P0552 平安附加住院公共保额团体医疗保险条款

平安附加住院公共保额团体医疗保险条款（平保养发[2009]46号，2009年6月呈报中国保监会备案）第一条保险合同构成本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。

第二条投保范围团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险。

另有约定的按约定内容执行。

第三条保险责任投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，本附加合同与主合同的等待期相同。

投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。

被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。

被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

在本附加合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，本公司就超出主合同保险金额的部分，按本附加合同约定的支付范围和支付比例给付公共住院医疗保险金。

被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述约定给付公共住院医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的公共住院医疗保险金使用限额为限。

当团体累计给付公共住院医疗保险金达到公共住院医疗保险金额时，本公司对该团体的保险责任终止。

当个人累计给付公共住院医疗保险金达到其公共住院医疗保险金使用限额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司在公共住院医疗保险金额的限额内仅承担剩余的且与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用的保险责任。

第四条责任免除因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的责任：（一）被保险人患未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病；（二）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病；（三）被保险人患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；（四）被保险人不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外事故所致的分娩（含难产）、流产不受此限；（五）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故；（六）被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理；（七）被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术；（八）投保人的故意行为；（九）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；（十）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；（十一）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（十二）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具；（十三）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、蹦极、驾驶滑翔机、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（十四）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；（十五）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、化学污染或恐怖行为；（十六）核爆炸、核辐射或核污染。

第五条保险期间和续保本附加合同的保险期间为1年。

本附加合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

本附加合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为投保人办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

第六条保险金额和保险费本附加合同的公共住院医疗保险金额、被保险人的公共住院医疗保险金使用限额由投保人和本公司约定并于保险单中载明。

保险费交费方式为年交、半年交、季交和月交。

第七条如实告知订立本附加合同时，本公司应向投保人明确说明本附加合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。

投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格；对于解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格；对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但对投保人退还该被保险人的净保费。

投保人应向本公司提供最近3年被保险人群的人员变化、医疗费用支出情况的有关数据和资料。

第八条受益人指定和变更除另有约定外，本附加合同的保险金受益人为被保险人本人。

第九条保险事故通知投保人或受益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知本公司。

否则，投保人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。

但因不可抗力导致的迟延除外。

被保险人应在投保人与本公司约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在住院后3日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。

若确需在非约定的医院就诊的，应向本公司提出书面申请，本公司在接到申请后3日内给予答复，对于本公司同意在非约定的医院就诊的，本公司按约定承担给付保险金的责任。

第十条保险金申请和给付（一）保险金的申请由受益人作为申请人于被保险人出院后10日内填写保险金给付申请书，并提供下列证明、资料向本公司申请给付保险金：1．受益人的户籍证明或身份证明；2．医院出具的医疗费用原始凭证；3．医疗费用结算清单；4．医疗病历；5．受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

（二）本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金的责任。

对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

（三）本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

（四）受益人对本公司申请给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

第十一条首期后分期保险费支付、宽限期投保人分期支付保险费的，应按约定的日期及方式交纳各期保险费，如到期未交付，自保险单所约定的保险费交纳日期的次日起5日为宽限期。

宽限期内发生的保险事故，本公司仍承担给付保险金的责任，但给付保险金时需扣除欠交的保险费。

第十二条合同效力中止除本附加合同另有约定外，投保人逾宽限期仍未交纳保险费的，则本附加合同自宽限期满的次日零时起效力中止。

第十三条合同效力恢复在效力中止期间内，投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按本公司规定提供相关资料，经本公司同意后，双方达成复效协议，自投保人补交保险费的次日零时起，合同效力恢复。

在保险期间内，投保人未申请复效的，本合同于期满时终止。

第十四条年龄确定和错误处理（一）被保险人的年龄以周岁计算。

（二）投保人在申请投保本保险时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列方式办理：1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定年龄限制的，本公司可以解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格，并对投保人退还该被保险人的净保费。

2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。

若已经发生保险事故，在向相应受益人给付保险金时按其实交保险费和应交保险费的比例给付。

3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人投保本保险的实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的保险费退还投保人。

第十五条被保险人变动（一）投保人因参保的团体成员变动需加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

（二）本附加合同有效期内，投保人因参加本保险的团体成员离职或丧失会员资格需退保的，应书面通知本公司，本公司对相应被保险人的保险责任自该成员离职或会员资格丧失之日起终止。

本公司对投保人退还相应被保险人的未满期净保费。

（三）本附加合同的被保险人少于具有参加本保险资格人数的75%时，本公司有权解除本附加合同，并对投保人退还未满期净保费。

第十六条地址变更投保人地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本附加合同注明的最后地址发送有关通知。

第十七条合同内容变更在本附加合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本附加合同的有关内容。

变更本附加合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。

第十八条合同解除在本附加合同有效期内，投保人可以书面通知要求解除本附加合同。

（一）投保人要求解除本附加合同时，应提供下列证明和资料：1．保险单或其它保险凭证；2．解除合同申请书。

（二）投保人要求解除本附加合同的，自本公司接到解除附加合同申请书之日起本附加合同终止，本公司于收到上述证明和资料之日起30日内对投保人退还未满期净保费。

第十九条争议处理本附加合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。

第二十条释义【被保险人】指本附加合同所附被保险人名册中所载人员。

【团体】指中华人民共和国境内具有5名以上（含5名）成员且非因购买保险而组织的合法团体。

包括机关、企事业单位和社会团体等。

【成员】团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工；团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及正式工作人员。

【本公司】指平安养老保险股份有限公司。

【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。

【意外事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。

具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。