CPAP在儿科应用

全国小儿内科疾病诊治新进展高级研修班2006年7月15日无创呼吸支持－持续气道正压（CPAP）在儿科临床应用

北京儿童医院陈贤楠

一、概述

1、概念：CPAP是一种正压呼吸支持方法，也可视为正压给氧的一种方法。它

可作为无创（鼻塞面罩鼻罩等）或有创(气管插管)呼吸支持的一种通气模式。

2、历史：持续气道正压作为机械通气模式应用始于上世纪30年代，经鼻塞持

续气道正压（nCPAP）在小婴儿应用开始于70年代。目前在呼吸、新生儿和ICU

专业获得较广泛应用。

3、特点和现状：无创持续气道正压呼吸支持和给氧具有设备较简单、价廉；操

作简便；副作用小等优点。鼻塞CPAP尤其适合新生儿、婴幼儿，作为给氧或呼吸

支持方法已在儿科或得较多应用，适应症也在扩大。近20年来在CPAP设备(系统

顺应性、正压伐和鼻塞等)、作用机制（心肺功能的支持作用等）和临床应用策略指

征均有所进展

4、CPAP装置简介：供氧、供气的气源、氧气混合气和气流量计、加温湿化器、连接管道、硅胶鼻塞和面罩、正压调节伐或水封瓶。

二、方法：

1 .途径：鼻塞CPAP，鼻罩、面罩、经气管插管通气CPAP。

2 ..参数调节：小婴儿气流量常需要8～12 L/分，根据水封瓶气泡酌情进行调节。

压力通常是4～6cmH2O，最高10cmH2O。持续吸入氧浓度以<50%为宜。节：CPAP

流量与压力的选择。

注意事项(主要针对小婴儿)。

1、清洁鼻腔，保持气道通畅。

2、固定鼻塞位置，头两侧用沙袋固定。

3、保持正确体位，头高约30°。

4、需用胃管喂养者，胃管号需偏小。

5、如CPAP使用不成功，需检查是否为应用不当而造成，再决定是否停止使用。

6、保持镇静。

三、PAP的治疗作用和副作用

(一)治疗作用

1、改善肺氧合：机制是恢复和增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内动静脉分流，纠正低氧血症，减少呼吸功。

2、对通气功能的作用：传统观点认为，CPAP使呼气阻力增加，导致CO2储留。目前认为应根据病人具体情况而定。使通气改善的机制是CPAP(1)提供快速的温湿化气流，克服气道阻力，保证足够的潮气量。(2)减轻上气道和小气道塌陷，（3）减轻呼吸机疲劳。但是CPAP也可因呼气阻力增加，死腔增加使CO2储留。如Jonson对6例（4月～4岁）严重喉气管支气管炎危急生命的气道梗阻患儿，应用CPAP后立即缓解梗阻症状。80年代以来，也有应用CPAP（气管插管或非插管方法）成功治疗成人和儿童严重哮喘成功的病例报道。

3、对心功能的作用：传统观点是：胸腔内正压使回心血量减少，心输出量下降。近年来NCPAP治疗成人呼吸睡眠窒息综合征有直接心功能支持作用。但上述观点仍存在分歧。CPAP对肺淤血和肺血流增多的疾病，如左向右分流的先天性心脏病。治疗作用是气道和肺泡的持续正压减少粘膜肺泡的毛细血管淤血和渗出，使肺动脉血流量减少，Roberton和Bjokhem均报告CPAP成功治疗室间隔缺损和动脉导管未闭，应用CPAP后心脏超声显示左房内径缩小。也有报告CPAP成功治疗早产儿RDS合并动脉导管开放和持续胎儿循环，避免了药物治疗。尚有CPAP治疗急性心肌炎、休克伴心跳停搏及胸腔手术后并发症成功的报告。北京儿童医院ICU的临床观察显示CPAP治疗左向右分流先心病患儿，床边Doppler超声心动图检查CI、CO、EF等指标有明显改善。

（二）副作用：可能的副作用包括：

1、CO2储留，鼻腔局部粘膜损伤，因紧张烦躁使缺氧加重。因此对存在神经肌肉和呼吸道梗阻性疾病、II型呼吸衰竭或呼碱型三重酸碱紊乱等危重病人必须在严密监护下进行治疗。

2、腔粘膜损伤或感染。很少发生，常因鼻塞位置不当或长期未更换。

3、胀。很少发生，常因气流量过大或烦躁所致。

任何一种技术和应用策略均可能存在不利一面。NCPAP技术和NCPAP优先应

用策略可能存在延误插管机械通气时机。因此NCPAP技术和优先策略能否推广或

在普通病房应用，主要决定于CPAP应用常规（或指南）正确制订和对医务人员培

训。训练有素，并且有积累有足够经验的上级医师指导的一组工作队伍是开展无创

通气，保证其取得最大疗效和防止副作用的最重用因素。耐心和对患儿/家长的解释过程也是成功的基础。治疗呼吸衰竭等危重病人时，必须严密监测，及时评估病情发展，必要时改为气管插管机械通气。

四、CPAP的应用目标和策略：NCPAP可以不同目标和策略加以应用：

1、早期目标性应用，进行高动脉氧合水平的目标性治疗：如严重败血症、早期的休克、急性肺损伤、ARDS、肺水肿;等。普通鼻导管或口罩给氧很难完全纠正低氧血症，更不能维持PaO2>100mmHgd的高氧血症状态。文献报道早期目标性治疗（goal-directed therapy）,使急危重症病人保持全身氧运输和需氧量平衡，缩短组织细胞的缺氧时间，可以减少缺血再灌注损伤，提高sepsis,休克和MODS抢救成功率。因此我们认为，只要具备适宜的NCPAP装置和优先进行医护培训，NCPAP的心肺功能支持可成为早期目标性治疗提供了有用的方法，宜在急诊室和其他专业病房的重症病室中应用。新生儿科应用新生儿呼吸困难、呼吸暂停、急性肺疾病(RDS、湿肺、吸肺、肺出血等)。

2、早期预防性应用，防止呼吸肌疲劳和CO2储留。如毛细支气管肺炎，急性感染性多发性神经根炎，先天性喉软骨软化，神经－肌肉疾病包括重症肌无力危象，球麻痹，以及各种通气障碍疾病的早期。nCPAP为上述疾病病因治疗赢得时机，可避免插管机械通气或缩短机械通气时间避免了长期带管,生减少并发症。但目前对CPAP和PEEP在气道梗阻性疾病时应用仍存在意见分歧。

3、早拔管撤机应用，进行肺氧合和通气功能支持，提早拔管撤离呼吸机。我PICU早期拔管撤机指征为：呼吸机条件为FiO2 < 0.5、PIP ≤ 20cmH2O、PEEP ≤5cmH2O时，血气基本正常。

4、危重病观察性应用，作为sepsis/休克、ARDS、肺血多先心病和MODS等早期目标性治疗或序贯性心肺功能支持的手段。它具有简便、快速、无创的特点。在1～3分钟内即可完成准备到实施过程。此时，NCPAP是整体综合治疗的组成部分，不应机械地根据血气PaCO2的高低决定其是否应用。而是根据患儿发病急缓和整体生命体征状态决定。一般来说，在尚未肯定CPAP治疗有效前对上述危重症应严密观察呼吸困难缓解程度，呼吸频率节律和脉冲氧饱和度变化，吸气相呼吸音强弱，每15～30分钟内观察其PaCO2水平的变化，在肯定NCPAP有效后，可延长测定PaCO间隔时间。如危重病发展恶化，需不失时机给予插管机械通气。