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护理不良事件警示教育
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主要内容
• 1.护理不良事件定义 • 2.护理不良事件类型 • 3.常见护理不良事件分类 • 4.发生护理不良事件原因 • 5.预防护理差错事故措施 • 6.科室不良事件分析 • 7.总结
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护理不良事件定义
• 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理 差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致， 而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间 延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可 预防性不良事件和不可预防性不良事件 。
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不良事件（二）
• 原因分析
1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。 2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不
当。 3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。 4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。
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不良事件（二）
• 改进措施
1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。 2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。 3、加强巡视，协助生活护理。 4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。 5、限制探视人员。 6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。
幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带 防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接， 保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
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预防护理差错事故措施
• 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班， 做到帐物相符。
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不良事件（一）
• 原因分析
1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。 2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。 3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。 4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等
各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风 险的评估和判断能力不足。
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护理不良事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人 安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并 发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院 时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应；
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护理不良事件类型
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带 来的损害；
（6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事
件。
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常见护理不良事件分类
• 管路滑脱 • 压疮 • 跌倒给药错误 • 坠床 • 输液相关事件
患者自杀 烫伤 给药错误 其他
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发生护理不良事件原因
• 查对制度不严
• 不严格执行医嘱
• 药品管理混乱
• 不严格执行护理规章制度和护理技术操作 规程
• 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士 缺乏护理经验
• 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件 发生
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预防护理差错事故措施
• 1. 严格执行护理三查八对制度。 • 2. 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、
• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感 染。
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预防护理差错事故措施
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传， 氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不 良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后 制定整改措施，防止类似事件再次发生。
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2012年科内不良事件案例分析
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不良事件（一）
• 案例1
43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠 床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护 理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和 床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家 属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。 患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床 栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心 理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
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预防护理差错事故措施
• 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题 如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理 文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧 张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态 做好护理工作。
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总结
一、事故的发生是量的积累的结果。
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操 作局面，也无法取代人的自身的素质和责 任心。
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共勉
• 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！ • 任何不良事件都是可以避免的！
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谢谢 聆听
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不良事件（一）
• 改进措施
1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认 真做好交接班。
2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙 处予以填充。
3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。
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不良事件（二）
• 案例2
13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血 压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理， 于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚， 顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报 告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下 身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人 至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病 室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。