小儿血尿的鉴别诊断

血尿的诊断思路
血尿的定性诊断 血尿的定位诊断
真性血尿 假性血尿及颜色尿 尿三杯试验
初段
血尿的病因诊断
终末
全程
鉴别红细胞来源
尿标本离心
区分真性血尿
上清显示红色
定性诊断
沉渣显示红色
血尿
干化学试纸法
-
色素或食物
+
血红蛋白尿 肌红蛋白尿
各种原因导致的颜色尿
1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨
% 有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于80
％为标准，敏感性为69％．特异性为100％；而以尿畸形红细胞大 于70％为标准，敏感性为92％、特异性为100％。
（三）假阳性和假阴性
1、假阴性：尿中含有某些 还原物质如：维生素C>50mg/L。
2、假阳性：尿中含有游离 血，红蛋白股红蛋白和过氧化 酶等物质。
非肾小球性血尿
2）全身性疾病引起的出血
❖血小板减少性紫癜 ❖血友病 ❖弥漫性血管内凝血
鉴别诊断步骤
判断真假性血尿 判断血尿来源 病史及体检初步判断疾病 选择相应的检查
判断真假性血尿
假性血尿见于
红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性 尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿 药物如酚红、氨基比林、利福平等 新生儿尿中排出较多的尿酸盐时 某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。
系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 溶血性尿毒症综合征 Goodpasture’s综合征 Wegener’s 肉芽肿 特发性冷球蛋白血症 血栓性血小板减少性紫癜 药物性肾炎
非肾小球性血尿
影响肾实质的病变
肾肿瘤（肾细胞癌、血管 平滑肌脂肪瘤）
血管异常（胡桃夹现象、 动静脉畸形）
判断真假性血尿
假性血尿见于
血红蛋白尿及肌红蛋白尿： 潜血阳性，但镜检阴性 阵发性睡眠性血红蛋白尿 溶血性贫血等。
非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、 月经污染。
判断真假性血尿
血尿应以镜检为标准 潜血阳性而镜检阴性为假性血尿
其他
有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿 尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久 低比重尿、碱性尿
代谢异常（高尿钙、高尿 酸血症）
家族遗传性（肾囊性变、 海绵肾）
感染（急慢性肾盂肾炎、 结核、巨细胞病毒感染、 传单）
乳头坏死
肾外因素
肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、 尿道）
良性前列腺增生 感染（膀胱炎/尿道炎/前列
腺炎） 出凝血异常 外伤 放射治疗 留置尿管 药物（肝素、华法令、CTX）
血管性
凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征
•肾小球
IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎
间质性
过敏性间质性肾炎 止痛剂肾病 肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
• 尿路上皮
肾肿瘤 过度锻炼 外伤 乳头坏死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生虫疾病Baidu Nhomakorabea血吸虫病) 肾结石或膀胱结石
非肾小球性血尿
1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统
❖泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核 ❖泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室 ❖泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（Wilm瘤) ❖泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石 ❖特发性高钙尿症 ❖胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征 ❖高草酸尿症 ❖药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等 ❖其他：球门血管病、肾盂静脉-肾盂瘘 等
酸盐 4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿
尿三杯试验
定位诊断
非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道 及前列腺疾病
全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病
全程血尿
明确肾脏病史或 伴有红细胞管型 及显著蛋白尿
肾 脏 的 位 置 形 态
肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长 10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；
泌 尿 系 统
肾 脏 的 宏 观 结 构
肾脏的基本功能单位-肾单位
❖ 每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的 结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。
但诊断血尿应以镜检为准
血尿的发病机制
❖致病因素的直接损害 ❖免疫反应损伤 ❖肾小球缺血缺氧 ❖凝血机制障碍 ❖肾小球囊内压增高
分类
肾小球性血尿
指血尿来源于肾小球
非肾小球性血尿
1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统 2）全身性疾病引起的出血
肾小球性血尿
❖原发性肾小球疾病 ❖继发性肾小球疾病 ❖遗传性肾小球疾病 ❖剧烈运动后一过性血尿
定义：血尿是指尿液中红细肥排泄超过正常分为：
（一）镜下血尿：仅在显微镜下发现 红细胞者，其诊断标准：①离心尿RBC>3个 /HP②尿沉渣RBC计数>8×106/L。
（二）肉眼血尿：指肉眼见尿呈“洗 肉水”色或血样甚至有凝块，一般尿RBC计 数>2.5×109/L,(1000ml尿中含0.5ml血液) 者即可出现。
血尿的病因及机理
肾实质性疾病
肾小球疾病：原发、继发、遗传 小管间质疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他
尿路疾病
肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道
全身性疾病或泌尿系临近器官疾病
血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎
约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系临近器官 病变所致。
血尿常见原因
无重要提示
定位诊断 肾小球疾病
肾穿刺活检
相差显微镜检 尿流式细胞分析 尿特殊蛋白分析
尿红细胞来源
尿红细胞形态诊断标准 定位诊断
肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80 %以上 非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一 ,且畸形红
细胞占红细胞总数的 20 %以下 混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上 ,但小于80
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
肾小球性血尿
原发性肾小球病变
急性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎 IgA肾病 局灶节段性肾小球硬化 系膜增殖性肾小球肾炎 抗基底膜肾炎
家族遗传性肾病
• Alport 综合征 • 薄基底膜肾病
继发性肾小球病变