2粮食及其制品采样登记表范例
样品采集登记表样式
XX县动物疫病预防控制中心样品采集登记表附录：样品采集登记表填写说明一、基本原则记录原则：为了与监测记录表相对应，将来源于同一采样点，相同日龄、相同动物种类、同一批次样品为一个信息单元，填写一张采样登记表。
二、场/户信息1.“场/户名称”填写：养殖场全名；如养殖场没有正式名称，则以场主姓名的姓名为场名；如采样点为村落，则以村名为场名，如在长安村内采集村民散养鸡的样品，场名填写长安村鸡；如采样点为市场、屠宰场，则填写市场或屠宰场名；如采样为运输中动物，则填写采样负责单位的名称。
2.“地址”填写：按市、县、区、镇、乡、村为顺序填写，必须填写准确地址全称。
例：潮州市潮安县东凤镇东三村。
市场、屠宰场等填写本市场或屠宰场准确地址，流动监测则填写采样单位的准确地址。
3.“联系人及联系电话”填写：养殖场属公司开设，填写该场场长或负责人的姓名及电话；养殖场为私人开设，则填写场主姓名或所用者姓名；采样点为村落，填写该村负责人的姓名及电话；采样点为市场或屠宰场，填写该市场或屠宰场负责人的姓名及电话；流动监测采样，填写采样负责人的姓名及电话。
4.“采样目的”填写：诊断、监测。
5.“抽样方式”填写：偶遇抽样、配额抽样、随机抽样，可填写简称（只用头两个字）。
偶遇抽样（预先不确定样品大小，遇到哪个样本调查哪个样本，如剖检死畜禽采样）；配额抽样（按总体特征配置样本份额，抽样时由采样员随意抽取）；随机抽样（根据随机原则，运用恰当工具从抽样总体中抽选调查单元）。
6.“采样点类别”填写：散养、个体、规模、市场、屠宰场、商品代饲养场户、其他。
7.“动物来源”填写：被采样动物的来源地。
仅限非养殖场/户填写，即只由市场、屠宰场、流动监测抽样等填写。
8.“动物种类”填写：填写仅限于两个字，前一字填写动物的用途，包括肉/蛋/种/奶/役，后一字填写动物的类别，包括鸡/鸭/鹅/猪/牛/羊/犬等。
例肉用鸡，填写肉鸡；种用猪，填写种猪。
9.“品种”填写：动物的种系，如鸡有三黄鸡、海南褐等品种；猪有长白、大白、杜洛克、二元杂、三元杂等品种。
食品出厂检验原始记录文本表格
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1.感官
3.菌落总数
4.大肠菌群
优质参考资料
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1．水分
2.食盐
优质参考资料
1.亚硝酸盐
2.可溶性无盐固形物
优质参考资料
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1.氨基酸态氮
2.全氮
优质参考资料
检验员：复核
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1.铵盐
2.总酸
优质参考资料
检验员：复核
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1.总酸
2.不挥发酸
优质参考资料。
食品安全抽检活动登记表模板(可修改)
食品安全抽检活动登记表
为了让更多的消费者积极参与食品安全的社会共治市场监督管理局特别举办食品安全“你点我检”服务调研活动，旨在提高食品抽检监测的精准度。
我们诚邀您通过登记方式，告诉我们您最关心的食品种类，您的建议将成为我们今年食品抽检监测计划的重要依据。
我们将严格进行抽样检验，科学回应广大社会公众对食品安全的关切，并及时公开抽检结果，以此增强食品消费的安全感。
在此，我们强调，“你点我检”这项活动，没有您的参与是不可行的！期待您的积极参与，共。
全国政策性粮食库存数量和质量大清查质量检查样品登统表式样
20××年全国政策性粮食库存数量和质量大清查
质量检查样品登统表
样品信息登统人员签字：填报日期： 20 年 3 月 29 日填表说明：
1.粮食品种：填小麦、籼稻谷、粳稻谷、玉米、大豆。
2.扦样区域：对于一个货位扦取多个检验样品的，可采用“东1”“西2”等方式准确描述扦样区域；对于一个货位扦取一个检验样品的，填写“/”。
3.代表数量按吨计，保留1位小数。
对于一个仓房（货位）扦取2个（含）及以上检验样品的，除填写单个检验样品代表粮食数量外，还须填写该仓房（货位）粮食的总数量。
4.所在仓房（货位）粮食总数量（吨）：对于一个货位只扦取一个检验样品的，填写“/”。
5.此表一式3份，一份随样品送交指定的承检机构，一份送市级清查办公室，一份交省级清查办备案。
6.检查库点名称：填写规范法人名称。
7.对于“五同”合并扦样的货位，应填写合并货位的所有货位号。
8.行政区划代码应填写样品所在库点的县级行政区划代码（6位阿拉伯数字）。
2粮食及其制品采样登记表范例
（区、县）
生产日期/批号
生产厂家地址
生产厂家联系方式
样本
备注
HRB1403001B
小麦粉
定装
5kg/袋
2014-4-11
超市
道里
中央大街100号中央商城哈尔信超市
九三集团哈尔滨惠康食品有限公司
平房
2013-11-27
哈尔滨市开发区哈平东路1号
55555
9393
HRB1403002B
HRB1403003B
HRB1403007
HRB1403008
HRB1403009
HRB1403010
2014年食品中化学污染物监测采样记录表
样品类别：粮食及其制品
共___5_样品。检测项目：______铜______注：此项为自检项目
样品编号
样本名称
包装
规格
采样数量（g）
采样日期
采样地点类型
采样
地区
（区、县）
采样地点
生产厂家
2
HRB1403003C
2
HRB1403004C
2
HRB1403005C
2
HRB1403006C
2
HRB1403007C
2
HRB1403008C
2
HRB1403009C
2
HRB1403010C
2
HRB1403001A
检测稀土元素
HRB1403002A
HRB1403003A
HRB1403004A
2014年食品中化学污染物监测采样记录表
样品类别：粮食及其制品
共___10__样品。检测项目：______铅、镉、镍、铬、总汞、总砷______注：此项为自检项目
食品出厂检验原始记录表格
V×10/100
×100
实测值
1
2
2.不挥发酸
不挥发酸 （以乳酸
计） g/100ml
检测次数 C-氢氧化钠标准液，mol/L V-消耗标准液体积，ml V0-空白试验消耗标准液体积，ml X-不挥发酸含量，g/100ml
（V－V0）×C×0.090 计算公式：X＝
试样质量 m g
测定用样液体积 V1 （mL)
试样处理液总体积
V0 （mL)
试样中亚硝酸盐 的含量 X mg/kg 平均值（mg/kg ）
1
2
结果 （mg/kg ）
1.亚硝酸盐 2.可溶性无盐固形物
检验次数
X2-样品中可溶性总固形物含量，g/100ml
可 m2-恒重后可溶性总固形物和称量瓶质量，g
溶 m1-称量瓶质量，g
2.食盐
检验
V-滴定样品耗用硝酸银标准溶液体积，ml
V0-空白试验耗用硝酸银标准溶液体积，ml
食盐 C-硝酸银标准溶液浓度，mol/L
（V- V0）×C×0.0585
X1 ＝
×100
5
2×
20
检验员：
复核
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
.
编 号： 报告 时间
检测值
.
检验依据
测定用样液中亚硝酸 钠的质量 A1 (ug)
2
报出结果：
×100
1
2
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
. 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
检验时间 10-3
单项判定
报告时间
空白
检验结 CFU/ g
4.大肠菌群
食品出厂检验原始记录文本表格模板
V-滴定样品耗用硝酸银标准溶液体积，ml
4/8
2
结果 （mg/kg ）
实测值
1
2
. V0-空白试验耗用硝酸银标准溶液体积，ml
C-硝酸银标准溶液浓度，mol/L
（V- V0）×C×0.0585
X1 ＝
×100
5
2×
20
样品中可溶性无盐固形物含量：X＝X2-X1
平均值
样品名称： 样品数量： 批 量：规格：
生产日期： 检验日期：
编 号：
1.氨基酸态氮
检验依据
X-样品中氨基酸态氮含量，（以氮计）g/100ml
氨
V4-滴定样品稀释液消耗氢氧化钠标准液体积，ml
基
V3-空白试验消耗氢氧化钠标准液体积，ml
酸
V5-样品稀释液取用量，ml
态
C-氢氧化钠标准滴定溶液浓度，mol/L
5/8
.
氮
（ V4－V3）×C×0.014
单项判定
报告时间
空白
检验结 CFU/ g
4.大肠菌群
检验依据 □GB 4789.3-2010 检验时间
稀释度
LST
BGLB
1/8
报告时间 检验结果 标准值 单项判定
10mL×3 1mL(g)×3 0.1mL(g)×3
检验员：
. MPN/100 g
备注：“+”表示阳性结果，“—”表示阴性结果。 复核
样品名称： 样品数量： 批 量：规格：
生产日期：
. 检验日期：
编 号：
1.感官
检验依据 项目
形态、色泽、 气味与口 感、杂质
检验时间 感官描述
报告时间 符合 不符合
2.净含量
粮食检验原始表格
=nt＋0.00038×(t-40)
油温在t℃时
所测折光指数
nt
测定折光指
数时的油温
℃
相对密度(d20)
1：
2：
备注
检验员： 校核： 年 月 日
小麦粉检 验 原 始 记 录第 页共 页
样 品 编 号
检验依据
GB1355-1986
检验日期
样品特征描述
检 验 项 目
检验方法标准
GB/T5490-1985,GB5491-1985,GB/T5492-2008,GB/T5497-1985,GB/T5504-1985,GB/T5505-2008,GB/T5507-2008,GB/T5508-1985,GB/T5509-2008,GB/T5506.2-2008.
检验方法标准
GB/T5490-1985,GB5491-1985,GB/T5492-2008,GB/T5493-2008,GB/T5494-2008,
GB/T5497-1985,GB/T5498-1985.
使 用 仪 器
规格型号
精度
设备编号
检定有效期
温度℃
湿度%
电 子 天 平
电 子 天 平
电热干燥箱
谷物容重器
g
1
2
粒/kg
稻谷粒(粒/kg)
试样质量
g
1
2
粒/kg
黄粒米(%)
= W1÷W×100
试样质量
W(g)
W1g
%
%
W1g
%
加 工 精 度
按实物标准样品对照检验留皮程度
色泽、气味、口味
互 混(%)
试样质量
粒
采样登记表
洛阳市重点肠道病传染病监测——外环境和食品采样登记表
一、一般情况
1、监测年份：重点监测月份：
2、监测县区名称：
二、样本采集情况
1、采样序号：
2、样本种类：（1食物2水产品3水体4动物5其他）
3、样本种类细分：
3.1、食物（1肉与家禽类2蛋与蛋制品3乳与乳制品4谷类及制品5豆类及制品6果蔬类7罐头制品
8腌制食品9剩饭类10其他食品）
3.2、水产品（1甲壳类2贝壳类3鱼类4蛙类5水生植物6其他水产品）
3.3、水体（1沿海养殖场水2淡水养殖场水3江河水4池塘水5湖水6井水7自来水8生活污水
9医院排污水10餐馆排污水11其他水体）
3.4、动物（1牛2羊3猪4鸡5鸭6鹅7蝇8其他动物）
3.5、其他物体表面（1案板2餐具3厨具4粪池5其他）
4、样本名称：
5、采样日期：
6、采样地点：
7、（当样本为水体时）水体PH值:水温
当天最高气温最低气温
三、实验室检测项目和结果
1、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
2、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
3、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
4、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
5、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
6、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
7、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
8、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
9、实验室检测时间：
10、采样者：采样单位：
11、检验者：检验单位：。
食品出厂检验原始记录表格
单项判定
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样品名称： 样品数量： 批 量：
生产日期： 检验日期： 规 格：
1．水分
检验依据
□ GB/5009.3（直接干燥法） □ 其它
检验 时间
标准值
m1 烘前皿样重，g
m2 皿
重，g
m3 烘后皿样重，g
水分%=m1-m m1-m2
实测值 平均值 单项判定
×100
V1-试样消耗标准液体积，ml
V2-空白试验消耗标准液体积，ml
（ V1－V2）×C×0.017
X＝
×100
V3
编 号：
实测值
1
2
2.总酸
检验次数
3、总酸 （以乙酸计）
g/100ml
C-氢氧化钠标准液，mol/L V-样品体积，ml V1-样品溶液消耗体积，ml V2-空白试验消耗溶液体积，ml
（V1－V2）×C×0.090 计算公式：X＝
×100
5
2×
20
样品中可溶性无盐固形物含量：X＝X2-X1
平均值
样品名称： 样品数量： 批 量：
生产日期： 检验日期： 规 格：
编 号：
1.氨基酸态氮
检验依据
X-样品中氨基酸态氮含量，（以氮计）g/100ml
氨 基 酸 态 氮 （以氮计）
g/100ml
V4-滴定样品稀释液消耗氢氧化钠标准液体积，ml
2.食盐
检验
V-滴定样品耗用硝酸银标准溶液体积，ml
V0-空白试验耗用硝酸银标准溶液体积，ml
食盐 C-硝酸银标准溶液浓度，mol/L
（V- V0）×C×0.0585
X1 ＝
×100
中央储备粮质量检查扦样登记表
扦样机构： 承储企业负责人签字：
扦样负责人签字：
备注：储粮技术措施: 虫害发生情况: 扦样时的上层粮温：
粮食储存信息记录
产地（或进口国）： 省 市 县/ （国） 入库等级：
基本信息
杂质(%)： 水分(%)： 当地安全储存水分(%)：
储粮专卡检验记录
承储企业名称： 扦样货位号：
粮食性质： 品 种： 仓 型： 包装/散装/包打围：
样品编号： 代表数量(吨)： 收获年度： 入库时间：
填表说明：
1.粮食性质：按中央储备粮、最低收购价粮、临时储存进口粮、国家临时储存粮填写。
2.稻谷按籼稻谷和粳稻谷填写。
3.承储企业检验原始记录栏中易发生变化的项目，记录最近一次检验结果。
4.当地安全储存水分是指常规储存条件下该品种在当地的粮食安全储存水分限量。
由省级粮食行政管理部门确定 的加注[1]；由中储粮总公司确定的加注[2]。
5.储粮技术措施按采用的机械通风、机械制冷、薄膜密闭、压盖隔热等实际情况填写。
6.虫害发生情况为储存期间发生的最严重情况，按基本无虫粮、一般虫粮、严重虫粮、危险虫粮填写。
7.属于中央储备进口大豆、跨省移库玉米或待烘干新粮在备注栏中注明。
8.表中无填写内容或不详之处以斜杠填充 。
附件2-1A：
中央储备粮质量检查扦样登记表
扦样日期： 年 月 日
施药情况: 是/否 最近施药时间： 历次施用药剂名称:
承储企业联系电话：。
中粮(巢湖)米业大米检测原始记录表2
中粮米业（巢湖）有限公司整精米率检验原始记录表记录号：样品名称: 环境温度 ℃ 环境湿度： %RH 检测标准：GB/T21719-2008 检测前样品仪器设备方法□符合□不符合 检测用具：天平（0.01g ）、实验砻谷机、实验碾米机、 检测后样品仪器设备方法□符合□不符合谷物选筛、分样器、分析盘、镊子、称样皿检验员：____________检验日期：__________ 核验人员：___________核验日期：___________注：1、双试验结果允许差不超过1.5％，求其平均数，即为检验结果，检验结果取小数点后第一位。
2、实验样品不应少于1kg ，实验碾米机的试样量约20g 。
3，净稻谷经实验砻谷机脱壳后得到糙米，将糙米碾米机碾磨至近似标准三等米的精度,除去糠粉, 分拣出整精米并称重，计算整精米占净稻谷的质量分数。
中粮米业（巢湖）有限公司互混检验原始记录表记录号：样品名称: 环境温度 ℃ 环境湿度： %RH 检测标准：GB/T5493-2008 检测前样品仪器设备方法□符合□不符合 检测用具：天平（0.01g ）、检验砻谷机、检验碾米机、检测后样品仪器设备方法□符合□不符合检验员：____________检验日期：__________ 核验人员：___________核验日期：___________注：1、双试验结果允许差不超过1%，求其平均数，即为检验结果，检验结果保留整数位。
2、籼、粳、糯稻互混取净稻谷试样约10g 。
中粮米业（巢湖）有限公司色泽气味检验原始记录表记录号：样品名称: 环境温度 ℃ 环境湿度： %RH 检测标准：GB/T5492-2008 检测前样品仪器设备方法□符合□不符合 检测用具：天平（1g ）、谷物选筛、广口瓶、水浴锅 检测后样品仪器设备方法□符合□不符合检验员：____________检验日期：__________ 核验人员：___________核验日期：___________注：1、试样的扦样、分样按GB5491执行，样品应去除杂质。
农户样品基本信息采表
表4农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈喜生联系电话：说明：1、此表农户保存备案。
2、“品种”指农业部门提供的种子名称，如：淮麦20、连粳6号。
3、“种子来源”指自留或种子站。
4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈福要联系电话：1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.说明：1、此表农户保存备案。
2、“品种”指农业部门提供的种子名称，如：淮麦20、连粳6号。
3、“种子来源”指自留或种子站。
4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈福虎联系电话：2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈云飞联系电话：4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）毛集村农户姓名：陈福雷联系电话：3文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.说明：1、此表农户保存备案。
2、“品种”指农业部门提供的种子名称，如：淮麦20、连粳6号。
3、“种子来源”指自留或种子站。
4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）傅庙村农户姓名：赵丛林联系电话：4文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.4、“土壤类型”为岗土、沙土或混合型。
5、“病/虫害”指什么病害或什么虫害。
农户样品基本信息采集表宿城县（区）中扬乡（镇）傅庙村农户姓名：孙修贤联系电话：说明：1、此表农户保存备案。
2、“品种”指农业部门提供的种子名称，如：淮麦20、连粳6号。
幼儿园膳食管理食品留样登记表
周一周二周三周四周五
菜留留留菜留留留菜留留留菜留留留菜留留留
餐名样样样名样样样名样样样名样样样名样样样备次量时人量时人量时人量时人量时人注间签间签间签间签间签名名名名名
1、记录时间：每餐由食堂人员或保健老师记录。
2、记录要求：
（1）每餐每个品种都要留样。
（2）详尽记录详细的名称、时间（时分），并实时署名。
食品留样登记表
留样日期
样品名称及重量留样时间留样人样品办理
餐次
署名备注
实时间时间
说明：要由专人每日填写此表，量不得少于100 克，时间48 小时以上，设有专用冰箱，留样容器（保鲜盒）要消毒。
时间：第 ()周
礼拜留样品种经手人备注周一
周二
周三
周四
周五。
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生产厂家
样本产地
（区、县）
生产日期/批号
生产厂家地址
生产厂家联系方式
样本
备注
HRB1403001C
小麦粉
定装
5kg/袋
2
2014-4-11
超市
道里
中央大街100号中央商城哈尔信超市
九三集团哈尔滨惠康食品有限公司
平房
2013-11-27
哈尔滨市开发区哈平东路1号
55555
9393
检测真菌毒素
HRB1403002C
2
HRB1403003C
2
HRB1403004C
2
HRB1403005C
2
HRB1403006C
2
HRB1403007C
2
HRB1403008C
2
HRB1403009C
2
HRB1403010C
2
HRB1403001A
检测稀土元素
HRB1403002A
HRB1403003A
HRB1403004A
样本
备注
HRB1403001
11
超市
道里
中央大街100号中央商城哈尔信超市
九三集团哈尔滨惠康食品有限公司
平房
2013-11-27
哈尔滨市开发区哈平东路1号
55555
9393
HRB1403002
HRB1403003
HRB1403004
HRB1403005
HRB1403006
HRB1403007
HRB1403008
HRB1403009
HRB1403010
2014年食品中化学污染物监测采样记录表
样品类别：粮食及其制品
共___5_样品。检测项目：______铜______注：此项为自检项目
样品编号
样本名称
包装
规格
采样数量（g）
采样日期
采样地点类型
采样
地区
（区、县）
采样地点
生产厂家
HRB1403004B
HRB1403005B
2014年食品中化学污染物监测采样记录表
样品类别：粮食及其制品
共___10__样品。检测项目：______DON及其衍生物、玉米赤霉烯酮、伏马菌素B1、稀土元素______注：此项为送省检验项目
样品编号
样本名称
包装
规格
采样数量
采样日期
采样地点类型
采样
地区
（区、县）
2014年食品中化学污染物监测采样记录表
样品类别：粮食及其制品
共___10__样品。检测项目：______铅、镉、镍、铬、总汞、总砷______注：此项为自检项目
样品编号
样本名称
包装
规格
采样数量（g）
采样日期
采样地点类型
采样
地区
（区、县）
采样地点
生产厂家
样本产地
（区、县）
生产日期/批号
生产厂家地址
生产厂家联系方式
样本产地
（区、县）
生产日期/批号
生产厂家地址
生产厂家联系方式
样本
备注
HRB1403001B
小麦粉
定装
5kg/袋
2014-4-11
超市
道里
中央大街100号中央商城哈尔信超市
九三集团哈尔滨惠康食品有限公司
平房
2013-11-27
哈尔滨市开发区哈平东路1号
55555
9393
HRB1403002B
HRB1403003B