上消化道出血的药物治疗

上消化道出血的药物治疗

上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。主要见于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征等原因。上消化道出血是临床常见的急症之一，病死率高，故对急性上消化道大出血患者必须立即给予静脉滴注、输血并创造条件急诊内镜检查及治疗，同时联合内科药物治疗。

1 局部药物止血

主要用于非食管胃底静脉曲张破裂出血者。去甲肾上腺素可使胃黏膜血管收缩，低温利于胃黏膜病灶止血，胃壁于20 ℃时血流量可减少50%，10~14 ℃时胃蛋白酶受抑制，纤维蛋白溶解酶活力下降，因此，可用4 ℃80 mg/L去甲肾上腺素生理盐水100 ml分次口服或经胃管注入，30~60 min 1次，重复4~6次无效者则停用。仅用4 ℃盐水洗胃亦有利于止血。凝血酶（thrombin）通过使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用。可用生理盐水配制5~50万U/L的溶液，口服或灌注，其用量可根据出血量多少而定，每次500~2 000 U，1~6 h 1次。用药同时应给予H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）等抑制胃酸分泌的药物（低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效）。由于胃内积血或胃内容物的存在，凝血酶口服常影响凝血酶的局部止血作用，建议内镜直视下病灶局部给药。

2 全身药物止血

2.1 抑制胃酸分泌的药物：在各种病因所致的上消化道出血中，胃酸起着非常重要的作用，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，有利于止血治疗，因血小板的凝聚在pH>6.0时发挥作用，pH＜5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。此外，胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转为胃蛋白酶，而稳定已形成的血痂，因此，理想的止血环境要求胃内pH达到6.0以上。质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特别是非静脉曲张治疗的首选药物，一般用奥美拉唑80 mg首剂推注，可使胃内pH迅速达到6.0以上，再以8 mg/h速度持续静脉滴注。非严重出血者，可采用40 mg，每12 h 1次静脉滴注，也可以收到较好的止血效果。尚可选用泮

托拉唑40 mg，每12 h 1次，静脉滴注。H2RA通过抑制壁细胞组织胺H2受体，抑制壁细胞的胃酸分泌，对消化性溃疡与急性胃黏膜病变出血的治疗仍有较好的止血效果，但其疗效不如质子泵抑制剂，因此，主要用于无条件使用质子泵抑制剂或预防出血，可选用法莫替丁40 mg，每12 h 1次，静脉滴注。

2.2 立止血（reptilase）：该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。通常为1~2 kU每日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。

2.3 血管加压素（VP）：主要用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，国内制剂为垂体后叶素（血管加压素/催产素=7~10U/10U），VP与分布在血管平滑肌上的特异性V1受体结合，激活磷脂酶C，经肌醇三磷酸通道使胞质内游离Ca2+增多而收缩内脏血管，使汇人门静脉系统的血流量减少，降低门静脉及其侧支循环包括曲张静脉内的血流量和压力而发挥止血作用。VP还可增加下食管括约肌张力，使食管黏膜下血管丛收缩，降低胃食管侧支循环的血流量。VP血浆半衰期为15 min。其不良反应有高血压、脑血管意外、心律失常、冠脉血减少和缺血性腹痛，故以上有关疾病者应禁用。VP的用法为0.2~0.4 U/min，静脉连续滴注，出血控制后每12 h减少0.1 U/min，减量后再出血可重复应用。硝酸甘油可扩张门静脉，减少VP所致的全身血管阻力增加、心排血量降低等不良反应。1995年4月意大利第二届国际门静脉高压工作会议指出，血管加压素须与硝酸甘油合用。据报道，仅用VP可使肝硬化患者肝静脉压力降低20%，止血率达58.3%，而加用硝酸甘油可降低25%，止血率可达78.5%。可在用药同时给予硝酸甘油0.2 μg/（min·kg）静脉滴注。

2.4 生长抑素（SS）及其衍生物：SS是1973年从绵羊下丘脑中分离出来的由14个氨基酸组成的环状活性多肽。SS可选择性地直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等扩血管物质分泌与释放，间接地阻断内脏血管扩张，减少门静脉血流量，同时减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力。SS 可减少门静脉主干血流量25%~30%，降低门静脉压12.6%~16.8%，显著减少奇静脉血流量。并可增加下食管括约肌压力，使食管下段静脉丛收缩，降低曲张静脉血流量。此外，SS还具有抑制胃酸分泌，减少胃酸反流消化血凝块中的纤维蛋白，降低早期再出血的危险性。SS半衰期2~3 min，临床应用时首剂250 μg 静脉推注，再以250 μg/h静脉滴注。应注意，因其半衰较短，故应用过程中如中断超过5 min，则应重新推注250 μg，否则将影响其疗效。SS止血成功率约90%，且对全身血流动力学影响小，不良反应少见。奥曲肽是1982年人工合成的由8个氨基酸组成的环状多肽，为SS类似物，降门静脉压力作用机制与SS相同，半衰期90 min，可供皮下、肌内或静脉给药。首次100 μg静脉推注，继以25~50 μg/h静脉滴注维持。SS或奥曲肽在控制出血和早期再出血方面优于VP，与内镜下硬化剂注射或套扎治疗效果类似。为静脉曲张破裂出血的首选治疗药物。如出血得到控制可用5 d，不需减量直接停药。以上两药临床疗效相似曲张静脉破裂出血止血率可达70%~94%。

2.5 补充凝血因子：肝硬化所致上消化道出血者，脏功能障碍，缺乏凝血因

子和纤维蛋白原，影响止血可根据其凝血酶原时间、血中纤维蛋白原水平等指凝血酶原复合物及补充纤维蛋白原，以促进凝血过程有效止血的目的。