临床教学查房记录

临床教学查房记录
承担科室（病区）：时间：
地点：记录人：
教学对象：主管实习生（及学校）：
其他实习：
主管住院医师：
主查医师（及职称）：
其他人员（、职称、职务、科室）
：职称：职务：科室：
：职称：职务：科室：
：职称：职务：科室：
：职称：职务：科室：
：职称：职务：科室：
：职称：职务：科室：
教学查房题目：
病例情况（学生汇报资料）：
年龄岁；性别男（）、女（）；职业：
主诉：
病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：
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入院情况诊断及治疗方案：
住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：
主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。

）：
..
学生体格检查情况记录：
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规操作示）：
实习生发言：
1、逐条归纳病例特点：
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2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

3、学生向老师请教问题：
问题1：
问题2：
问题3：
问题4：
问题5：
主管住院医师生发言：
1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：
2、解答实习学生的提问。

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3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

问题1：
问题2：
问题3：
问题4：
问题5：
主查医师生发言：
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，
..
并解答他们的提问。

2、阐述查房疾病相关容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

问题1：
问题2：
问题3：
问题4：
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
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3、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。

向住院医师提问。

问题1：
问题2：
问题3：
问题4：
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）
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5、病情评估：［①科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。

）］向实习学生及住院医师提问。

问题1：
问题2：
问题3：
问题4：
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
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6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：
7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：
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8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。

（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等；②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：
主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。

总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的容；②关于本病例还需要思考的容，包括还需要明确的问
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题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：
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