建设项目安全设施“三同时”检查表

建设项目
的
管理及制度落实情况
相关单位
建设
施工
监理
备 注
1．是否建立了安全生产组织机构
□是
□否
□是
□否
检查基建期的建设项目时，填写施工单位和监理单位，检查试生产期或竣工验收期的建设项目时，填写建设单位。
2．是否建立了安全生产责任制
□是
□否
□是
□否
□是
□否
3．安全生产规章制度是否建立健全
□是
□否
□是
□否
□是
□否
4．主要安全设施、特种设备是否做到了定期检验合格
□是
□否
□是
□否
5．是否按规定配备作业人员劳动防护用品
□是
□否
□是
□否
□是
□否
6．主要负责人、安全管理人员是否按规定上岗
□是
□否
□是
□否
□是
□否
7．特种作业人员是否做到持证上岗□是□否 Nhomakorabea□是
□否
8．对其他从业人员是否按规定开展安全培训
□是
□否
□是
“三同时”秩序执行情况
1．未有取得规划许可和未通过安全设立审查，
擅自进行安全设施设计、施工的建设项目。□是 □否
2．未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目。□是 □否
3．未按照通过的安全设施设计施工的建设项目。□是 □否
4．施工资质不符合法定要求的建设项目。□是 □否
5．按照规定需要实行监理的，没有实施监理或者
项目设计单位
资质证书
编 号
项目施工单位
资质证书
编 号
项目生产能力
项目总投资预算
安全设施
预 算
安全预评价单位
资质证书
编 号
预评价报告备案机关
备案文号
安全专篇编制单位
资质证书
编 号
安全专篇备案机关
备案文号
安全验收评价单位
资质证书
编 号
验收评价报告备案机关
备案文号
建设项目安全设施“三同时”专项检查表
序号
项目开工日期
□否
□是
□否
9．是否制定安全生产应急预案并定期演练
□是
□否
□是
□否
□是
□否
10.是否定期组织隐患排查并建立台账
□是
□否
□是
□否
□是
□否
基建期、试生产期或竣工验收期时均应填写
11．是否进行安全技术交底
□是
□否
□是
□否
□是
□否
生产安全事故情况
重大以上
事故起数
死亡人数
较大事故
起 数
死亡人数
一般事故
起 数
死亡人数
已批复的事故
结案报告（个）
处理人数
存在突出问题
执法措施
与建议
检查人（签字）：被检查单位负责人（签字）：
建设项目安全设施“三同时”基本情况调查表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
建设单位
法人代表
项目名称
开工日期
竣工（投产）日期
项目负责人
联系电话
项目批准（审批、核准、备案）单位
项目批准文件
名称和文件号
项目建成日期
项目试用行日期
项目总投资（万元）
安全设施专项投资
安全预评价
初设安全专篇
安全设施
竣工验收
是否进行审查（备案）
整改情况
是否进行审查（备案）
整改情况
是否进行验收（批复）
整改情况
填表单位：
监理资质不符合法定要求的建设项目。 □是 □否
6．改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设项目。□是 □否
7．未进行试生产（使用）方案备案而进行试生产（使用）的建设项目。□是 □否
8．基建期和试生产期已过，未进行安全设施竣工验
收而进行生产（使用）或以建代采的建设项目。□是□否
9．竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目。 □是 □否
建设项目安全设施“三同时”检查表
检查单位：检查时间：年月日
建设单位名称
项目名称
项目地址
工程类别
工程造价
万元
设计工期
个月
建设性质
□新建 □改建 □扩建
政府监管部门
施工单位
资质等级
安全生产许可证号
监理单位
资质等级
设计单位
资质等级
评价单位
资质等级
检查时建设项目的实施阶段
□ 基建期 □试生产期
建设项目安全设施