上消化道出血患者的个案护理
上消化道出血的案例及其护理
上消化道出血的案例及其护理目录一、概述 (2)1. 上消化道出血定义 (2)2. 病因分析 (3)3. 临床表现 (4)4. 诊断方法 (5)二、案例介绍 (6)1. 案例一 (7)2. 案例二 (8)3. 案例三 (8)三、护理评估 (9)1. 心理状况评估 (10)2. 生活状况评估 (11)3. 患者疼痛评估 (12)四、护理措施 (14)1. 饮食护理 (15)2. 呕血护理 (16)3. 便血护理 (18)4. 疼痛管理 (19)5. 心理护理 (20)6. 并发症预防与护理 (20)7. 康复指导 (22)五、护理效果评估 (23)1. 护理前后病情变化对比 (24)2. 患者满意度调查 (25)3. 护理质量评价 (25)六、出院指导 (27)1. 出院前健康教育 (28)3. 自我监测方法 (30)4. 如何寻求帮助 (31)七、总结 (31)1. 上消化道出血护理的重要性 (32)2. 护理措施的有效性 (33)3. 对未来护理工作的展望 (34)一、概述上消化道出血是指胃、十二指肠、食管等消化道黏膜上的血管破裂,导致血液从口腔或肛门排出的一种病症。
上消化道出血是一种常见的急危重症,病情严重时可危及患者生命。
对上消化道出血患者的护理工作具有重要意义,本文将通过一个实际案例,详细介绍上消化道出血的诊断、治疗和护理过程,以期为临床护理提供参考。
在2018年的一个晚上,患者张先生因反复呕血2天、黑便3天就诊于某医院消化内科。
经检查发现,张先生患有急性胃溃疡并出现上消化道出血。
医生立即给予止血治疗,同时进行胃肠道减压、抗酸抑酸、保护胃肠道黏膜等护理措施。
经过紧张的治疗和护理,张先生的病情逐渐稳定,最终康复出院。
本案例展示了上消化道出血的诊断、治疗和护理过程,为临床护理提供了有益的借鉴。
1. 上消化道出血定义发生部位:包括食管壁内血管破裂出血、胃壁血管破裂出血以及十二指肠壁内血管破裂出血等。
上消化道出血患者的个案护理
上消化道出血患者的个案护理1、密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、尿量等生命体征变化,及时记录和报告医生。
配合医生进行输液、输血等治疗,保持患者的血容量稳定。
2、协助患者进行卧床休息,减少活动,避免过度劳累,加强营养支持,促进身体恢复。
3、定期进行口腔护理,避免口腔溃疡、口干等不适症状的出现,防止误吸。
4、根据患者的病情和医生的建议,适当调整饮食,保证营养均衡,避免上腹部胀痛不适的发生。
5、通过与患者的交流和心理疏导,减轻其焦虑情绪,提高其抵抗力,促进身体康复。
6、向患者及其家属普及有关上消化道出血的疾病知识和预防措施,提高其健康意识和自我保护能力。
护理效果】经过综合治疗和护理干预,患者的症状得到明显缓解,血容量得到有效维持,营养状况逐渐好转,活动耐力增加,焦虑情绪得到缓解,患者及其家属对疾病有了更深入的了解和认识。
最终,患者顺利出院,回到家庭和工作中。
1、在出血紧急情况下,应迅速建立静脉通路,按医嘱快速补充液体、配血并做好输血准备。
同时,还需监测呼吸、心率和血压情况。
2、应加强观察失血性周围循环衰竭症状,如头晕、心悸、四肢厥冷、出汗和晕厥等。
3、需要严密观察病人神志变化、皮肤和甲床的色泽、肢体是否温暖和走位静脉,特别是颈静脉充盈情况。
4、要准确记录每天出入量和呕血、黑便情况,估计病人出血量,并必要时使用心电监护。
5、提供舒适的体位,指导病人漱口和做好口腔护理。
在病人出血停止后,逐渐增加室内活动并制定适当的活动计划,以提高活动耐力。
6、加强观察生命体征和呕吐境况,指导病人采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边,防止窒息。
同时,应准备好抢救器械和气管切开包等。
7、在出血停止后,应遵医嘱给予清淡而无刺激性的冷流质,出血停止后改半流质,逐渐过渡到正常饮食。
同时,还需给予静脉营养支持。
8、在病人恐惧情况下,应热情主动迎接病人并满足其生理和心理需求,让病人对医护人员产生信任感。
同时,需要介绍同室病友并加强沟通,耐心细致地讲解病情和治疗过程。
上消化道出血的个案护理措施
上消化道出血的个案护理措施上消化道出血的个案护理措施主要包括以下几个方面:1. 一般护理:上消化道出血患者需要绝对卧床休息,直至出血停止。
在此期间,应保持病室安静,减少探视,让患者得到充分的休息。
同时,要保持室内空气新鲜,注意防寒保暖。
2. 呼吸道护理:出血期间应保持患者平卧位,头偏向一侧,防止因呕血引起窒息。
随时清除口腔和气道内的分泌物、血液和呕吐物,保持呼吸道通畅,给予吸氧。
3. 口腔护理:上消化道出血患者需每日进行2次口腔清洁,以保持口腔清洁、无味。
呕血时应随时做好口腔护理,及时清洁口腔。
4. 便血护理:上消化道出血患者大便次数频繁,每次便后应擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹和褥疮。
5. 饮食护理:出血期应禁食;出血停止后,按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食。
出血后3天未解大便的患者,慎用泻药。
根据出血部位及出血量的不同,制定合理的饮食食谱。
6. 病情观察:严密观察患者的生命体征,包括血压、脉搏、呼吸等。
保持呼吸道通畅,观察神志及面色的变化。
观察呕血、便血的性质和量,以及尿量。
观察有无再出血迹象。
7. 心理护理:上消化道出血患者可能会感到紧张、恐惧。
护理人员应耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者的疾苦,消除其紧张、恐惧心理。
8. 建立静脉通路:迅速建立静脉通路,尽快补充血容量。
用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品,大量出血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用。
9. 使用双气囊三腔管压迫治疗时的护理:参照双气囊三腔管护理常规进行护理。
以上是上消化道出血的个案护理措施,具体护理应根据患者的具体情况和医生的指导进行。
新生儿上消化道出血个案护理心得
新生儿上消化道出血个案护理心得
新生儿上消化道出血是一种常见的疾病,需要护士做好充分的护理工作来保障患儿的生命安全。
以下是我在实际工作中对于新生儿上消化道出血个案护理的一些心得:
1. 观察及时性:对于有上消化道出血症状的新生儿,我们要及时观察其病情变化,如出现呕血、黑便等症状,应及时向医生汇报,以便及时进行处理。
2. 严密监护:对于新生儿上消化道出血的患儿,我们需要对其进行严密的监护,包括生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面,要随时观察患儿的病情变化,确保出现问题能够及时处理。
3. 细心护理:对于新生儿上消化道出血的患儿,我们需要细心护理,注意保持其清洁卫生,避免感染的发生。
同时,还要根据患儿的病情,进行营养支持和脱水等综合护理措施。
4. 心理疏导:对于新生儿上消化道出血的患儿及其家属,我们需要进行必要的心理疏导工作,让他们了解病情及治疗方案,减轻其心理负担,增强其信心。
总之,新生儿上消化道出血是一种严重的疾病,需要我们认真对待,对患儿进行细致的护理工作,确保其能够尽快康复。
- 1 -。
上消化道出血的个案护理
• (1)按医嘱给止血药。 • (2)食脉曲张破裂出血,用垂体后叶素时,稀释后应缓
慢静脉注射或静脉输入,速度不宜过快,以防出现副作用 (对高血压、冠心病及孕妇忌用)。用三腔管压迫止血时, 其护理参见三腔管的应用。 • (3)冰盐水洗胃法:用特制有两个口的胃管插入胃内 (无特制管可用普通胃管,肝硬化病人用三腔管即可)。 用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水,而从另 一开口吸引,反复进行持续灌洗,用水量根据病情而定, 一般用水量为10,000ml左右,30分钟使胃内温度下降, 起到止血作用。 • (4)在500ml生理盐水中,加去甲肾上腺素10-20mg,经 胃管缓慢滴入,如能口服者,可每2h口服50ml,以降低 门静脉压,从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效 果,但对有动脉硬化者应慎用。 • (5)如在紧急情况下,进行纤维胃镜检查者,应做好术 前准备。
1.呕血和(或)黑粪; 2.出血量400ml以内可无症状
出血量中等可引起贫血 大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即 可产生休克, 3.氮质血症;由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收, 易引起氮质血症
临床表现:
4.中度或大量出血病例,于24小时内发热,多在 38.5度以下,持续数日至一周不等;
• 活动无耐力:与血容 量减少有关。护理措 施:① 遵医嘱给予静
脉输血、输液。②观 察病人的脉搏、血压、 呼吸、心率、尿量、 神志、皮肤、口唇黏 膜的色泽、肢端的温 度,判断病人的血容 量恢复情况
• 知识缺乏:与知识来源不 • 睡眠型态紊乱:与入院后
足有关。护理措施:①通
环境改变,失血引起的恐
过讲解、图片、健康教育
上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道,包括食管、胃、十二指肠 或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻 合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
一例上消化道出血护理个案护理
一例上消化道出血护理个案护理上消化道出血是指食管、胃或十二指肠等消化道黏膜的溃疡或其他病变引起的出血。
在护理上,我们需要采取措施控制出血,缓解症状,维持患者的生命体征稳定,并提供必要的监护和支持。
首先,我们需要评估患者的症状和病情。
当患者有上消化道出血的症状时,如呕血、黑便、低血压等,我们应立即对患者进行评估。
同时,我们需要了解患者的既往病史、用药情况和可能的危险因素,以帮助确定出血的原因和严重程度。
其次,我们需要监测患者的生命体征。
上消化道出血患者常常出现低血压、心率加快、呼吸快速等症状。
我们应该密切观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征的变化,并及时采取相应的护理措施。
如果患者出现休克或其他危急情况,应迅速进行心肺复苏等急救措施。
第三,我们需要控制出血。
对于上消化道出血患者,我们应该采取措施控制出血。
首先,我们应该保持患者卧床休息,避免剧烈活动和过度劳累。
其次,我们可以嘱咐患者保持呕吐位,以减少胃酸和消化液的运动,降低黏膜再出血的风险。
第三,我们可以使用止血药物,如生长抑素或奥曲肽,帮助控制出血。
此外,我们还可以通过导管插入或内镜检查等方式直接进行止血治疗。
第四,我们需要缓解患者的症状。
上消化道出血患者常伴有呕吐、腹痛、恶心等症状,我们应该提供适当的药物来缓解这些症状,改善患者的生活质量。
此外,我们还可以通过提供安静的环境、适当的休息和饮食控制等措施来帮助患者舒缓症状。
最后,我们需要提供必要的心理支持和教育。
上消化道出血对患者来说是一次较大的打击,他们可能会感到焦虑、恐惧甚至抑郁。
我们应该与患者进行沟通,了解他们的内心感受,并及时给予心理支持。
此外,我们还可以向患者和家属提供相关的教育和指导,帮助他们更好地理解病情和治疗措施,促进康复和预防复发。
总之,上消化道出血是一种严重的疾病,需要我们及时采取措施来控制出血和缓解症状。
在护理上,我们应综合考虑患者的整体情况,提供全面的护理措施,以提高治疗效果和患者的生活质量。
一例上消化道出血的护理个案护理
一例上消化道出血的护理个案护理摘要目的:消化道出血可在饮食上进行护理,可选择使用热水袋保暖情况下,可使周围血管扩张,血压降低,避免过度劳累进行护理。
另外还可以多喝点温开水,或者是吃些清淡的食物。
方法:选取该患者是一名31岁的妇女,他于2020年7月因“反复腹痛2个月和黑便近1周”入院。
五年前,当发现血小板升高并且基因检测显示JAK2基因突变为阳性时,该患者被诊断患有原发性血小板增多症。
结果:使用过程中严密观察病人生命体征,尤其防止出现低血压等的不良反应,并于患者失血性休克导致的低血压相区别。
关键词:消化道出血护理引言上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症,尤其是上消化道大出血,主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭,如处理不当可危及生命。
临床护理在治疗过程中具有重要作用,做好此类患者的护理,是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。
现将我院收治的1例患者进行有效的护理与分析,从中取得了些经验,现总结如下。
1临床资料该患者是一名31岁的妇女,他于2020年7月因“反复腹痛2个月和黑便近1周”入院。
五年前,当发现血小板升高并且基因检测显示JAK2基因突变为阳性时,该患者被诊断患有原发性血小板增多症。
他接受了干扰素治疗4年,停药1年,直到两个月前,还没有明显的引起腹部肿胀和腹痛的原因。
在住院的第10天,胃内容物变成黄色,粪便变成黄绿色,并且她潜伏着。
血液检查阴性,3腔2囊管收缩,抗凝剂增加,在第12-16天,继发性肺部感染恶化,抗生素升级,放置胸腔引流管,高流量加湿治疗仪辅助通气。
在住院的第16天,他的生命体征稳定,没有出血或黑便,他被转移到普通病房继续治疗。
表1示出了患者的临床检查结果。
表1入院后血常规、凝血功能、检查结果2护理方法2.1消化道出血的护理2.1.1三腔二囊管护理胃肠道出血是常见的胃肠道疾病,护理注意事项包括:心电图监测,血压,脉搏,呼吸,意识,尿量,包括在内的患者状况可以严密监测的状况并根据以下情况给予氧气:进行唾液抽吸,立即打开静脉通道,放置针头进行治疗,并开始快速补充体液;血液采样,交叉匹配,血型鉴定,血液制备等。
上消化道出血护理个案
上消化道出血护理个案专科护理个案:消化道出血患者护理患者基本信息:男性,18岁,因反复上腹痛2年伴随黑便和呕血2天入院,诊断为上消化道出血,既往病史为十二指肠球部溃疡并出血。
入院情况:患者体温36.9℃,心率84次/分,呼吸20次/分,血压109/71mmHg。
患者出现黑便和乏力2天,经当地医院护胃治疗未见明显改善,今日出现呕暗红色血液200g。
患者神志清晰,发育正常,营养中等,轻度贫血,睑结膜苍白,全身浅表淋巴结无触及肿大。
腹部平软,剑突下明显压痛,无反跳痛。
检查结果:血常规、尿常规正常,大便潜血阳性,凝血分析、CEA均无异常,肝肾功能正常,心电图正常,胸片提示两肺、心膈未见异常,腹部B超提示肝胆胰腺脾脏未见异常,胃镜提示十二指肠球部溃疡(A2期),HP阳性,BADL评分为100分,RSST阴性。
治疗及护理:入院后,患者接受禁食、埃索美拉唑护胃、能量支持等对症处理,病情稳定。
护理重点包括:1.保证营养摄入:相对卧床休息,平卧位并将双下肢抬高,保证脑部供血。
患者有活动性出血,暂禁食水。
告知患者及家属卧床休息暂禁食的重要性,以取得配合。
及时添加止血药物,观察药物疗效及不良反应。
建立静脉双通道,使用其中一条静脉通道专门执行静脉营养液如脂肪乳、氨基酸等的输注,以保证患者的肠外营养治疗顺利进行。
定期监测患者各项营养状况指标。
2.防止跌倒坠床:准确评估患者现状活动能力,启用跌倒风险护理单。
观察患者有无头晕、心悸、乏力等症状,若上述症状较重,应指导患者绝对卧床休息,床上大小便,防止跌倒。
准确及时地应用各种治疗药物或血液制品,补充血容量,避免贫血加重。
加强巡视,当患者需要帮助时及时提供生活上的照顾。
监测患者的外周血象变化,根据结果指导其活动。
患者于2016年3月16日生命体征平稳,未表现特殊不适,精神状态良好,没有贫血的表现。
大便转为黄色且成形,大便潜血检测结果为阴性。
目前患者病情稳定,接受埃索美拉唑肠溶片、胶体果胶铋胶囊、克拉霉素片和阿莫西林分散片根治幽门螺杆菌的治疗。
上消化道出血患者的个案护理
02
贫血:长期出 血可能导致贫 血,影响身体 机能
04
消化道穿孔: 出血可能导致 消化道穿孔, 需要手术治疗
2 护理措施
监测生命体征
及时发现并处理 异常情况,如休 克、呼吸困难等
定期监测血压、 脉搏、呼吸频率 等生命体征
观察患者面色、 精神状态、尿量 等变化
保持与医生沟通, 及时调整护理方 案
上消化道出血患者的 个案护理
演讲人
目录
01. 病情评估 02. 护理措施 03. 心理支持 04. 出院指导
1 病情评估
出血原因
溃疡:胃溃疡、十二指 A
肠溃疡等
肿瘤:胃癌、食管癌等 C 其他:药物副作用、过 E
敏反应等
B 食管静脉曲张:肝硬化、
门脉高压等
D 血管畸形:动静脉畸形、
毛细血管扩张症等
倾听患者的担忧和恐 惧,给予关心和理解
提供有关疾病的正确 信息和治疗方案,消
除误解和担忧
指导患者进行深呼吸、 冥想等放松技巧,减 轻焦虑感
提供心理辅导和咨询 服务,帮助患者应对 心理压力和情绪困扰
鼓励患者与家人和朋 友分享自己的感受和
担忧,寻求支持
增强治疗信心
01
提供有关疾病的 准确信息,帮助 患者了解病情
保持良好的 心理状态, 避免过度紧 张和焦虑
谢谢
药物治疗
01
抗酸药:用于中和胃酸,减 少胃酸对胃黏膜的刺激
03
保护胃黏膜药:用于保护胃 黏膜,如硫糖铝、枸橼酸铋 钾等
05
抗幽门螺杆菌药:用于根除 幽门螺杆菌,如奥美拉唑、 克拉霉素等
02
止血药:用于止血,如凝 血酶、维生素K等
04
抗生素:用于预防和控制感 染,如阿莫西林、甲硝唑等
上消化道出血的护理个案护理课件
护理措施
基础护理
休息
呼吸道通畅
出血期间应绝对卧床休息,采取平卧位, 以增加肝脏血流量,有利于止血。
保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸引起窒 息。
吸氧
监测生命体征
给予吸氧,以改善组织缺氧状态。
密切监测患者的生命体征,包括体温、心 率、呼吸、血压等。
用药护理
遵医嘱用药
遵医嘱正确使用药物,如 止血药、抑酸药等。
为患者提供紧急联系方式,以便在需要时寻求帮 助。
05
CATALOGUE
总结与反思
护理效果总结
患者病情稳定
01
经过一系列的护理措施,患者病情得到有效控制,生命体征稳
定,未出现再次出血的情况。
患者满意度高
02
患者对护理人员的专业性和关怀感到满意,增强了其对治疗的
信心和依从性。
及时发现并处理问题
03
在护理过程中,及时发现并处理了一些潜在的问题,如情绪波
恶心、呕吐
观察恶心、呕吐的症状表现,判断是 否有胃排空障碍或胃肠炎症。
心理状态评估
情绪状态
观察患者是否有焦虑、紧张、 恐惧等情绪,评估患者的心理
状态。
认知功能
观察患者是否有意识障碍、定向力 障碍等表现,评估患者的认知功能 。
社会支持
了解患者的家庭、社会支持情况, 评估患者的生活质量和社会功能。
03
动、饮食不当等,有效预防了病情恶化。
护理过程反思
护理计划不够细致
在制定护理计划时,未能将患者的个性化需求考虑周全,导致部 分护理措施不够精细。
护理操作不够规范
部分护理操作未能严格按照规范进行,如给药方式、饮食搭配等 ,需加强规范化培训。
一例上消化道出血的护理个案护理
向患者及家属介绍上消化道出血的常见原因,如胃溃疡、胃炎、肝硬化等,以及 可能出现的症状,如呕血、黑便、腹痛等。说明治疗方法和注意事项,如药物治 疗、内镜治疗和饮食调整等。强调预防复发和及时就医的重要性。
生活与饮食指导
总结词
指导患者调整生活方式和饮食习惯,促进康复和预防复发。
详细描述
建议患者在出血活动期应卧床休息,缓解期适当运动,避免 过度劳累和精神紧张。提供适合患者的饮食建议,如软质易 消化食物、避免刺激性食物和烟酒等。提醒患者按时服药、 定期复查,以及出现异常症状及时就医。
护理效果评价与总结
护理效果评价
患者情况改善
通过有效的护理措施,患者上消 化道出血症状得到控制,病情稳
定,未出现再次出血的情况。
护理效果显著
在护理过程中,患者对护理措施 的接受度和满意度较高,护理效
果显著,患者恢复良好。
护理操作规范
在护理过程中,护理人员操作规 范,遵循了医疗护理原则,未出
现操作失误或并发症。
及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通 。
监测呼吸状况
密切观察患者的呼吸频率、节律和深度, 以及时发现异常。
引起其他并发症,如 电解质紊乱、肾功能 不全等。
监测电解质水平
定期检测电解质,如 钾、钠、氯等,以确 保维持正常水平。
监测肾功能
密切观察患者的尿量 和肾功能指标,以及 时发现肾功能不全。
患者因胃溃疡导致上消化道出血 ,呕血、黑便等症状明显。
诊断依据
通过胃镜检查,发现胃溃疡并伴 有出血。
治疗方案
01
02
03
药物治疗
使用止血药、制酸剂等药 物进行治疗,以控制出血 和缓解症状。
饮食调整
一例上消化道出血的护理个案护理
术前准备
协助患者完成术前检查,评估患者身体状况,向患者解释手术过 程和注意事项,消除患者紧张情绪。
术中配合
协助医生进行内镜下止血操作,密切观察患者生命体征和病情变化 ,及时处理异常情况。
术后护理
术后密切观察患者有无出血、穿孔等并发症,指导患者饮食和休息 ,促进康复。
PART 06
总结反思与经验分享
本次护理个案成果回顾
护理目标达成
通过精心护理,患者上消化道出血症状得到有效 控制,生命体征平稳,无并发症发生。
护理措施实施
严格执行医嘱,密切观察患者病情变化,及时调 整护理方案,确保患者安全。
护理团队协作
与医生、营养师等多学科团队紧密合作,共同为 患者提供全面、优质的护理服务。
PART 02
上消化道出血原因分析
病因分类与特点
01
02
03
炎症性病因
如胃炎、食管炎等,常导 致局部黏膜充血、水肿, 易于出血。
溃疡性病因
如胃溃疡、十二指肠溃疡 等,溃疡底部血管易受侵 蚀破裂出血。
肿瘤性病因
如胃癌、食管癌等,肿瘤 组织坏死、破溃或侵犯血 管时可引起出血。
诱发因素探讨
饮食不当
如暴饮暴食、过度饮酒或 食用刺激性食物,可加重 胃肠负担,诱发出血。
年龄:45岁 性别:男
职业:公司高管
既往病史及家族史
既往病史
高血压病史5年,规律服药控制; 2型糖尿病史3年,饮食控制及口 服降糖药治疗。
家族史
父亲有高血压病史,母亲有糖尿 病史。
本次入院原因及诊断结果
入院原因
患者因呕血、黑便伴头晕、乏力等症 状到急诊就诊,经初步检查后收入院 治疗。
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个案护理报告
题目:
姓名:
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科室:
工号:
上消化道出血患者的个案护理报告【病史介绍】
主诉:黑便两天
现病史:患者,女,已婚,两天前进食粗糙食物后出现黑便,为糊状便,每次量约50-100个,一天三次黑便,伴头晕、乏力,无出汗、晕厥,无恶心、呕吐,无反酸、烧心,无心慌、胸闷,无发热,咳喘。
遂就诊于当地医院,入院后给予抑酸,补液,营养支持等治疗,未见明显好转,今日又排三次黑便,当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血,建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术,遂就诊于我院,急诊以“上消化道出血”收入院。
自起病以来,患者未进食,睡眠可,近期体重未见明显减轻。
既往史:患者一年前因腹胀,黑便,就诊于山东省立医院,诊断为“门脉高压,腹水,脾大,食管胃底静脉曲张”。
高血压病史五年收缩压最高大
150mmHg ,自服降压药,控制血压,具体药物不详。
否认“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“肺结核”,否认重大手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:出生长大于原籍,否认长期外地居住史,否认疫水疫区接触史,否认毒物放射物质接触史,否认烟酒等不良嗜好。
婚育史:月经史14
28
2654--50,26岁结婚,育有2女1儿,配偶及子女均体健。
家族史:父母已故,有一姐姐和一妹妹,均体健。
【初步诊断】
1、上消化道出血
2、门脉高压
3、高血压病
【治疗方案】
1、消化内科护理常规,一级整体护理,禁饮食。
2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。
3、给予止血,抑酸,营养支持等对症治疗。
【护理诊断】
1、潜在并发症:血容量不足。
2、活动无耐力:与失血性周围循环衰竭有关。
3、有受伤的危险:窒息,误吸。
4、营养失调:与禁食、上腹部胀痛不适有关。
5、恐惧:与生命或健康受到威胁有关。
6、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。
【护理目标】
1、循环良好,排便已正常。
2、活动耐力增加。
3、无窒息或误吸发生。
4、营养状况明显好转,无头晕、乏力。
5、焦虑较入院前有好转。
6、患者知晓有关上消化道出血的疾病和预防知识。
【护理措施】
潜在并发症:血容量不足。
1、迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液体,立即配血,做好输血准备。
2、监测呼吸、心率、血压情况。
3、加强观察头晕,心悸,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
4、严密观察病人神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖和走位静脉,尤其是颈静脉充盈情况。
5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况,估计病人出血量,必要时用心电监护。
6、提供舒适的体位。
7、呕血时指导病人漱口,做好口腔护理。
活动无耐力
1、提供安静舒适的环境,注意保暖。
2、协助病人日常基本生活。
3、卧床休息至出血停止,保持充足的睡眠和休息。
4、出血停止后适当室内活动,逐渐增加。
5、和病人制定活动计划,逐渐提高活动耐力。
有受伤的危险:窒息,误吸
1、加强观察生命体征和呕吐境况。
2、持身心两方面的休息,减少交流时间。
3、指导病人在呕血时,采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边,使呕吐物易于呕出,防止窒息。
4、病人大量出血时,应及时通知医生。
5、床边准备抢救器械,气管切开包等。
营养失调:与禁食、上腹部胀痛不适有关
1、禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。
出血停止后改半流质,逐渐过渡到正常饮食。
2、遵医嘱给予静脉营养支持。
恐惧:与生命或健康受到威胁有关
1、热情主动迎接病人做好入院宣教。
2、尽量主动满足病人生理、心理需求,让病人对医护人员产生信任感。
3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。
4、介绍同室病友、互相交流,加强沟通。
5、耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,治疗过程。
知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识
1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施
2、出现呕血或黑便时应卧床休息,保持安静,减少身体活动。
3、保持良好的心态和乐观精神,正确对待疾病,合理安排生活,增强体质。
4、在医生指导下用药,勿自用处方,慎重服用某些药物。
【出院指导】
1. 应在医生指导下积极治疗原发病,如消化性溃疡及肝硬化等。
(掌握有关疾病的病因及诱因,预防,治疗知识,以减少自发出血的危险)
2. 生活要有规律。
饮食要定时有节,切忌暴饮暴食,忌酒忌烟,不要饮用浓茶和咖啡。
3. 注意药物的使用,(一定要遵医嘱用药,)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物,如必需使用时,应加用保持胃粘膜药物。
4. 要定期体检,以期发现早期病变,及时治疗,在出现头昏等贫血症状时,应尽早上医院检查。