当抗凝药遇上消化道出血 咋整
抗凝导致出血的应急预案
抗凝导致出血的应急预案引言抗凝药物是目前常用于心脑血管疾病患者的治疗药物之一。
然而，抗凝药物使用过程中，出血是常见并且严重的副作用之一。
当患者发生抗凝导致出血的情况时，需要紧急采取措施进行止血和救治。
本文将介绍抗凝导致出血的应急预案，以提供相关人员在遇到此类情况时的应对方案。
1. 出血类型及严重程度判断首先，在应急预案中，需要对患者的出血进行类型及严重程度的初步判断。
主要判断标准包括： - 出血部位：确定出血的部位是内部还是外部出血。
内部出血包括脑出血、消化道出血等，而外部出血包括皮肤、黏膜等处的出血。
- 出血程度：根据出血的程度进行判断，可分为轻度、中度和重度出血。
2. 危重患者抢救对于出血导致生命威胁的危重患者，需要立即采取抢救措施，包括： - 呼叫急救：立即拨打急救电话，通知医院相关部门，并告知患者状况和所在位置。
- 做好生命体征监测：对患者进行血压、心率、呼吸等生命体征的监测，及时观察患者的病情变化。
- 查明病因：了解患者的病情和抗凝药物使用情况，有助于制定后续治疗方案。
3. 内部出血的应对措施内部出血是抗凝导致出血的一种严重情况。
对于内部出血的处理，可采取以下措施： - 静脉输液：给患者输注正常盐水或血液制品，以补充液体和凝血因子的流失。
- 止血药物使用：根据具体情况，使用止血药物，例如使用止血海绵或者局部涂抹止血药。
- 手术治疗：如果患者的内部出血无法通过其他手段控制，需要考虑手术治疗。
4. 外部出血的应对措施外部出血是抗凝导致出血的一种常见情况。
对于外部出血的处理，可采取以下措施： - 空气压迫：用干净的纱布或绷带进行直接压迫出血部位，以阻止血液流出。
- 提升患肢：对于四肢出血，可以将患肢提升，减少出血量。
- 凉水冲洗：使用凉水对伤口进行冲洗，以清洁伤口并减少出血。
5. 出血后的监护和处理经过紧急处理后，需要对患者进行持续的监护和处理，包括： - 住院观察：对于出血严重的患者，需要留院观察，进行进一步的治疗和监测。
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。
抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。
抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。
（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。
（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。
（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。
（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。
健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。
②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。
③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。
④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。
⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。
重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。
胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。
抗凝药物致消化道疾病防治策略
Conclusions: The results from our meta-analysis of clinical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse cardiovascular events in
荟萃 分析
PPI与氯吡格雷的相互作用
PPI与氯吡格雷相互作用的药代动力学 基础
质子泵 抑ห้องสมุดไป่ตู้剂
Tantry US, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:365-80. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200
以实验室指标 为终点的研究
随后的前瞻性研究和荟萃分析显示并无显著相关
22
Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2010;363:1909-1917
Conclusions: There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.
Gerson LB, et al. Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313
如何看待上述结果？
前瞻性 随机对 照研究
Conclusions: In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy, the risk of adverse cardiac outcomes was 0% based on data from well-controlled randomized trials.
抗凝药物消化道出血指南
抗凝药物消化道出血指南
指南1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。
指南2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。
指南3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。
与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。
PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。
指南4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
指南5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。
指南6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。
一例华法林致上消化道出血的病例分析
一例华法林致上消化道出血的病例分析
一位67岁女性因发热、乏力等症状来到医院就诊。
经过相关检查及问诊，提示患者为心房颤动合并肺炎并发症。
在治疗过程中，医生为患者开具了华法林。
患者在华法林治疗的第五天，突然出现黑便，表现为呕吐物和粪便内含大量新鲜血液，血尿素氮（BUN）和肌酐显著升高，提示肾功能损伤。
患者因发生上消化道出血，立即接受输血、止血药物治疗，但效果不显著。
随后进行上胃镜检查发现，患者胃黏液脱失，胃和十二指肠黏膜有几处大小不等的出
血点和粗大的血管瘤。
根据患者的症状和检查结果，最终诊断为华法林致上消化道出血。
华法林是一种广泛应用于防治心血管疾病的抗凝药物，通过抑制凝血因子的合成，达
到降低血液凝血性的目的。
但同时由于抗凝作用明显，容易造成出血问题。
相比于其他抗
凝药物，华法林更易对体内机制造成干扰。
此外，患者曾患有胃溃疡、慢性等疾病，已处于较为减少发作的状态，但是因为华法
林的作用，血液凝固功能得到了极大的抑制，导致原本瘢痕化的胃粘膜再次发生出血。
为预防类似情况出现，应当在使用华法林之前就需要了解患者的病史及相关指标。
在
使用华法林期间，随时监测其抗凝状态，调整用药量及药物。
在严格掌握剂量的情况下，
还需配合饮食及生活习惯改变，较少与华法林相似的情况。
使用抗凝药物诱发消化道出血患者9例护理体会
１服抗凝药 物引发消化道 出血 的患者 多数是老年人 ，常合并冠心 ： ３
病 、糖尿病 、脑血管疾病等 ，发生消化道 出血后常有各种 心理 障碍 ，
如焦虑 、孤独 、悲观 等 ，甚至心慌失措 、充满 恐惧感 ，而且这种 不 良 的心理 因素会 引起 交感 神经兴奋 ，儿茶酚胺含量 分泌增加 ，导致心 率 加快 ，心肌耗氧量增 加 ，加之消化道 出血本 身是个应激过程 ，若处 理 不 当常导 致心肌梗塞 ，甚至死亡 ，为 此我们必须关心 、安抚 患者 ，给
化 道出血后 ，止血药物和抗凝 药物的使用在一 定程度上相互矛盾 ，因 而这 类消化道 出血的患者 的治疗 和护理是个 非常棘手的 问题 。为探 讨 对 这类 患者 的护理体 会 ，现对 我科室 近来收治 的９ 例使 用抗血小 板药 物诱发消化道 出血患者 的临床 资料分 析总结如下。 １资料 与 方法 １ ． １一般资料 我科室２ １年 １ ０ １ 月至２ １年 １ ０２ 共收 治９ 例使 用抗凝药 物诱 发消化道
的静脉通路 ，必 要时行静脉切开 ，确保 止血 、升压 、扩容及血 液的有 效输注 ，同时抽血 ，完善相关检查 ，并做好血型及交叉配血工作。
２ 出血的护理 － ２
呕血与黑便是 消化道 出血的最常见症状 ，必须准确估计 呕血量和
张破 裂出血 、急性糜 烂出血性 胃炎 和胃癌 ，但 由抗凝 药物引起 的消化
实施 重 点护理 。
【 关键 词】 抗 凝药物 ；消化道 出血 ；护 理
中 图分类 号 ：Ｒ７ ． ４３ ５
文献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１７ － １４ （０２ ６ ０ ７－ ２ ６ １ ８９ ２１ ）２ － ２ ０ ０
当抗凝药遇上消化道出血会怎样
当抗凝药遇上消化道出血会怎样发布时间：2021-09-03T07:18:16.080Z 来源：《学习与科普》2021年9期作者：崔亚玲[导读] 而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。
鹤峰县中心医院湖北省恩施州 445800抗凝药是一类常用的抗凝血药物，其能够通过对凝血过程中某些因子的作用，对凝血过程加以阻止。
一般临床上在中风或其它血栓性疾病预防，血栓形成或血管内栓塞疾病的防治中应用。
其中，阿司匹林等抗血小板凝集药物，华法林等香豆素抗凝血剂药物，肝素等非肠道用药抗凝血剂药物等，在临床上都有着较高的使用频率。
消化道指的是从食管到肛门之间的管道，包括了直肠、结肠、盲肠、回肠、空场、十二指肠、胃、食道等部分。
消化道出血是比较常见的症状，其发生原因比较多，例如药物因素、肿瘤因素、血管病变、机械性损伤、消化道本身炎症等。
此外，很多全身性疾病或邻近器官病变累及消化道也会引起消化道出血。
而当抗凝药遇上消化道出血，二者可能会发生一定的冲突，对人体健康造成影响，需要加以注意。
一、常用的抗凝药物根据不同的作用机制、使用方法，常用抗凝药物可分为集中不提供的类型，例如抗血小板凝集药物、香豆素抗凝血剂、非肠道用药抗凝血剂等。
肝素是最常见的抗凝药之一，在体内和体外的抗凝作用都很明显。
此类药物可通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用，能够抑制凝血过程多个环节，起效速度快。
肝素采取静脉给药的途径，使用皮下注射的便捷方法，在需要快速抗凝治疗或口服抗凝血剂前的用药中都比较常用。
如果用量过多而发生出血，可以使用等量鱼精蛋白进行中和。
不过，如果肝素长期应用，容易增加出血风险，引起较大的副作用，如使用过量会造成自发性出血。
发生这种情况后，将肝素停用，同时使用带有阳电荷的鱼精蛋白注射，每1mg鱼精蛋白能够中和100U的肝素。
香豆素类抗凝血药主要有新抗凝、华法林、双香豆素等，此类药物能对维生素K进行拮抗，减少肝脏合成凝血酶因子和因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，进而发挥抗凝作用。
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗[关键词] 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;药物涂层支架;消化道出血;阿司匹林;氯吡格雷;文献综述阿司匹林联合噻吩吡啶类(氯吡格雷、噻氯匹啶)的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的标准治疗,以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。
目前治疗指南建议,置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周,而药物涂层支架(drug-eluting stent,DES)术后至少12个月[1]。
随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和DES临床应用的逐渐增多,人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425%[2],与此相关的上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage,UGH)发生率也明显增加。
UGH有较高病死率,尤其是缺血性心脏病和左室功能不全的患者,而抗血小板治疗是预防PCI术后支架内血栓的基础,后者病死率高达80%[3]。
作者对PCI术后双重抗血小板治疗的UGH风险、预防措施和合理治疗策略作一综述。
1 抗血小板治疗的上消化道出血风险1.1 阿司匹林阿司匹林抑制黏膜前列腺素合成,可直接引起黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。
阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30 mg以上),服用较高剂量阿司匹林的UGH风险增加4～6倍[4];而前列腺素E2对胃肠道黏膜的保护功能同样呈剂量依赖[4]。
消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%[5]。
1.2 氯吡格雷氯吡格雷是噻吩吡啶类抗血小板药物,临床中已基本代替噻氯匹啶。
CAPRIE 研究[6]证实,氯吡格雷引起UGH显著低于阿司匹林(0.52% vs 0.72%,P＜0.05)。
随机对照研究表明,急性冠脉综合征(acute coronary syndrone,ACS)患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷,所有的出血事件增加50%[7]。
上消化道出血治疗方案
上消化道出血治疗方案
一、药物治疗。
1. 胃酸抑制剂，对于消化性溃疡等引起的上消化道出血，常规使用质子泵抑制
剂或H2受体拮抗剂来抑制胃酸分泌，减少胃酸对溃疡表面的侵蚀，促进溃疡愈合。
2. 凝血功能药物，对于出血量较大或凝血功能异常的患者，可使用止血药物来
促进凝血，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。
二、内镜治疗。
内镜治疗是上消化道出血的重要手段，可以直接观察出血部位，并进行止血措施。
1. 内镜止血，对于溃疡、静脉曲张等出血部位，可以通过内镜下注射止血剂、
电凝止血、激光止血等方式进行止血治疗。
2. 血管介入治疗，对于无法通过内镜治疗的大出血或难以定位的出血部位，可
进行血管介入治疗，通过导管在出血血管内进行栓塞或注射止血药物来达到止血的目的。
三、手术治疗。
对于上消化道出血的部分患者，尤其是出血量较大或无法通过内镜治疗的情况，需要进行手术治疗。
1. 溃疡切除术，对于溃疡引起的大出血，如胃溃疡、十二指肠球部溃疡等，可
进行溃疡切除术来彻底治愈出血病灶。
2. 血管结扎术，对于胃食管静脉曲张等出血病灶，可通过手术方式进行血管结
扎术来达到止血的目的。
综上所述，上消化道出血的治疗方案需要根据患者的具体情况进行个体化制定，包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等多种手段的综合应用。
在治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
希望本文所述内容对临床工作有所帮助。
如何处理抗凝治疗相关出血
抗凝治疗遇上出血，房颤遇上 ACS/PCI，这些你都做对了吗？抗凝是房颤患者治疗的基础，抗凝的同时也会带来出血并发症。
出血的评估和管理，尤其是长期服用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）的房颤患者，发生出血后如何紧急处理，重启抗凝治疗是临床的重点和难点。
此外，对于急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者，既需要抗凝治疗又需要抗血小板治疗，如何制定最佳抗栓策略也是临床上的一个挑战。
抗凝治疗相关出血，全面评估是制定治疗策略的关键抗凝是房颤患者治疗的基石，抗凝药物所带来的出血风险亦不容忽视。
如何选用准确的出血风险评估成为制定抗凝治疗策略的关键。
2016 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南在HAS-BLED 评分（目前临床认为HAS-BLED 评分≥ 3 分为出血高风险）基础上进行了拓展，沿用HAS-BLED 评分，并结合其他因素综合判断患者的出血风险。
同时，指南强调高出血风险不意味着不需要抗凝治疗，不应将HAS-BLED 评分高视为抗凝治疗的禁忌证，而应谨慎评估获益风险，纠正增加出血风险的可控因素，如纠正高血压、酗酒等。
根据2016 ESC 房颤管理指南，在处理抗凝治疗相关出血时，应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC 末次给药时间等因素综合考虑评估，制定相应的治疗策略。
严重程度评估中，应及时评估关键部位是否有出血；患者的血流动力学是否稳定；临床上是否有明显出血，如血红蛋白降低≥ 2 g/dl 或需要输注至少 2 个单位的红细胞等因素判断出血是否严重。
2018 欧洲心律协会（EHRA）房颤管理指南推荐以NOAC 进行抗凝发生出血时的诊断思路：使用NOAC 时出血，应询问NOAC 末次服药时间，检测血清肌酐(清除率) 和血红蛋白，并快速评估凝血状态，甚至药物血浆浓度，评估出血严重程度，进行相应处理。
如患者出现致命性出血，逆转抗凝治疗非常关键。
研究证实，人凝血酶原复合物（PCC）可有效逆转大出血，有效止血率达70%-80%，患者30 天内栓塞发生率低。
新型口服抗凝药物相关性出血的处理策略现状
二、ＮＯ ＡＣ ｓ 的临床优势及应用现 状 针对房颤患者抗凝 治疗预 防卒 中及系统血栓形成 ，Ｒ Ｅ － Ｌ Ｙ
一
键部位 出血和致死 性出血 。尽管实验室和 部分 临床研 究均支 持
ＮＯ Ａ Ｃ ｓ的 出血风险较传统抗凝药物大 大降低 ，但 Ｒ Ｅ ． Ｌ ＿ Ｙ试验 显示 ，达 比加 群高剂量组较达 比加群低 剂量 组出血 风险增加 了 Ｏ ． ４ ％ ， ＲＯ Ｃ Ｋ Ｅ Ｔ ＡＦ研究 中利伐沙班大 出血和临床 相关出血 的 复合终点事件年发生率达 １ ４ ． ９ ０ Ａ ［ ９ ］ ， Ａ Ｖ Ｅ Ｒ Ｒ Ｏ Ｅ Ｓ 研 究和 Ａ Ｒ Ｉ Ｓ Ｔ Ｏ Ｔ Ｌ Ｅ 研 究 中 阿 哌沙 班 的 出 血 事件 年 发 生 率 则 分 别 达 ４ ． ５ ％【 Ⅻ、 ２ ． １ ３ ％【 Ｉ ” 。各地也相继报道 ＮＯ Ａ Ｃ ｓ 相关性 出血临床事件 ， 甚 至
一
新 型口服抗凝药物 （ ＮＯＡ Ｃ ｓ ）包括直接凝血酶抑制剂 （ 达
比加群 ）和直接 Ｘａ因子抑制剂 （ 阿哌沙班、利伐沙班 ）， 因
其具有起 效快 、半衰期短、药物 间相互作用少 、药代动力学确
切、个体差异小等优点而受到广泛关注 。各个多 中心大规模临
床研 究均证实 ＮＯ ＡＣ ｓ 较抗血小板药物和 Ｖｉ ｔ Ｋ拮抗剂等传统抗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
作 为 监 测达 比加群 药 效 的可 靠指 标 ［ １ 。 多项 临床 研 究 表 明 Ｎ ＯＡ Ｃ ｓ 能延长部分活化凝血酶时间和凝 血酶原时间［ １ ９ － ２ ０ 】 ， 且以 上指标检测方便 ，故 目前 临床广泛应用 于凝血状 态评价。但常
通 过肝脏代谢清 除，并主要通过肾脏排 泄，起效慢而作用持久 ， 并且与多种药物及食物有相互作用 ，从而增强或减低其抗凝作
干货丨服用阿司匹林出血，如何应对？
干货丨服用阿司匹林出血，如何应对？阿司匹林是目前循证医学证据充分、适应证广泛的抗栓药物，是心脑血管疾病治疗的基础用药。
但是，任何抗血小板治疗必然伴随着出血风险的增加，阿司匹林也是如此。
如何预防及应对阿司匹林引发的出血，我们一起看看吧。
一. 应对措施阿司匹林导致的出血主要包括皮下紫癜或瘀斑、牙龈出血、黏膜出血、消化道出血、颅内出血等，其中以消化道出血最为常见。
1.急性上消化道出血当患者出现呕血、黑便、贫血、头晕、软弱无力、血压偏低、发热、氮质血症、失血性休克等症状时应提高警惕。
治疗抗栓治疗中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险。
治疗对策包括以下几部分。
（1）酌情减量或停用阿司匹林；（2）静脉应用大剂量质子泵抑制剂（PPI）；（3）对血栓风险高的患者，应积极采取内镜下止血治疗；（4）当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，考虑输注新鲜血小板；（5）若患者血栓风险不高，可暂停抗血小板治疗，直至无再出血迹象。
2. 颅内出血颅内出血是抗栓治疗的严重并发症之一，严重者可致残甚至致命。
抗栓治疗前应充分评估脑出血风险，对于既往已发生脑出血或存在顽固性高血压的ACS患者，应在和患者及家属充分沟通的基础上，谨慎制定抗栓方案，并在治疗过程中严密监测血压等。
若患者在服用阿司匹林期间，出现剧烈头疼、频繁呕吐、肢体偏瘫、昏迷等症状时，要考虑到脑出血的可能性，立即行颅脑CT进行确诊。
治疗确诊后应立即停用阿司匹林，同时服用止血药如六氨基乙酸，也可使用甘露醇、甘油果糖减轻水肿、降低颅内压。
若脑出血量比较大且具备手术指征时，可通过手术清除血肿。
临床医生需要根据患者的病情合理选择手术方式。
3. 牙龈出血、痔出血牙龈轻微出血时，可在不中断治疗的情况下局部处理，若可完全控制出血，则不需要停用阿司匹林。
严重痔出血的患者应暂停使用阿司匹林，积极处理原发病症。
4. 皮肤瘀斑患者在服用阿司匹林过程中出现皮肤淤斑时，首先应该判断疾病的严重程度，轻者可严密观察，重者需寻找原因。
当抗凝药遇上消化道出血会怎样
当抗凝药遇上消化道出血会怎样抗凝治疗后，患者血栓栓塞的风险明显下降，但是出血风险明显增加。
单纯抗凝或者抗凝联合抗血小板治疗，均会导致消化道出血的风险增加，局部和全身作用导致消化道损伤或者易损伤部位出血。
临床上经常有这样一类患者，由于患有心血管疾病，需要长期服用抗凝药物。
而这些患者由于消化道出血或者其他原因需要内镜下治疗时，是否停用上述药物是临床医生需要重点考虑的问题。
因此医生在治疗方法的选择上较为被动。
是否应该停药、停药的利弊、停药的时机等等，每一步都需要谨慎考虑。
因此，为了避免不良事件的发生，积极预防抗凝药物所致上消化道出血十分必要。
口服抗凝药遇上消化道出血该怎么办？如何处理？本文以临床案例出发，结合目前指南推荐及临床实践，探讨抗凝药物治疗期间如何有效预防上消化道出血。
1.口服抗凝药物相关消化道损伤及机制目前常用的口服抗凝药物主要有：（1）维生素K拮抗剂（VKA）。
以华法林为主，华法林相关的消化道出血风险和抑制维生素K依赖性凝血因子形成的抗凝作用相关。
（2）直接口服抗凝药（DOACs）。
具体包括Xa因子抑制剂和IIa因子抑制剂，前者主要有利伐沙班、阿哌沙班等，后者主要指直接凝血酶抑制剂，如达比加群等。
DOACs导致的消化道损伤和小肠黏膜通透性糖蛋白（P-gp）的调节相关。
P-gp调节胃肠道内DOACs的浓度，联合营养影响P-gp的药物可导致出血风险增加。
达比加群在胃肠内转运时被激活，可导致消化道出血，以下消化道出血较为常见。
阿哌沙班导致的消化道出血低于Xa因子抑制剂，主要和药物的剂量、峰浓度及清除等差异相关。
1.不同抗凝药导致消化道出血的风险是否相同不同抗凝药物导致消化道出血的风险有所不同。
研究表明，长期服用华法林的患者消化道出血发生率为5%-15%。
近期相关研究表明，不同DOACs的消化道出血存在明显的不同，例如达比加群和利伐沙班导致消化道出血的风险明显高于华法林，阿哌沙班导致消化道出血的风险明显低于华法林。
使用抗凝剂出血应急预案
一、预案背景抗凝剂在临床治疗中广泛应用于预防和治疗血栓性疾病，如心肌梗死、深静脉血栓等。
然而，抗凝治疗同时存在出血风险。
为了保障患者安全，制定本应急预案，以便在患者使用抗凝剂过程中出现出血情况时，能够迅速、有效地进行救治。
二、预案目标1. 提高医护人员对使用抗凝剂出血的识别和应对能力。
2. 确保患者在使用抗凝剂期间出现出血情况时，能够得到及时、有效的救治。
3. 降低使用抗凝剂引起的出血风险，保障患者生命安全。
三、应急预案1. 早期识别与报告（1）医护人员应密切关注患者使用抗凝剂期间的出血情况，包括皮肤黏膜出血、消化道出血、泌尿系统出血等。
（2）一旦发现患者出现出血情况，应立即报告上级医师，并按以下步骤进行处理。
2. 初步处理（1）停止抗凝剂使用：根据出血程度和患者具体情况，由医师决定是否暂停抗凝剂治疗。
（2）观察生命体征：密切监测患者的血压、心率、呼吸、神志等生命体征，必要时进行吸氧、保暖等措施。
（3）止血处理：根据出血部位和出血程度，采取局部压迫、止血带、药物止血等方法。
3. 输血治疗（1）根据患者血红蛋白浓度、出血量、出血部位等因素，决定是否进行输血治疗。
（2）输血前，应与患者家属充分沟通，取得同意。
（3）输血过程中，密切观察患者生命体征和输血反应，如出现异常情况，立即停止输血，并报告医师。
4. 抗凝剂调整（1）根据出血情况和患者的具体情况，由医师决定是否调整抗凝剂剂量或种类。
（2）调整抗凝剂后，应密切监测患者的出血情况和凝血功能。
5. 术后处理（1）密切观察患者术后出血情况，必要时进行手术探查。
（2）根据术后出血情况，决定是否继续抗凝治疗或更换抗凝剂。
（3）术后，医护人员应加强患者健康教育，指导患者养成良好的生活习惯，避免出血风险。
四、应急演练1. 定期组织医护人员进行使用抗凝剂出血应急预案的培训和演练。
2. 演练内容包括：出血识别、报告、初步处理、输血治疗、抗凝剂调整等。
3. 通过演练，提高医护人员应对使用抗凝剂出血的能力。
急性心肌梗死合并消化道出血,如何选择止血方法？
急性心肌梗死合并消化道出血，如何选择止血方法？近年来，抗栓治疗药物研发有了很大的进展，抗栓药物种类增多，但治疗过程中的出血风险也随之升高，研究发现，急性心肌梗死（AMI）PCI术后合并消化道出血发病率为0.7%-3.0%。
AMI后1月内合并消化道出血的常见病因有消化性溃疡、Mallory-Weiss综合征、急性出血糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张、消化道肿瘤等。
1急性心肌梗死的出血事件评估临床医师需及时评估急性心肌梗死的出血程度，相应调整双联抗血小板治疗（DAPT）与口服抗凝药（OAC）治疗策略。
■微小出血任何不需要医学干预及进一步评估的出血事件，如：皮肤的擦伤及瘀斑、自愈性鼻出血、轻微的结膜出血等。
此类患者可以继续进行DAPT或OAC治疗（可漏服一次）。
■轻度出血任何需要医学关注，但不需要住院治疗的出血事件，如：非自愈性鼻出血、中度结膜出血、轻度咯血、泌尿系统及消化系统的少量失血等。
OAC管理：OAC管理则可由三联疗法降级为两联疗法，更倾向于氯吡格雷和口服抗凝药结合应用。
DAPT管理：轻度出血的AMI患者可以继续行DAPT治疗，或可缩短DAPT时长或换用药效较弱的P2Y12抑制剂，（如从替格瑞洛换位氯吡格雷），尤其适用与再发出血者。
此外，一般建议临床医师及时与患者沟通并确定可能有效的预防策略，并告知患者坚持服药的重要性。
■中度出血任何明显出血（血红蛋白下降＞3g/dl）和/或血药住院治疗的出血事件，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展，如导致明显失血或需要输血的泌尿系统、呼吸系统及消化系统出血等。
OAC管理：①除出血风险较高者外（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置）均可停用口服抗凝药，必要时使用拮抗剂控制出血。
②若存在临床缺血征象，则一周内恢复用药，服用维生素K抑制剂的患者；除高缺血风险者外，国际标准化比率（INR）应控制在2.0-2.5；服用新型口服抗凝药（NOAC）者，调整用量至最低有效剂量。
③若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝药联合。
抗凝治疗出血的处理
抗凝治疗出血处理几点建议达比加群检查APTT，TT ——依达鲁单抗，或APCC或血液透析利伐沙班/阿哌沙班/伊多沙班检查PT及X a抑制物检测——Andexanet alfa 或PCC未知抗凝剂检查PT，APTT，TT，Xa抑制物——PCC(若PT长用Vit K)华法林检查PT-INR——PCC,Vit K暂停任何抗凝剂，抗聚集剂，非甾体抗炎药。
静脉输液、吸氧、镇痛、局部止血（如适用）。
氨甲环酸（不适用于血尿）,如果在近2-3小时过量服用抗凝剂，可用活性炭吸附。
威胁生命或肢体或大量出血一.ICH 脑出血患者管理一类推荐的证据等级划分患者的严重程度评分作为初步评估基线（IB）CT/MR区分脑出血与脑卒中（IA）入院与间歇性气压疗法预防静脉血栓（IA）ICH患者SBP150-200,若无降压禁忌，应迅速将压制140mmHg（IA）初始治疗建议ICU等相关专科重症监护室进行（IB）癫痫发作需药物抗癫痫治疗（IA）筛查患者是否存在吞咽困难，减少肺炎发生率（IB）小脑出血伴神经症状恶化/脑干压迫尽早手术（IB）一旦发生脑出血，立即控制血压（IA）ICH患者残疾严重,复杂，需多学科康复（IA）二．内镜检查对病因的诊断和止血都至关重要。
局部注射肾上腺素、烧灼、消融术、止血夹。
消化道出血后均需避免非甾体抗炎药；如果必须恢复治疗，则应使用最低剂量的环氧合酶2选择性抑制剂。
恢复抗凝的理想时间有人推荐：上消化道出血后3至6周。
如果血栓栓塞风险较高，可以考虑提前恢复。
三．VKAs维生素K拮抗剂的逆转【VKAs 抑制维生素K环氧化物还原酶，导致功能性维生素K（维生素K依赖羧化酶的辅助因子）的产生减少，该酶使因子II、VII、IX和X的谷氨酸残基和抗凝蛋白C、S和Z羧基化。
谷氨酸残基介导凝血因子与磷脂的钙依赖性结合。
在大出血的情况下，VKAS的抗凝作用可以通过更换维生素K、增加肝脏生成羧化凝血因子或直接使用血浆或凝血酶原复合物浓缩物（PCCS）替换凝血因子来逆转。
抗凝与出血矛盾时处理原则
抗凝与出血矛盾时处理原则【中英文版】Title: Management Principles of Anticoagulation and Hemorrhage ContradictionsTitle: 抗凝与出血矛盾时的处理原则English:The management of anticoagulation and hemorrhage contradictions requires a careful balance.The primary goal is to prevent thrombotic events while minimizing the risk of bleeding.In cases where anticoagulation is indicated, such as in patients with atrial fibrillation or venous thromboembolism, the benefits of anticoagulation must be weighed against the risks of bleeding.中文:抗凝与出血矛盾时的处理需要谨慎平衡。
主要目标是防止血栓事件，同时最小化出血风险。
在需要抗凝的情况下，如房颤或静脉血栓栓塞患者，必须权衡抗凝的好处和出血的风险。
English:When a bleeding event occurs, it is important to assess the severity of the hemorrhage and the potential consequences of stopping or adjusting the anticoagulation therapy.In some cases, the bleeding may be managed conservatively with supportive measures, while in others, it may be necessary to interrupt or modify the anticoagulation regimen.中文:当出血事件发生时，重要的是评估出血的严重程度和停止或调整抗凝治疗可能产生的后果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
当抗凝药遇上消化道出血咋整？
2016-03-15 来源：丁香园作者：iang 在临床上，我们往往需要权衡抗栓药物的利弊，比如正在服用抗凝药物的患者出现上消化道出血，我们该如何处理呢？通过下面的病例学习，相信大家会有所收获。
病例介绍
患者，女，78 岁，因「乏力、活动后呼吸困难伴头晕 1 天」入院，患者自诉入院前天晚上解两次黑便，入院当天早晨再次解黑便一次，否认便血或咯血。
既往有房颤、高血压和子宫内膜癌病史，曾行子宫切除术。
10 年前，患者有胃溃疡上消化道出血病史，当时因颈动脉狭窄正在服用华法林和阿司匹林。
患者吸烟史多年，正在服用的药物包括阿哌沙班 5 mg bid、阿司匹林81 mg、氨氯地平、阿替洛尔、阿托伐他汀、地高辛、氢氯噻嗪和雷洛昔芬。
末次服用阿哌沙班时间为入院前24 小时。
体格检查发现患者面色苍白，无发热，血压118/58 mmHg，心率79 次/ 分，氧饱和度100%，胸骨左侧下缘可闻及收缩期柔和杂音，腹软，无肌卫。
血常规显示血红蛋白82 g/L（3 月前血红蛋白为148 g/L），凝血酶原时间为16.7 s（参考值12.3~14.9 s），血肌酐在正常范围内。
治疗上予静滴质子泵抑制剂（PPI），并行食管、胃、十二指肠内镜（EGD）检查，结果显示胃溃疡合并活动性出血，注入肾上腺素并用探针烧灼后成功止血。
随后复查血红蛋白69 g/L，予输注1u 红细胞，血红蛋白升至80 g/L。
那么，出院前，以下哪种治疗方案最为合适？
A. 延迟抗凝治疗直至EGD 后8 周
B. 停用阿司匹林，48~72 小时之内开始阿哌沙班5 mg bid 抗凝治疗
C. 立即抗凝治疗，但用华法林代替阿哌沙班，控制INR 在2~3 之间，并使用肝素作为桥接治疗
D. 48~72 小时内开始阿哌沙班2.5 mg bid 抗凝治疗
E. 考虑行左心耳封堵术
病例分析
该病例为一例服用抗凝药物过程中出现上消化道出血的病例。
新型口服抗凝药物（NOAC）在预防房颤患者卒中和系统性栓塞方面优于维生素K 拮抗剂的同时，也增加消化道出血发生率，除了阿哌沙班。
研究表明，阿哌沙班与华法林相比不增加消化道出血风险。
目前关于消化道出血中使用NOACs 的指南大多数基于专家意见，需要进一步研究来确定重新开始抗凝治疗的时间。
尽管 2.5 mg 阿哌沙班在有效预防血栓形成并发症的同时能更好的减少消化道出血风险，但该剂量适合年龄80 岁及以上以及体重60 kg 以下或血肌酐≥ 1.5 mg/dl 的患者，病例中的患者不符合标准，故D 选项错误。
就该患者而言，出血危险因素为胃溃疡，若止血72 小时之内未再出血，我们可以认为血管相对稳定，因此，胃镜治疗 3 天后恢复抗凝治疗是比较安全的。
由于口服抗凝药联合抗血小板药物增加出血风险，而且该患者不存在联合用药适应症，所以应停用阿司匹林减少出血风险，而且停用阿司匹林并不会降低预防栓塞的效果。
对于该患者而言，恢复抗凝治疗最重要的考虑因素就是平衡再出和发生血栓栓塞事件的风险。
如果再出血风险高，例如未能发现出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs 过程中有多次出血事件发生，应考虑左心耳封堵术（E 选项）、射频消融或下腔静脉滤
网置入术。
由于该患者内镜治疗后无进一步出血，阿司匹林也可以停用，因此暂不需要侵入性治疗。
那么能否使用华法林替代阿哌沙班呢？（C 选项）。
华法林与阿哌沙班相比非但不能减少再出血风险，反而增加颅内出血风险，而且患者既往服用华法林过程中出现过消化道出血，因此，C 选项错误。
患者CHA2DS2-VASc 评分为5 分，意味着在不抗凝的情况下，年卒中风险为6.7%。
抗凝过程中出现消化道出血可以使用血液制品和抗凝药拮抗剂，而且很少危及生命。
最近一项队列研究表明正在服用维生素K 拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿司匹林等药物的患者出现消化道出血后恢复抗栓治疗不增加消化道出血再发风险。
因此，当消化道出血控制且再出血风险较低时，应在短期内恢复抗凝治疗。
故排除 A 选项。
综上，该患者最为合适的治疗方案是停用阿司匹林，并在48-72 小时之内恢复阿哌沙班 5 mg bid 抗凝治疗。