先是职责明确的大纲， 其次或进一步是其工艺过程控制一章应有 焊接工艺的控制及特种工艺人员的控制， 制造单位的质量保证大纲概述的第8章如果 没有规定这些控制就不满足HAF003§8.1 的要求，也不符合HAD003/08 §3.4工艺评 定的做法（前天讲过） ，这样的大纲文件 怎能轻易认可？ （2）营运单位的物项和服务控制程序形同 虚设，写归写，做归做，根本不当一回事，
教材P.55的案例3
• 某核设施施工单位从社会上招进名持证 焊工，因施工工程急需，只是在简单进 行质保讲解后就投入焊接，施焊时经常 产生焊缝气孔严重超标的不符合项，经 原因分析，当时正值雨季，焊条可能未 按要求烘干所致，但调查表明焊条在二 级库内是经过严格烘干后发给焊工的， 在此期间，同类不符合项还是经常发生。 随后监督人员进一步调查发现，焊工为 使用方便，在焊接过程中把焊条从保温 筒中取出，放在但是地上，随用随取， 因环境湿度大，焊条再次受潮，造成焊 缝气孔严重超标。
通过评审的形式把不同方面提出的缝的设计，形成大 家都能接受的焊缝技术条件（包括焊接 工业评定是否要做焊缝材料的冲击韧 性），现状就是LBB的要求（我国核安 全部门）与R国的规定明明是相抵触的， 没有达到统一。最终LBB的要求没有体 现在技术规格书对某安装公司焊接工业 评定的测试要求中。
核安全案例分析
【案例2】物项采购控制失误的案例 背景材料： 某核承压设备制造厂，在某反应堆压力容器接管安全端异种金属焊 接中，焊缝出现质量问题。经查，焊丝的质量是导致问题的原因之一。 在焊丝Inconel 690的采购过程中，先后与国外两个供货厂家进行了接触， 厂家A生产的Inconel 690焊丝是国际上公认比较好的，且有成功的经验， 而厂家B在国际上没有知名度，但价格厂家A比厂家B生产的焊丝每公斤 贵10美元。经对两个供货厂家的比较，该制造厂选择了国外厂家B。在验 收过程中，该制造厂第一次派了一名焊接技术人员进行了源地验收，发 现强度性能不满足要求后拒绝验收。第二次由于签证等原因没有派人进 行源地验收的试验见证，后期派一位普通采购人员到国外进行了文件记 录确认，验收人员没有发现焊丝质量证明文件中存在不符合验收技术要 求的问题，就签字认可。这批焊丝的使用最终导致该焊缝出现质量问题。 问题： 1．Inconel 690焊丝在采购过程中存在的问题及教训是什么？
【案例4】调试中不满足质保要求带来不良后果的案例 背景材料： 某调试单位在调试工作中出现了下述不满足质保要求的情况： 1. 在对一个安装刚刚结束的系统进行调试时，以核安全导则“核电 厂调试程序”为指导安排工作步骤，由于未对系统中各个阀门的开、闭 情况作全面检查，致使对该系统注水进行水压试验时，遇到关闭的阀门 使水无法注入，系统水压试验无法进行。 2. 对完成调试的设备或系统未及时作出调试状态标识，以致施工人 员分不清哪些设备或系统已完成调试，哪些未完成调试。 问题： 1．为了避免上述两种情况再次发生，应如何进行质保工作？ 2．从此案例中应汲取的经验教训。 分析要点： 这是一个调试中不满足质保要求，使调试无法正常进行并带来不良 后果的事件。为了避免上述两种情况再次发生本案例应从调试中质保工 作安排内容和具体要求来进行分析，从完善的调试程序、人员的培训和 相关的管理程序几个方面来汲取经验教训，确保核电厂调试能安全、有 效地进行。
核安全案例分析
三哩岛事故
• 堆芯升 温瞬变
•110分，堆芯第一次裸露；
•138分，发现卸压阀卡开，关闭卸压阀的截 止阀，但并未加大高压安注；
•在事故后大约2.5小时，反应堆堆芯相当大 部分已裸露，并经受了持续的高温。这种工 况导致了燃料损坏，堆芯裂变产物大量释放 以及氢气的生成，堆芯已严重损坏。
三哩岛事故
• 持续卸 压
美国三哩岛核事故
1. 三里岛核电站概述
• 基本情况：三里岛核电站2号机组(TMI-2)位于美国宾夕法尼 亚州首府哈里斯堡东南16km附近。是由美国巴布科克和威 尔科克公司设计的959MW电功率的压水堆。1978年3月28 日达到临界， 1979年3月28日就发生事故。事故由给水丧失 引起的瞬变开始，经一系列事故序列造成堆芯熔化，大量裂 变产物释放到安全壳。尽管对环境的释放以及对运行人员和 公众造成的辐射后果很微小，但该事故对世界核工业发展造 成深远影响。
核安全案例分析
－世界上两次核事故
历史上两次重大的严重事故
¾ 1979年3月28日美国三哩岛核电厂二号机组 (TMI－2)，实际上是冷却剂丧失（小LOCA） 造成堆芯部分融化，大量裂变产物释放到 安全壳的严重事故。
¾ 前苏联1986年4月26日在切尔诺贝利4号机 组发生了核电历史上最严重的核事故。这 是一次反应性事故。
切尔诺贝利核事故
2.事故过程
• 1986年4月25日1时，反应堆功率开始从满功率下降。 13时5分时，热功率水平降至1600MW（50％功率）。 按计划关闭了一台（7号）汽轮机。
• 根据试验大纲，14点把反应堆应急堆芯冷却系统与强迫 循环回路断开，以防止实验过程中应急堆芯冷却系统动 作。
• 停堆后，反应堆冷却系统经历预期的冷 却剂收缩、装水量损失，一回路系统压 力下降。
能源行业安全工程师案例解析核电站事故原因分析与核安全管理
能源行业安全工程师案例解析核电站事故原因分析与核安全管理能源行业安全工程师案例解析：核电站事故原因分析与核安全管理近年来，随着能源需求的增长，核能作为清洁、高效的能源形式受到了广泛的关注。
然而，核电站作为核能的发电基地，其安全问题备受关注。
在核电站的建设和运营过程中，安全工程师的职责和作用不可忽视。
本文将通过案例解析的方式，对核电站事故原因进行分析，并从核安全管理角度探讨提高核电站安全的方法与策略。
案例一：福岛核电站事故2011年，日本福岛核电站发生了一起规模庞大的核泄漏事故，成为当时全球最严重的核事故之一。
该事故的原因主要包括地震造成的核电站失稳、海啸引发的洪水进一步恶化了事态，并导致核电站内堆芯熔化。
福岛核电站事故的教训是：地理灾害可能对核电站带来致命威胁，安全工程师需要注重综合灾害风险评估，并确保核电厂的结构和设备具备抵御多种自然灾害的能力。
案例二：切尔诺贝利核电站事故1986年，乌克兰的切尔诺贝利核电站发生了一起严重的核事故，被誉为核电站安全历史上的一个重要教训。
该事故的原因主要包括运营人员的不当操作、设计上的缺陷以及管理层的失误等。
切尔诺贝利事故揭示了核电站事故的主要原因之一是人为因素，因此安全工程师需要注重培训和教育，确保运营人员具备良好的技能和意识，并加强对设备的完善性和安全性的审查。
案例三：三哥特斯堡核电站事故1999年，俄罗斯的三哥特斯堡核电站发生了一起严重的核泄漏事故，事故原因主要是核电厂的锅炉爆炸，导致大量的辐射泄漏。
该事故的教训是：核电站的设计和建设过程中，必须注重设备的可靠性和安全性。
安全工程师需要从源头上保证设备的质量，确保设备在各种条件下都能正常运行并抗击外部威胁。
核安全管理是确保核电站安全的关键环节。
安全工程师在核安全管理中扮演着至关重要的角色。
他们需要确保核电站的各项安全措施得到有效执行，包括但不限于：1. 建立完善的安全管理体系，明确各级人员的安全职责和权限，确保核安全工作的有效实施；2. 强化核安全培训和技术交流，提高整个团队的核安全意识和素质；3. 定期开展安全演习和模拟演练，熟悉应急预案和应对程序；4. 加强对核电站设备的监测和维护，确保设备的完好性和安全性；5. 加强与国际核安全组织的合作与交流，汲取其他国家的经验和教训。
2013年-注册核安全工程师-案例分析-第五章案例
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【案例3】高放浓缩液泄漏事件
问题: 3.本事件的教训是什么？
主要教训 • 检修工作必须严格按检修程序进行，做到质量保证；； • 辐射防护人员要密切配合检修工作，监测装置应始终 处在运行状态； • 作好应急响应准备（如监测装置停机是由停电引起， 应设有应急电源）； • 重视员工的安全文化素养和技术培训等等。
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【案例3】高放浓缩液泄漏事件
背景材料
某核化工厂，工艺人员操作高放废液浓缩液时，发生高放废 液从阀座中泄漏出来，污染了地面。导致泄漏的原因是前 一天检修阀门时，螺栓未固紧，致使料液从松动的阀座孔 中泄出。再则，由于当时γ多道报警器停机，因此未及时 发现料液泄漏。当打开γ多道报警器时三点同时报警，发 现地面有1AW高放废液，立即通知工艺人员停车，停车后， 由于罐内有余压，持续较长时间才停止泄漏。 估 计 泄 漏 高 放 废 液 1 . 5 ～ 2 . 5 L， 放 射 性 总 量 约 2 . 2 2 ～ 3.7×1012Bq。共有69人参加去污处理，参加处理人员的集 体剂量当量为0.2人·Sv，受照剂量最大者为15mSv。
【案例3】高放浓缩液泄漏事件
问题:
2.高放废液设备检修应该怎样进行? • 检修工作进行之前，应该提出检修文件； • 辐射防护部门要审查检修文件，进行风险分析和制定 防护措施（其中包括γ多道报警器必须始终处在运行 状态）； • 检修工作应严格按制定的检修程序进行。检修完毕必 须进行质量检查； • 作好应急准备。
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【案例1】铀金属车屑自燃事件
分析要点: 本案例是铀金属车屑自燃事件，主要考核： • 铀屑有自燃着火的特性； • 如何处理铀屑着火事件； • 加强管理重要性。
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案例3 参考答案：这一操作是错误的。 此 时系统温度在升高，堆芯因冷却不足而汽化， 导致了稳压器水位上升。操纵员当安全系统 自动启动时，应弄清系统情况，而不能随意 把安全系统关闭。此时操纵员可以从系统在 升温的现象上知道系统是缺水的，可以从系 统降压的现象上知道系统有破口。让高压安 注继续工作，并采取其他正确的操作。（此 时正确的操作是关闭释放阀）。
案例 5 切尔诺贝利事故
苏联切尔诺贝利核电厂具有冷却剂正温度反应性反馈的 缺点。一般压水堆核电厂在停闭主汽门时，并不要求停堆， 而对切尔诺贝利核电厂来说，要求把停闭主气门作为一个 停堆信号。在1986年4月26日切尔诺贝利核电厂准备做一 次汽轮机停车试验，为了在第一次试验不成功的情况下， 可以立刻再作第二次试验，闭锁了关闭主汽门时停堆的信 号。
问题：请就下列方面进行评述：（1）值班员的操作；（2）运行方式；（3）运 行规程；（4）技术培训；（5）其他（如仪表等）
案例2 参考答案：
（1）操作规程的不足：在操作规程中应明确回路流量是保 证试验元件得到冷却的关键，如发现流量偏高，首先应观 察回路出口水温及回路进出口水温差，是否有相应的变化 （出口水温降低，进出口水温差变小），确认流量偏高后， 才能降低试验员停运
主泵的讨论
美国三哩岛事故进行到1 小时20 分左右， 主系统冷却剂已大量流失，堆芯已接近裸露。 此时主循环泵由于汽蚀发生强烈震动。为了 保护主泵及相联管道，不被损坏，操纵员根 据规程停止了主泵运行。然而主泵的停运使 系统中蒸汽与水分离，中止了自然循环，并 且水位塌陷至接近堆芯顶部， 加速了堆芯 的裸露。
4. 发生异常情况，应及早报告安全监督部门，由安全监察人 员根据情况提出意见。
5. 由于缺乏监测手段与停堆信号，保护系统功能不全，致使 运行直至燃料元件损坏，而保护系统在此之前却没有给出 保护设施的动作。
6. 材料辐照考验必须处于一个合适的条件，水质是重要的一 项，水质不合适，实验是无效的。
案例2 某实验反应堆实验元件熔化事故
问题：从这一事故中应吸取什么经验教训。
案例1 参考答案：
1. 这一事故的发生，最重要的原因在于缺乏安全第一的思想， 当安全与经济发生矛盾时，应把安全放在首位。不能存侥 幸心理，应果断采取安全措施。
2. 在使用乏燃料时应有严格的检验与标记工作。如果缺乏乏 燃料元件的档案，则当按最保守的数据作设计。
3. 核反应堆的运行要按严格的运行条件与限值进行，这案件 中，水质作为一项运行限值，如发生超标，则应停止运行。 发生局部沸腾离开了设计工况，则更应停止运行。
问题：操纵员在此时按规程停主泵的做 法是否正确？为什么？
案例4 参考答案： 操纵员在主泵由于汽蚀 震动时，停止主泵，做法是正确的，操纵 员应该严格地按操作规程办事。如果不停 主泵，而使主泵泵壳及相联管道损坏，这 就致使丧失了一回路压力边界的完整性， 使事故升级。主泵的循环冷却剂功能，不 是安全功能，不能替代安注系统为堆芯补 水的安全功能。要使堆芯不裸露，应使安 注系统工作并关闭释放阀。
（5）值班员缺乏核安全、堆工及热工水力知识。值班员应 进行严格的培训，考试合格后才可上岗。
案例3 美国三里岛事故过程中，操纵员关闭高压安 注泵的操作分析。
1979年美国三哩岛事故，始发事件为失去主给 水，停堆后，又因阀门误关闭，不能得到辅助 （应急）给水，在系统升温升压过程中，稳压器 释放阀自动打开卸压，恢复了辅助给水后，系统 压力降低，但释放阀卡在开始位置，不能回座关 闭，成为一个一回路的破口，冷却剂不断流失， 系统压力持续下降，自动触发高压安全注射泵(简 称高压安注)，为主系统补充冷却剂。此时，操纵 员看到稳压器水位上升，认为一回路水量过多， 不需要高压安注，因此关闭了高压安注。
某日，某实验反应堆在满功率运行，实验回路中考验着UO2 燃料元件， 8时50分，回路值班员X发现实验回路流量指示偏高，他就去调节试验回路的出口 阀。为了运行中降低电能消耗，把回路循环泵旁路阀关死，仅用出口阀调节，出 口阀调节十分敏感，仅1/8-1/4圈就能满足运行要求。为使调节过程中不发生低流 量停堆，值班员X闭锁了低流量停堆信号。值班员X调节出口阀，但未见流量下降。 8时52分，值班员X监视着流量指示，让值班员Y 再调出口阀。此时，元件破损检 测仪亮起红灯，剂量值班室及试验回路工艺房发生剂量警报信号。8时54分，值 班长与X、Y一起检查情况。检查结果：（1）流量仪表失灵，（事后发现仪表内 功率放大管灯丝烧断）；（2）实验回路出口水温升高，超过事故值； （3）实验回路进出口水温差升高，出现异常值；（4）实验回路压力升高，出现 异常值。（5）元件破损检测和 辐射指示超满量程，超过事故值。判断为UO2 试 验元件出了问题，于是，值班长手动紧急停堆，并对回路做了降温降压处理。事 故造成了向环境的放射性释放，并使处理事故的工作人员受到相当大的集体剂量， 停产检修，造成重大经济损失。
案例1：某试验堆燃料元件损坏事故
某年，某试验堆进行一项材料辐照考验。此反应堆采用 的燃料元件为已用过的乏燃料元件，这些元件的燃耗有 深有浅，并没有标记，因此在试验堆内的释热率是不同 的。材料辐照的周期比较长。在考验试验的过程中，水 质逐渐变差，甚至达到严重恶化的程度，继而发生运行 的不稳定，（分析认为是发生局部膜态沸腾，燃料表面 局部产生汽泡，继而破裂，造成反应性时大时小的原 因）。如果根据水质极度恶化就应该停堆处理，则较长 时间的考验就会前功尽弃，为了争取不丧失经济效应， 不影响进度，在侥幸心理的指使下继续冒险运行。于是 就发生了一起燃料元件损坏事故，造成放射性物质外泄， 事故处理发生额外的集体剂量，经济上也有很大损失。
（2）值班员不能闭锁低流量停堆信号，闭锁了此信号就失 去了停堆保护，容易造成事故。
（3）运行方式上，为了降低电能消耗，将回路循环泵旁路 阀关死，是出口阀调节过于灵敏，操作稍有不慎就容易发 生事故。应该设置旁路阀及主阀，用两个阀门调节回路流 量。
（4）回路流量表在安全上有重要的意义，应有较高的可靠 性，并应重视定期检查。