债权申报书(表)样例格式
债权申报表范本
债权申报表范本一、债权人信息1. 债权人姓名/名称：2. 证件类型：3. 证件号码：4. 联系地址：5. 电话号码：6. 电子邮件：二、债务人信息1. 债务人姓名/名称：2. 证件类型：3. 证件号码：4. 联系地址：5. 电话号码：6. 电子邮件：三、债权情况1. 债权种类：（例如货款、借款、工程款等）2. 债权金额：3. 债权形成时间：4. 债权到期时间：5. 债权担保方式：（例如抵押、质押、保证等）6. 债权担保物信息：（如果有担保物，请详细描述担保物的信息）四、债务情况1. 债务种类：（例如货款、借款、工程款等）2. 债务金额：3. 债务形成时间：4. 债务到期时间：5. 债务担保方式：（例如抵押、质押、保证等）6. 债务担保物信息：（如果有担保物，请详细描述担保物的信息）五、债务人还款能力评估1. 债务人经营状况：2. 债务人财务状况：3. 债务人还款能力分析：六、其他相关证据材料1. 债权合同/协议复印件：2. 债权担保合同/协议复印件：3. 债务人还款记录：4. 其他相关证据材料：七、申报人声明本人郑重声明，所填写的债权申报表内容真实、准确，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实。
如有不实，愿意承担相应的法律责任。
申报人签名：日期：八、债权人授权委托书（如有需要）本人（债权人姓名/名称）委托（代理人姓名/名称）代为办理相关债权事宜，包括但不限于债权申报、债务追索等。
特此授权。
债权人签名：日期：以上是一份债权申报表的范本，供参考使用。
在填写债权申报表时，请根据实际情况填写相关信息，并提供必要的证据材料。
债权申报是维护债权人合法权益的重要步骤，确保自身权益的同时，也有助于维护社会经济秩序的稳定。
因此，在填写债权申报表时，请务必真实、准确地填写相关信息，以确保申报的有效性和合法性。
值得注意的是，本文提供的债权申报表范本仅供参考，具体的申报要求可能因地区、法律法规等因素而有所不同。
因此，在实际操作中，请务必遵循当地相关规定，并咨询专业人士的意见。
债权申报表模板
于法院破产受理日 债权是否已到期 是否有连带债务人 是否为求偿权
债权发生情况
债权申报表
连带债权人名称 是否经法院（仲裁 机构）裁决 连带债务人名称 有/无财产担保
债权计算清单
备注： 填报人（签名或盖章）：
年 月日
债权人：
债权申报文件清单
申报债权文件目录 1、
份数
页数
原件或复 印件
2、 3、 4、 5、 6、 7、
8、
9、
10 、
提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿 意承担由此产生的法律责任。 签收人声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料真实性、 合法性及关联性的确认。
提交人（签字）：
签收人（签字）：
提交时间：
签收时间：
债权人： 开户银行
债权人地址及联系方式确认书
债权人提供的地系人：
电话（移动电话）：
债权人对地址及 联系方式的确认
其他联系方式： 我已经如实提供地址及联系方式，并保证上述联系地址及方式 准确、有效。
债权人签名或盖章：
年月日
备注
债权申报表的范本精选3篇
债权申报表的范本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
申报人：********公司地址：************法定代表人：********被申报人：********公司(破产企业)申报债权数额：人民币********万元申报的事实和理由：**********年****月****日，申报人与被申报人签订********合同。
申报人依约完全履行了合同，但被申报人严峻违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。
至****年****月****日，共欠申报人人民币本金****万元，利息****万元，共计****万元。
其中，被申报人于****年****月****日的还款已经扣除。
申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。
申报人计息公式是：********。
假如被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报。
此致*******人民法院(受理破产案件人民法院)申报人：*******公司****年****月****日债权申报表的范本(第二篇)合同范本摘要：本合同是一份债权申报表的范本，旨在提供简洁明了的文件格式和内容要点，以便于申报债权信息。
本范本包含中文和摘要，并注重合同排版的注意事项。
债权申报表甲方（债权人）：________________________（以下简称“甲方”）乙方（债务人）：________________________（以下简称“乙方”）根据甲方与乙方之间的协议以及相关法律法规的规定，甲方特此向乙方宣称其对乙方持有的债权如下：一、债权信息1. 债权名称：________________________2. 债权金额：________________________3. 债权性质：________________________4. 债权起始日期：________________________5. 债权到期日期：________________________二、债权申报人申报人姓名：________________________申报人身份证号码：________________________联系电话：________________________电子邮箱：________________________三、债权申报方式请申报人将债权申报表填写完成后，通过以下任一方式提交给乙方：1. 邮寄地址：________________________2. 电子邮件：________________________3. 传真：________________________四、附件请申报人将与债权相关的以下文件一并提交：1. 债权证明文件复印件；2. 其他支持文件（可选）。
债权申请书格式（精选12篇）
债权申请书格式（精选12篇）篇1：债权申请书申报人：天津市XXXX有限公司，地址：天津市XXXX村，法定代表人：XXX，职务：董事长被申报人：青岛XXXX有限公司，住所：青岛平度市XX镇前楼，法定代表人：XXX，职务：董事长申报债权数额：人民币XXXX元(即：XXXX元整)申报的事实和理由：申报人与被申报人系多年业务伙伴，申报人向被告人提供生产所需的XXXX，被申报人支付价款，双方形成了买卖合同关系。
申报人依约完全履行了约定，但被申报人严重违约，至今只支付一部分价款，至20XX年X月X日，共欠申报人人民币XXXX元，该欠款没有财产担保，不属于连带债权。
特此申报。
此致【山东】XX市人民法院申报人：天津市XXXX有限公司年月日篇2：债权申请书申请人：*****，**，汉族，**年**月**日出生，******联系电话：****被申请人：*****有限公司申请事项：请求法院对申请人的债权申报予以登记。
事实与理由：申请人诉被申请人拖欠货款纠纷一案，因被申请人已经向贵院申请了破产还债，***人民法院已经裁定中止诉讼。
被申请人拖欠申请人的货款为****元，即申请人对被申请人享有****债权。
为维护申请人的合法权益，故今具状至贵院，恳请贵院依法对申请人的债权申报予以登记。
此致*****中级人民法院申请人：****年月日篇3：债权申请书申报人(债权人)中国农业银行股份有限公司xx县支行住所地：xx县xx路负责人：xx债务人：xxxxxx股份有限公司住所地：xx农业高新技术产业示范区xxx1号法定代表人：xx申报债权债权数额：1500万元，债务人以其所有的土地(地号为B-31，B34，抵押面积为xx797.18平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(xx他项(2001)字第00x号土地他项权利证明书)事实和理由：自2001年开始，xxxx股份有限公司为向申报人贷款本息共计3448.5万元，并以其所有的位于xx区产业路以东、xx以南、xx路以西，面积为xx797.18平方米(合x2.696亩)的xx国用(2000)字第002号土地使用权，及其他抵押物进行抵押，该土地的抵押金额为1500万元。
3-债权申报登记表(模板)
□保证 □抵押 □质押 □留置 □定金
担保物信息 （可另附清单）
是否有建设工程价款
优先权
□是 □否
建设工程价款优先债权
金额（人民币/元）
是否有其他优先权
□是 □否
其他优先债权金额 （人民币/元）
涉诉（含仲裁）
情况
□未诉 □已诉（□已决 □未决） □已执行（□已结 □未结）
案号
生效日期
债权形成情况简述：
（可另列表介绍）
注：
1.债权形成情况简述包括但不限于债权、利息等的形成事由、追偿经过等；
2.债权金额构成中如有利息、违约金、费用等债权计算应提供利息计算表;
3.不同性质的债权，一笔（类）一表申报。
债权申报登记表（模板）
债权人名称（签章）
债务人名称
债权于法院受理破产清算之日时是否到期（年月日）
□到期 □未到期
债权发生日期
债权到期日期
债权申报总额（人民币/元）
其中
本 金
利 息
违约金
其 他
是否有连带债权人
□是 □否
连带债权人名称
是否有连带债务人
□是 □否
连带债务人名称
有/无财产担保
□有 □无
担保债权金额 （人民币/元）
债权申报表范本
债权申报表范本1、甲方已合法受让_______________资产管理公司_____________办事处转让的债权包(见甲方与_______________资产管理公司__________办事处的债权转让合同及附件)，取得了该债权包中债权人的地位;2、甲方对该债权包中的债权享有法律意义上的完全的处置权;3、在甲方上述受让的债权包中有对_______________公司的债权，共计_____笔，其中_____笔债权本金共计__________元，利息__________元，拟对外转让;4、甲方受让的债权包中享有的对_______________公司的_____笔债权、共计本金__________元、利息__________元之部分，乙方有意受让。
甲乙双方就甲方债权转让事项，达成初步意向，签订本约定：_________________一、在此《债权转让意向书》签署后，甲方保证其对_______________公司__________笔债权共计__________元(其中本金__________元，利息__________元)享有完全的债权。
该部分债权不存在：_________________(1)设定质押、抵押;(2)该债权的债务人可向甲方主张抵销或抗辩;(3)或任何其他第三人对该债权享有权利——等瑕疵。
二、上述债权存在担保的，甲方应保证该担保不存在瑕疵，即包括但不限于担保合法有效、担保物存在、可实现担保权等。
三、上述债权不存在可能影响到债权转让的诉讼、仲裁或行政处罚，或存在此种诉讼、仲裁或行政处罚的可能性。
四、甲方将按照诚实信用的原则，如实向乙方披露该债权情况。
五、甲方应保证其向乙方所提供的与该转让债权有关的任何文件和资料为真实、准确、完整、有效的，不存在误导、虚假陈述或重大遗漏等情形，如因甲方违反上述承诺导致乙方遭受损失的，甲方应负赔偿责任。
六、债权申报表范本乙方承诺对甲方提供的所有债权文书，包括但不限于债权凭证、合同、转让协议等书面材料及电子文档等副本资料等承担保密义务。
债权申报文书的格式
债权申报文书的格式
债权申报文书是指债权人向债务人或者破产管理人提交的一种书面申请，申报其所持有的债权。
债权申报文书通常是由债权人自行编写，并注明相关的事实和证明材料，以证明其在债务人破产清算中的债权地位和财产状况。
下面是一份债权申报文书的格式范例：
债权申报登记表
编号：
债权人名称：
联系人：
联系地址：
联系电话：
电子邮箱：
申报债权人所持有的所有债权情况：
序号债权性质债权种类原币种面值（元）被拖欠的本金（元）利息（元）其他（元）累计金额（元）费用、担保等其他事项
注：若为合同债权，需注明合同编号及签订日期。
申报人签字：
日期：
以上是一份简单的债权申报文书格式，申报人可以根据自身情况进行修改和完善。
在填写时，申报人应尽可能详细地填写债务人的相关信息，并附上支持其所持有债权的证明材料。
例如，若为合同债权，应附上合同复印件；若为货款债权，需提供发票、收据等证明材料。
此外，申报人还需要注明债权性质和种类。
债权性质包括股权、债券、贷款等，债权种类包括信用债权、担保债权、合同债权等。
这些信息有助于破产管理人分清各种债权的性质和先后顺序，从而便于进行破产清算。
最后，申报人还需注明费用、担保等其他事项。
例如，若债权人在债务人破产清算过程中进行过代位追偿或其他实现方式的行动，则需要注明相应的费用及相关担保情况。
总之，债权申报文书应包含债权人的基本信息、持有的所有债权情况、所需的证明材料以及其他事项等内容，以便于破产管理人在清算过程中进行判定和处理。
债权申报文件格式范本
浙江德科实业有限公司破产清算一案债权申报表
浙江德科实业有限公司破产清算一案
债权申报材料清单
债权申报人：
浙江德科实业有限公司破产清算一案债权人地址及联系方式确认书
法定代表人身份证明书
兹先生(女士)在本公司任职务，系本公司法定代表人。
特此证明。
单位全称（盖章）
二○一五年月日
授权委托书
因浙江德科实业有限公司破产清算一案，现委托下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。
代理人姓名：。
工作单位：。
联系地址：。
联系电话：。
代理权限如下：
1、代为向管理人申报债权并提交相关证据材料；
2、代为出席债权人会议，并行使表决权、债权异议权；
3、代为领取分配的破产财产；
4、代为签收相关法律文书；
5、在情急时可转委托。
6、
代理期限：
自委托之日起至浙江德科实业有限公司破产清算一案终结为止。
委托人签章：
二○一五年月日。
债权申报表
债权申报人名称
地址
电话
传真
邮编
法定代表人
住所
收款账 户信息
户名
开户银行
账号
注意：1、开户银行请明确到支行一级；2、若你方申报的债权可获得分配，届时管理, 的货币汇入你方填写的收款账户；3、若收款账户有变动，请及时以书面方式告知管理
人会将分配 !人。
代理人 基本情 况
姓名
电话
传真
联系地址
邮编
申报债权数额
（附债权计算清单）
¥：
原始债权
孳息债权
大写:
债权是否到期 （若到期，填写到期时间）
是否经法 院（仲裁机 构）裁决
法院执行分 配中已受偿 金额
是否有连带债务人
连带债务 人名称
是否求偿权/ 将来求偿权
是否属连带债权人
连带债权 人名称
是否主张优 先受偿权
申报事实与理由
（请写清楚债权发生的时 间、经过、履行情况，要求 清偿的依据；如有财产担保， 请注明担保标的物、担保金 额及简要说明，可附页）
备注
1、债权有多笔组成的，请在证据中附计算清单；2、提交材料的纸张规格应 为A4纸，书写应使用钢笔或签字笔，或直接打印；
债权申报人（签名或盖章）:
法定代表人（签名或盖章）:
申报日期:
日
年 月
债权申报文书的格式（通用3篇）
债权申报文书的格式（通用3篇）债权申报文书的格式篇1申报人：_____________公司地址：________________法定代表人：_____________被申报人：________________公司(破产企业)申报债权数额：人民币_________________万元申报的事实和理由：_______________年_______________月_______________日，申报人与被申报人签订_____________合同。
申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。
至_______________年_______________月_______________日，共欠申报人人民币本金___________万元，利息_______________万元，共计________________万元。
申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。
申报人计息公式是：此致敬礼_____________人民法院(受理破产案件人民法院或单位)申报人：_________________公司___________年___________月___________日债权申报文书的格式篇2用人单位名称：_______________(以下称“甲方”)住所：_______________________通讯地址：__________________编码：______________________法定代表人或主要负责人：________________劳动者姓名：___________(以下称“乙方”)身份证号码：______________________家庭住址：________________________户籍所在地：______________________联系方式：_____________(固定电话)____________(移动电话)紧急联系人：_________________联系电话：_________________甲乙双方就劳动关系的建立及其权利义务等事宜，根据《中华人民共和国法》及有关的劳动法律、法规、行政规章和本单位依法制定的、集体合同，遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则，一致同意订立本劳动合同(以下简称合同)，确定劳动关系，劳动合同编号。
债权申报表填写范例
债权申报表填写范例
一、基本情况
1.申报人姓名：李**
2.申报人性别：女
3.申报人年龄:38岁
4.申报人住址：北京市**********
5.申请人联系方式：***********
6.申报人与债务人的关系：个位债权人
7.债务人名称：上海宝钢实业有限公司
8.债务金额：人民币50万元
9.期限：2019年8月至2020年8月
二、债权标的描述
1.债权标的：由上海宝钢实业有限公司出具的货款50000元，编号为*********，用于购买商品。
2.期限：2019年8月至2020年8月
3.偿还方式：一次性支付（具体偿还日期可根据申请人实际情况制定）。
三、其他补充材料
1.凭证：申请人提供的上海宝钢实业有限公司出具的货款编号为*********的凭证，作为债权标的的证明文件。
2.其他：申请人提供的购买供货的合同文件、交易凭证、发票、收货清单等有关凭证文件。
个人债权申报书模板
个人债权申报书模板
债权人姓名：
联系电话：
申报时间：20XX年XX月XX日
债权详情：
1.债权人姓名：_____________
2.债权人身份证号码：
3.债务人姓名： ____________
4.债务人身份证号码：
5・债权金额： ___________
6.债权期限：自XXXX年XX月XX日起，至XXXX年XX月XX日止
7.债权用途：借款、工程款项、商品交易款项等（具体用途请描述）
8.债权证据:提供有关债权证据的名称、数量等信息,例如借款协议、工程合同、商品销售发票等。
申报声明：
我谨代表自己，向XX平台申报上述债权。
我确认所提供的债权信息真实、准确，并愿意承担因虚假申报所产生的一切法律责任。
同时，我同意XX 平台将债权信息用于合法、合规的用途，并遵守相关法律法规和平台规定。
签名：_____________
日期：20XX年XX月XX日。
债权申报表的范本
债权申报表的范本1、甲方已合法受让_______________资产管理公司_____________办事处转让的债权包(见甲方与_______________资产管理公司__________办事处的债权转让合同及附件)，取得了该债权包中债权人的地位;2、甲方对该债权包中的债权享有法律意义上的完全的处置权;3、在甲方上述受让的债权包中有对_______________公司的债权，共计_____笔，其中_____笔债权本金共计__________元，利息__________元，拟对外转让;4、甲方受让的债权包中享有的对_______________公司的_____笔债权、共计本金__________元、利息__________元之部分，乙方有意受让。
甲乙双方就甲方债权转让事项，达成初步意向，签订本约定：_________________一、在此《债权转让意向书》签署后，甲方保证其对_______________公司__________笔债权共计__________元(其中本金__________元，利息__________元)享有完全的债权。
该部分债权不存在：_________________(1)设定质押、抵押;(2)该债权的债务人可向甲方主张抵销或抗辩;(3)或任何其他第三人对该债权享有权利——等瑕疵。
二、上述债权存在担保的，甲方应保证该担保不存在瑕疵，即包括但不限于担保合法有效、担保物存在、可实现担保权等。
三、上述债权不存在可能影响到债权转让的诉讼、仲裁或行政处罚，或存在此种诉讼、仲裁或行政处罚的可能性。
四、甲方将按照诚实信用的原则，如实向乙方披露该债权情况。
五、甲方应保证其向乙方所提供的与该转让债权有关的任何文件和资料为真实、准确、完整、有效的，不存在误导、虚假陈述或重大遗漏等情形，如因甲方违反上述承诺导致乙方遭受损失的，甲方应负赔偿责任。
六、债权申报表范本乙方承诺对甲方提供的所有债权文书，包括但不限于债权凭证、合同、转让协议等书面材料及电子文档等副本资料等承担保密义务。
债权申报表范本
债权申报表范本1、甲方已合法受让_______________资产管理公司_____________办事处转让的债权包(见甲方与_______________资产管理公司__________办事处的债权转让合同及附件)，取得了该债权包中债权人的地位;2、甲方对该债权包中的债权享有法律意义上的完全的处置权;3、在甲方上述受让的债权包中有对_______________公司的债权，共计_____笔，其中_____笔债权本金共计__________元，利息__________元，拟对外转让;4、甲方受让的债权包中享有的对_______________公司的_____笔债权、共计本金__________元、利息__________元之部分，乙方有意受让。
甲乙双方就甲方债权转让事项，达成初步意向，签订本约定：_________________一、在此《债权转让意向书》签署后，甲方保证其对_______________公司__________笔债权共计__________元(其中本金__________元，利息__________元)享有完全的债权。
该部分债权不存在：_________________(1)设定质押、抵押;(2)该债权的债务人可向甲方主张抵销或抗辩;(3)或任何其他第三人对该债权享有权利——等瑕疵。
二、上述债权存在担保的，甲方应保证该担保不存在瑕疵，即包括但不限于担保合法有效、担保物存在、可实现担保权等。
三、上述债权不存在可能影响到债权转让的诉讼、仲裁或行政处罚，或存在此种诉讼、仲裁或行政处罚的可能性。
四、甲方将按照诚实信用的原则，如实向乙方披露该债权情况。
五、甲方应保证其向乙方所提供的与该转让债权有关的任何文件和资料为真实、准确、完整、有效的，不存在误导、虚假陈述或重大遗漏等情形，如因甲方违反上述承诺导致乙方遭受损失的，甲方应负赔偿责任。
六、债权申报表范本乙方承诺对甲方提供的所有债权文书，包括但不限于债权凭证、合同、转让协议等书面材料及电子文档等副本资料等承担保密义务。
公司债权申报表（精选3篇）
公司债权申报表（精选3篇）公司债权申报表篇11、甲方已合法受让_______________资产管理公司_____________办事处转让的债权包(见甲方与_______________资产管理公司__________办事处的债权转让及附件)，取得了该债权包中债权人的地位;2、甲方对该债权包中的债权享有法律意义上的完全的处置权;3、在甲方上述受让的债权包中有对_______________公司的债权，共计_____笔，其中_____笔债权本金共计__________元，利息__________元，拟对外转让;4、甲方受让的债权包中享有的对_______________公司的_____笔债权、共计本金__________元、利息__________元之部分，乙方有意受让。
甲乙双方就甲方债权转让事项，达成初步意向，签订本约定：一、在此《债权转让》签署后，甲方保证其对_______________公司__________笔债权共计__________元(其中本金__________元，利息__________元)享有完全的债权。
该部分债权不存在：_______________(1)设定质押、抵押;(2)该债权的债务人可向甲方主张抵销或抗辩;(3)或任何其他第三人对该债权享有权利——等瑕疵。
二、上述债权存在担保的，甲方应保证该担保不存在瑕疵，即包括但不限于担保合法有效、担保物存在、可实现担保权等。
三、上述债权不存在可能影响到债权转让的诉讼、仲裁或行政处罚，或存在此种诉讼、仲裁或行政处罚的可能性。
四、甲方将按照诚实信用的原则，如实向乙方披露该债权情况。
五、甲方应保证其向乙方所提供的与该转让债权有关的任何文件和资料为真实、准确、完整、有效的，不存在误导、虚假陈述或重大遗漏等情形，如因甲方违反上述承诺导致乙方遭受损失的，甲方应负赔偿责任。
六、债权申报表范本乙方承诺对甲方提供的所有债权文书，包括但不限于债权凭证、合同、转让协议等书面材料及电子文档等副本资料等承担保密义务。
公司债权申报表（精选3篇）
公司债权申报表（精选3篇）公司债权申报表篇11、甲方已合法受让_______________资产管理公司_____________办事处转让的债权包(见甲方与_______________资产管理公司__________办事处的债权转让及附件)，取得了该债权包中债权人的地位;2、甲方对该债权包中的债权享有法律意义上的完全的处置权;3、在甲方上述受让的债权包中有对_______________公司的债权，共计_____笔，其中_____笔债权本金共计__________元，利息__________元，拟对外转让;4、甲方受让的债权包中享有的对_______________公司的_____笔债权、共计本金__________元、利息__________元之部分，乙方有意受让。
甲乙双方就甲方债权转让事项，达成初步意向，签订本约定：一、在此《债权转让》签署后，甲方保证其对_______________公司__________笔债权共计__________元(其中本金__________元，利息__________元)享有完全的债权。
该部分债权不存在：_______________(1)设定质押、抵押;(2)该债权的债务人可向甲方主张抵销或抗辩;(3)或任何其他第三人对该债权享有权利——等瑕疵。
二、上述债权存在担保的，甲方应保证该担保不存在瑕疵，即包括但不限于担保合法有效、担保物存在、可实现担保权等。
三、上述债权不存在可能影响到债权转让的诉讼、仲裁或行政处罚，或存在此种诉讼、仲裁或行政处罚的可能性。
四、甲方将按照诚实信用的原则，如实向乙方披露该债权情况。
五、甲方应保证其向乙方所提供的与该转让债权有关的任何文件和资料为真实、准确、完整、有效的，不存在误导、虚假陈述或重大遗漏等情形，如因甲方违反上述承诺导致乙方遭受损失的，甲方应负赔偿责任。
六、债权申报表范本乙方承诺对甲方提供的所有债权文书，包括但不限于债权凭证、合同、转让协议等书面材料及电子文档等副本资料等承担保密义务。
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债权出让申报书
受托经纪会员项目编号：____
联系人：___________
电话：_____________
出让方简况：_______________
出让方名称：_______________
性质：_____________________
地址：_____________________
邮编：_____________________
法定代表人：_______________
职务：_____________________
联系人：___________________
联系电话：_________________
传真：_____________________
电子信箱：_________________
出让：_____________________
受让：_____________________
条件：_____________________
出让债权明细表
金额单位：＿万元
合同情况
（非合同类债权比照本栏要素填写）
合同名称：_____________________
合同金额（本金）：______________
合同编号资金（证券）存放或受理营业部名称：____________
约定收益：__________％
合同起止日期：_________
合作形式：_____________
1．两方口
2．三方口
3．其他（请注明）进账方式
1．现金口
2．转账口
3．银证转账口
4．票据口
a.现金支票口
b.本票口
c.汇票口
5．其他（请具体注明）合同约定情况有无债权担保
a.无口
b.有口
担保人名称：_________
金额：_______________
担保形式：
1．保证口2．抵押口3．质押口
有无诉讼、裁定或仲裁裁决
1．无口2．有口
申报债权金额
大写：_____________________________________________________________人民币小写（元）：__________________________________________________
债权人提交的债权_________________________
证据名称
备注：
1．本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认；
2．债权申报人已全面、完整地知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整，否则，一切法律责任和后果由债权申报人承担；
3．债权申报人如与_____证券有多份有效债权合同，请按合同份数填写相应份数申报表。
债权人：_____________________
（委托代理人）：_____________
签名（章）：_________________
申报日期：_____年____月____日
债权登记说明
一、《有限公司债权登记申报表》填表说明
《______证券经纪有限公司债权登记申报表》（下称债权申报表）内容由债权人（或委托代理人）如实填写，各登记地点工作人员进行核对，编号由各登记地点工作人员填写。
为便于债权人的填写，对债权申报表作以下说明：1．债权申报表填写一式三份；
2．债权人一栏必须严格按照合同中的委托方填写；
3．委托代理人：机构债权人的委托代理人须提交法定代表人的授权书（法定代表人签字并加盖公章）和代理人的身份证等个人有效证件原件（仅作核对之用）及复印件；个人债权人还须提交经公证的授权委托书（授权委托书格式见附件）和代理人的身份证等个人有效证件原件（仅作核对之用）及复印件；
4．债权形成原因：是指委托资产、柜台债券、借款、担保、涉诉或其他形成的债权；
5．资金（证券）存放或受理营业部名称：＿证券＿营业部；
6．合作形式：资金存放在证券所属营业部为两方，资金存放在其他证券企业所属营业部为三方；
7．合同约定情况：指“合同情况”栏中未能涵盖的但债权人认为合同约定的重要内容；
8.非合同类债权比照“合同情况”栏中要素填写；
9．申报债权金额：（指本次申报总金额）；
10．债权人提交的债权证据名称：按照《债权人提供材料清单》的相关内容填写；
11．债权人（或委托代理人）签名（章）；机构债权人需加盖单位公章；个人债权人需债权人或委托代理人签字（章）；
12．本合同项下已支付本金与收益情况指以本次登记的合同为准，详细描述本合同项下已兑付的本金与收益情况；
13．在本证券企业历次合同履约情况指投资者历年在本证券企业所有已履约完毕的合同所获取的本金与收益情况；
14．债权人地址、甩话、邮政编码等要填写清楚。
二、债权人身份证明及债权凭证须提交原件，经与复印件核对无误后原件当即返还给债权申报人。
由债权人填写的文件及提交的复印件一律为一式三份，所有复印件上均须加盖债权单位印章。
债权人为自然人的，由债权人本人或代理人在复印件上签字。
三、债权人应按照《____证券经纪有限公司债权登记公告》中的要求准备相关资料的原件（仅做核对之用）和复印件，包括：
1．证明债权申报人主体资格的材料
（1）个人债权须提交的材料：个人债权人有效身份证件的原件（核对之后予以归还）及复印件。
委托他人申报的，还须提交经公证的授权委托书和代理人的身份证等个人有效证件原件（核对之后予以归还）及复印件。
（2）机构债权人须提交的材料：有效的企业法人营业执照、事业和社团法人登记证书等复印件（加盖登记机关印章和本单位公章）；法定代表人身份证明；委托代理申报的，还须提交法定代表人的授权委托书（法定代表人签字并加盖公章）和代理人的身份证等个人有效证件原件（核对之后予以归还）及复印件；
2．证明债权发生事实及其数额的相关资料（需加盖机构债权人印章或由个人债权人签字）
（1）各类合同书等债权原始材料及票据、划账单、存取款凭证、内部划转凭证、柜台划转凭证等原始履行凭证原件和复印件；
（2）如有财产担保，还须提交抵押合同、质押合同及相关的登记证件等担保原始材料原件和复印件；
（3）如涉诉，则须提供与诉讼有关的文件原件及复印件（包括已经完成或正在进行案件的起诉书、诉讼保全申请、保全裁定、案件受理通知书、生效判决、执行申请、法院执行裁定、法院执行通知书等）；
（4）能够证明合法债权发生、变更、存续及其金额的其他材料。
____有限公司清算组
____年____月____日。