健康证登记表--实用格.docx
健康证体检表格
中华人民共和国预防性健康体检表
餐饮单位从业人员健康体检表
贴 照
片
（食品生产经营）
处
年
月
日
餐饮单位名称：
地址：
姓名： 既往病史
性别： 病名 患病时间
年龄：
民族：
肝炎
痢疾
伤寒
工种：
肺结核
皮肤 病
其他
体征
皮肤 其他
手癣： ：
指甲癣： 手部湿疹： 银屑（或鳞晓）
渗出性皮肤病：
化脓皮肤病：
检查医师（签字）：
X线胸透 检查项目
检查医师（签字）： 检查结果
乙肝两对半
抽血化验 尿液药品监测
检查医师（签字）
戊型肝炎病毒抗体
其他 检查结论：
主检医师（签字）： 体检单位（盖章）： 年 月日
健康证明检查表
健康证明检查表姓名：性别： 婚姻状况： □男 □已婚 □女□未婚1 吋照片 出生年月日：年龄：2-inch photo出生地：病 史MedicalHistory您是否曾经感染过下列疾病（请本人填写） H. 癫痫 □有 □没有 Have you ever had diseases of the following:Epilepsy:Yes No A. 心脏病 □有 □没有 I. 疟疾□有 □没有Heart Disease: Yes NoMalaria Yes No B. 高血压 □有 □没有 J. 结核病 □有 □没有 Hypertension: Yes NoTuberculosis: Yes No C. 肺病□有 □没有 K. 登革热□有 □没有 Lung disease: Yes NoDengue Fever Yes No D. 气喘□有 □没有 L. 重大手术□有 □没有Asthma: Yes NoMajor Surgery Yes No E. 肝病□有 □没有 M. 药物过敏□有 □没有 Liver disease: Yes NoDrug Allergy Yes No F. 糖尿病 □有 □没有 N. 食物过敏□有 □没有 Diabetes: Yes NoFood Allergy YesNoG. 肾脏病□有 □没有 L. 其它 Kidney disease:YesNoOthers:身 体 及 实 验 室 检 查 Physical and Laboratory ExaminationsA. 身高 Height cm 体重 Weight KgB. 血压 Blood Pressure mm/Hg~ mm/Hg脉搏 Pulse Rate /minC. 视力Eyesight (R)(L)听力 Hearing□正常 Normal□异常 Impaired言语 Speech □正常 Normal □障碍 Impaired □异常 ImpairedD. 胸腔 X 光检查肺结核结果(六个月以上之 X 光检查无效 ) Chest X-Ray for Tuberculosis:Date (within 6 months)□正常 Normal □异常 AbnormalE. HIV 抗体检查 (六个月以上之检查结果无效) Serological Test for HIV:Date (within 6 months)□阳性 Positive □未确定 Indeterminate □阴性 Negative根据以上对 日期 Date:先生／女士／小姐之检查结果，本人认为他／她身体状况适合外出远行。
个人健康信息登记表
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾
7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
个人健康信息登记表(总2页)
个人健康信息登记表
编号
姓名
性 别
年 龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1 常住 2 暂住 3流动 4 其他
民族
1 汉族 2 少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
填表人： 填表时间： 年 月 日
手术
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
外伤
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
住院
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
输血
1 无 2 有：原因1时间/原因2时间
家族史
父 亲
□/□/□/□/□/□/□
个人健康信息登记表.doc
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
生活状态
1独居2空巢3其他
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
特殊人群
1否是：2 0-6岁儿童3孕产妇4 65岁及以上老年人5育龄妇女
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
健康证人员登记表
健康证人员登记表健康证人员登记表是用于记录和核实个人健康信息的重要工具，是预防疾病传播和保障公共卫生安全的重要手段。
本文将详细介绍健康证人员登记表的内容、填写要求和注意事项，以期为相关工作人员提供有益的参考。
个人信息：包括姓名、性别、出生日期、号码等基本信息。
工作单位或学习单位：记录受检者在何处工作或学习。
身体状况：包括身高、体重、血压、视力等基本身体指标。
病史信息：详细记录受检者是否有既往病史，是否患有传染性疾病等。
检查项目：包括心电图、血常规、尿常规、胸透等检查项目。
健康根据检查结果，由专业医生做出健康结论。
准确填写个人信息：务必确保个人信息的准确性，避免因信息错误导致不必要的麻烦。
真实反映身体状况：应如实地填写自己的身体状况，不得隐瞒或虚报。
认真配合检查：在进行各项检查时，应积极配合工作人员的要求，确保检查的顺利进行。
及时领取健康证：在检查结束后，应及时领取健康证，并妥善保管。
遵守检查规定：在接受检查时，应遵守相关规定，不得干扰检查秩序。
注意个人卫生：在检查过程中，应注意个人卫生，保持环境清洁。
尊重他人隐私：在填写和保管个人信息时，应尊重他人隐私权。
妥善保管健康证：个人应妥善保管健康证，以备需要时使用。
若发生丢失或损坏，应及时向相关部门报告并补办。
及时复查：若检查出异常指标或患病风险，应及时进行复查和治疗，以保障个人健康。
同时，应按照医生建议调整生活习惯和饮食结构，增强身体免疫力。
定期更新健康证：健康证的有效期通常为一年，到期后应按规定进行定期更新。
在更新时，应如实报告个人近期的身体状况和病史信息，以便相关部门准确评估受检者的健康状况。
公共卫生安全：在公共场所和集体活动中，应遵守相关卫生规定和防疫措施，减少疾病传播的风险。
同时，应公共卫生安全的宣传和教育活动，提高个人和群体的健康意识和防护能力。
积极参与健康促进活动：通过参与健康促进活动，如健身锻炼、心理健康讲座等，提升自身健康水平和生活质量。
健康证体检表格模板
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
X线胸透医师签名：
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：主检医师签名:
年月日。