认定类医师资格证书信息勘误(补录)申请审核表
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
复印件签字盖章并装订
7
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-5项必须提供，6-8项至少需提供1项。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生局意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同3
身份证复印件
1份
4
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名：年 月 日
单位审核确认意见
年 月 日
县(区、市)生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
单位审核
确认意见
年 月 日
县(区、市）生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
本人申请
签字
签名，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
医师资格信息补录修正申请表
毕、结业
学历
证明人
工 作 经 历
起止年月
单 位
人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格信息补录（修正）申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表
湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表
湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表注：1、此表与需提交的材料一并交至湖北省卫生和计划生育委员会行政服务中心(武汉市洪山区卓刀泉北路2号)。
不受理邮寄。
2、单位、卫生行政部门意见为认定时所在原单位及所属卫生行政部门意见。
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期
学历毕业学校及专业
身份证号码
医师资格证书证书编码
级别□ 执业医师□ 执业助理医师
类别□ 临床
□ 口腔
□ 公共卫生
□ 中医□
(原湖北)执业机构联系电话
个人详细通讯地址
邮政编码遗失作废公告刊登
报刊名及时间
本人申请签字签名：年月日原工作单位审核确认意见
年月日
原执业机构所属卫生计生行政部门审核意见
该医师资格批准文件为鄂卫 [200 ] 号第页
第列第行。
年月日
认定医师资格证书遗失补办需提交的材料
1、填写《湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表》，并加盖原认定时的工作单位及卫生计生行政部门公章。
2、原《医师资格认定申请审核表》（1999年填写且有省级卫生行政部门审批意见，此表在个人档案内或原认定单位所属卫生行政部门可找到）原件（审核后退回）及复印件；
3、省级报纸上刊登的《遗失声明》原件；
4、毕业证书原件（审核后退回）及复印件（2000年6月前学历）；
5、身份证原件（审核后退回）及复印件；
6、小两寸正面免冠彩照2张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）；
7、若审核过程中有其他问题另提供相关材料。
医师资格认定证书遗失补发申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件（1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历）
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
ห้องสมุดไป่ตู้各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供，7-9项至少需提供1项。
医师资格审核认定表
医师资格审核认定人员
信息更正、证书遗失补办
申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
填表时间：年月日
云南省卫生健康委员会制
填表说明
1、本表仅供医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办使用；
2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写；
4、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师；
5、医师资格类别请选临床、中医、口腔或公共卫生；
6、学历应填写取得资格证书时相应的学历；
7、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”；
8、如填写内容较多，可另加附页；
9、本表一式二份。
医师资格信息更正须提供资料目录
《医师资格证书》遗失补办须提供资料目录。
医师资格信息补录(修正)申请表
医师资格信息补录（修正）申请表姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业身份证号码 通讯地址 邮政编码联系电话取得医学专业技术职称的时间现执业机构申请内容□医师资格信息补录 □其他 □变更身份证号码 □变更姓名需变更原信息 变更后信息学 习 简 历（从小学填起）起止年月 学校及系、专业毕、结业 学历证明人工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）□口腔□公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日单位意见负责人：公章年月日地级市卫健委意见负责人：公章年月日备注：*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码联系电话补办、换发原因 □损毁 □其他□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）□口腔 □公共卫生 原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名： 年 月 日 单位意见负责人：公章 年 月 日地级市卫健委意见负责人：公章年 月 日备注：* 本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
补办医师执业证书申请审核表
交件时间：年月日补办医师执业证书申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
医师执业证书编码:
行政区划：重庆市北碚区
所在单位：
联系电话:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
3
补办《医师执业证书》所需提供的材料
根据《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规，医师执业证书遗失补办的规定有:
一、《医师执业证书》补办的条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的，予以补办。
二、《医师执业证书》补办需提供的材料：
1.本人写丢失情况说明，所在医疗执业机构证明情况属实，机构法人签字，并加盖公章。
2.《补办医师执业证书申请审核表》；
3.《重庆市医师证书遗失补办申请审核表》；
4.身份证和医师资格证书（验原件交复印件）；
5.《重庆市医疗预防保健机构医师聘用证明》，填表、贴照片、盖单位公章；
6.在市级政府主办报刊上登报，声明遗失作废，交刊登报纸原件；
7.交近期2寸免冠白底彩照4张（表格上贴3张，交1张）。
三、办理程序：
申请人到核发其《医师执业证书》的卫生行政部门申请补办《医师执业证书》。
4。
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表【模板】
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在单位
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
认定时所在区县卫生局审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
认定时所在区卫生局
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.三级甲等医院直接由单位审核后报考评中心
医师资格认定人员注册信息修改、补录审核表姓Fra bibliotek名性 别
（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
年月日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
工作单位
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
年 月 日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □全国医师联网注册系统无数据□
修改原因
具体说明
云南省认定类《医师资格证》信息修改申请表
附件1
云南省认定类《医师资格证》信息修改申请表
- 1 -
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入医疗机构，一份市卫生计生委留存，一份报省卫生计生委。
2.单位、县（区、市）卫生行政部门、市卫生行政部门意见为1998年认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。
- 2 -
附件2
云南省认定类《医师资格证》信息补录申请表
- 3 -
- 4 -
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入医疗机构，一份市卫生计生委留存，一份报省卫生计生委。
2.单位、县（区、市）卫生行政部门、市卫生行政部门意见为认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。
附件3
- 5 -
注：以上材料为复印件的，医师所在医疗机构或属地卫生行政部门需审核原件并分别在复印件上加盖公章，注明复印件与原件一致。
附件4
云南省认定类《医师资格证》信息补录提交材料
- 6 -
注：以上材料为复印件的，医师所在医疗机构及属地卫生行政部门需审核原件，并分别在复印件上加盖公章，注明复印件与原件一致。
- 7 -
附件5
云南省认定类《医师资格证》信息修改人员汇总表卫生行政部门盖章：填报人：审核人：
8
附件6
云南省认定类《医师资格证》信息补录人员汇总表
卫生行政部门盖章：填报人：审核人：
9
10。
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表格
山东省认定类医师资格证书丢掉补办申请审察表
姓名
出寿辰期
毕业学校
及专业身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
医师
资格
证书
自己申请
签字丢掉作废通知刊登报刊名
及时间
单位审察
确认建议
县(区、市）
生局建议
市卫生局
意见
性别
年月日民族
学历
联系电话
证书编码
□执业医师
级别
□执业助理医师
签字：
近期二寸免冠
正面半身照片
□临床
□中医
种类□口腔
□公共卫生
□
年月日
年月日
年月日
年月日
说明： 1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局保留，一份报省卫生厅。
2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局建议为认准时所在单位及所属卫生
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审察表
姓名性别
年月
出寿辰期民族近期二寸免冠日
毕业学校
正面半身照片学历
及专业
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码联系电话
证书编码
医师
□临床□执业医师□中医
资格
证书级别种类□口腔
□执业助理医师□公共卫生
□
原信息内容
更正后信息内容
自己申请签字签字：年月日
单位审察确认
意见年月日
县(区、市)生局
建议年月日
市卫生局
意见年月日
说明：本表一式二份，一份市卫生局保留，一份报省卫生厅。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年月日
递交Βιβλιοθήκη 材料审核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
医师资格证书原件及复印件
各1份
2
身份证复印件
1份
3
医师资格认定申请审核表原件及复印件
各1份
在个人档案
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
所在单位意见
主管部门意见
省级或市州卫生行政部门意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
附件1：
认定类医师资格证书信息勘误（补录）申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
办理
事项
□系统信息补录
□系统信息勘误
□医师资格证书勘误
备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请老人老办法医师资格信息勘误（补录）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。