阿司匹林消化道损伤的预防和治疗

• Hp根除治疗： 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp。 目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法， 疗程10～14d。
*幽门螺杆菌治疗进展—兼国际新共识解读.医学与哲学，2012,3(5B):7-10
六、总结
• 严格掌握抗血小板药物适应证并使用正确剂量。 • 高危人群：>65岁、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联 合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs、糖皮质激素 类药物治疗的患者。
• 与剂型的关系：
从机制上看，阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的 直接损伤作用小，但无临床证据 。 • 与年龄的关系：
老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年 龄越大，危险越大。
年龄每增加1岁，消化道出血发生率增加2.3％。
年龄≤65岁者消化性溃疡穿孔的发生率为0.1％，＞65岁 者为1.07％。
• 识别高危人群： 65岁以上的老年人； 有消化道出血、溃疡病史； 有消化不良或有胃食管反流症状； 双联抗血小板治疗的患者； 合用华法林等抗凝药物的患者；
合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；
Hp感染； 吸烟、饮酒等。
• 合理联合应用： 对于消化道损伤的高危人群应该避免联合抗血栓治疗，如 需进行PCI应尽量选择裸金属支架以减少双联抗血小板治 疗时间。 抗凝治疗(华法林或肝素)不会直接导致消化道损伤，但会 加重消化道出血风险。 长期联合应用时，应调至最低有效剂量，即阿司匹林:75100mg/d，华法林:国际标准化比值(INR)目标值定在2.02.5，但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度 的抗凝治疗。
*Clopidogrel with or without Omeprazolein Coronary Artery Disease. N Engl J
Med. 2010,363(20):1909-17
H2RA：费用较低,不能耐受 PPI者可选用。 PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优 于米索前列醇等黏膜保护剂和H2RA 。 建议根据患者具体情况决定PPI联合应用的时间，高危患 者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月 后改为H2RA或间断服用PPI。
阿司匹林消化道损伤 的预防和治疗
孔令提
主要内容
• 背景介绍
• 损伤机制 • 临床表现及特点 • 如何预防
• 如何治疗
• 总结
一、背景介绍
• 目前小剂量阿司匹林(75-150mg/d)广泛用于冠状动脉粥样 硬化性心脏病(冠心病)、脑血管疾病和外周动脉疾病的治 疗和预防，尤其对急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物 洗脱支架(DES)的患者，常使用双联抗血小板治疗(如阿司 匹林+氯吡格雷)。 • 损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者 死亡；可使消化道损伤危险增加 2～4倍。 • 氯吡格雷加重消化道损伤，联用损伤更为严重。
• 筛查与根除Hp：
对于长期服用小剂量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道 出血的独立危险因素，根除Hp可降低溃疡和出血的复发。建 议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除。
• 应用 PPI/H2RA预防消化道损伤： 内镜和流行病学研究均发现，PPI明显降低服用阿司匹林 所致消化道损伤的发生率。
*抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版).中华
内科杂志，2013，52(3):264-270
三、临床表现及特点
• 常见症状： 恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血 、黑便等 。 • 常见病变： 消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔 ，以及较少见的肠狭窄等。 • 临床特点： 用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠 溃疡更多见，易发生出血及穿孔 。
• 发生消化道损伤后是否停用需平衡患者的血栓和出血风险。 出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。
• 对所有长期接受抗血小板药物治疗的患者进行用药指导，注 意有无柏油样便黑便或不明原因贫血，每1-3个月检查粪便潜 血及血常规。
谢 谢！

• 发生时间：
服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时 达高峰。 • 与剂量的关系：
在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加 而增加，但消化道损伤风险却随剂量加大而明显增加。 服用阿司匹林剂量>200mg/d的患者与<100mg/d的患者比较 总出血事件发生率增加了3倍。建议长期使用阿司匹林时 应选择最低有效剂量(75-100mg/d)。
• 内镜治疗： 行内镜下活检或治疗时，明确适应证，评价心血管病风险 及内镜操作出血风险。 心血管病低危而出血风险较高者应至少停用5d；
心血管病高危(如药物洗脱支架植入后1年内)且出血风险 也较高的患者，可进行内镜检查，但尽量避免取活检或内 镜治疗；
心血管病高危而出血风险较低者可不停用阿司匹林。 内镜治疗时应在充分止血后确认没有出血时再结束内镜检 查，并密切监测，以便早期发现再出血。同时注意在内镜 检查或治疗前准备好血小板，供必要时术中输注。
五、消化道损伤的处理及治疗
• 停用抗血小板药物： 根据消化道损伤的危险和心血管病的危险评价是否停用。 如仅为消化不良症状，可不停阿司匹林而给予抑酸药。 如发生活动性出血，常需停用阿司匹林直到出血情况稳定， 但某些患者因停用阿司匹林会增加血栓风险，尤其是ACS、支 架6个月内的患者，尽量避免完全停用。
二、损伤机制
• 局部作用：
阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用 于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内 崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤 胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。
• 全身作用： 阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰 化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG) 生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能，PG生成 减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。
*Risk factors for gastrointestinal bleeding associated with low-dose aspirin.
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012,26(2):125-40
• 与幽门螺杆菌(Hp)感染的关系：
Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。根除Hp可 降低有溃疡出血病史患者溃疡复发的风险。在开始长期抗 血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除Hp。
*Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036
patients enrolled in 31 randomized controlled Am J Cardiol. 2005,95(10):1218-22.
• 消化道损伤的治疗： 应选择 PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗 的首选药物。 急性消化道出血总的治疗原则是：多学科合作共同商讨， 平衡获益和风险以决定是否停用抗血小板药物；大剂量静 脉应用PPI；必要时输血或内镜下止血。 严重出血者需暂停抗血小板药物，并严格掌握输血适应证 。必要时可输血小板。
联用多种抗血小板、抗凝药时，如出血可减少种类和剂量。
出血在经过PPI治疗和(或)内镜下止血后，在严密监测下至少 观察24h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但 需与PPI联合用药，同时密切监测患者出血复发的可能。
• 关于替代治疗： 美国心脏病学学会(ACC)指南下调了因消化道损伤不能耐 受阿司匹林的冠心病患者可以采用氯吡格雷替代的证据等 级。 随机对照研究证实，阿司匹林所致消化性溃疡患者在溃疡 愈合后联合给予阿司匹林和 PPI，溃疡复发及出血的发生 率均较单用氯吡格雷替代治疗明显降低。因此，对于溃疡 出血复发险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林 ，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗。
• 联合用药： 抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联 合使用会使上消化道出血的风险增加2～7倍。当患者需联 合使用多种抗血小板和(或)抗凝药物时，应尤其注意消化 道损伤风险的评估与预防。
四、筛查和预防的标准流程
• 规范适应症 根据患者心血管病危险分层，中高危患者给予阿司匹林。 如欧洲指南建议下列患者不应使用阿司匹林作为一级预防用 药：既无心血管病，也无肾功能不全或心血管病高危因素的 高血压患者；不伴动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者。