上消化道出血患者的个案护理

个案护理报告题目：上消化道出血患者个案护理报告姓名：赵志琳

专业：护理

科室：消化内科二病区

工号：5193

上消化道出血患者的个案护理报告

【病史介绍】

主诉：黑便两天

现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物（瓜子、花生）后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好

转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。

既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。高血压病史五年收缩压最高大

150mmHg ，自服降压药，控制血压，具体药物不详。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。

婚育史：月经史14

28

2654--50，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体健。

家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。

【初步诊断】

1、上消化道出血

2、门脉高压

3、高血压病

【治疗方案】

1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。

2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。

3、给予止血，抑酸，降低门静脉压力，营养支持等对症治疗。

【护理诊断】

1、潜在并发症：血容量不足。

2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。

3、有受伤的危险：窒息，误吸。

4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。

5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。

6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。

【护理目标】

1、循环良好，排便已正常。

2、活动耐力增加。

3、无窒息或误吸发生。

4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。

5、焦虑较入院前有好转。

6、患者知晓有关上消化道出血的疾病和预防知识。

【护理措施】

潜在并发症：血容量不足。

1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。

2、监测呼吸、心率、血压情况。

3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。

6、提供舒适的体位。

7、呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。

活动无耐力

1、提供安静舒适的环境，注意保暖。

2、协助病人日常基本生活。

3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。

5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。

有受伤的危险：窒息，误吸

1、加强观察生命体征和呕吐境况。

2、持身心两方面的休息，减少交流时间。

3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

4、病人大量出血时，应及时通知医生。

5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。

营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关

1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。

2、遵医嘱给予静脉营养支持。

恐惧：与生命或健康受到威胁有关

1、热情主动迎接病人做好入院宣教。

2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。

4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。

5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。

知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识

1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施

2、出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。

3、保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质。

4、在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。

【出院指导】

1. 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险）

2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。

3. 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。

4. 要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。

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