肝病科常用医疗知情同意书
部分肝切除手术知情同意书
部分肝切除手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我部分肝脏切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；术中大出血、失血性休克，严重者死亡；2)术后急性及慢性进行性肝衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；3)术中损伤神经、血管及邻近器官（如胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等），致胆瘘、肠瘘、气胸等；多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；术中因解剖位置及关系变异而变更术式；6)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要进行二次手术；术后手术部位出血，可能需要进行二次手术；7)呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；因病灶或患者健康的原因，终止手术；8)血栓性静脉炎，以致脑梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；水、电解质平衡紊乱；9)诱发原有疾病恶化；肿瘤切除术后复发、远处转移；10)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术后肝肺综合征，呼吸衰竭，严重者死亡；术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡；11)术后膈下积液、脓肿和肝内感染；术后胸腔积液；术后腹腔内感染，原发性腹膜炎；12)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；13)肿瘤手术切除后，根据病情需要，术中需留置肝动脉门静脉化疗泵置入以备术后区域灌注化疗用。
肝脏手术知情同意书
****医院肝脏手术知情同意书姓名：性别：年龄：病区-床号：住院号：_____医生告知内容一、疾病介绍和医疗建议【目前诊断】患者目前被诊断为【诊断依据】病史、体查及目前检查【医疗建议】建议患者在麻醉下行【手术的适应症和禁忌症】患者此时行该手术有适应症：有手术适应症无禁忌症：无明显手术禁忌症【手术的必要性】有手术指征，手术治疗有必要【手术目的】切除病灶【手术方式简介】二、手术潜在风险、并发症及对策【潜在风险和并发症】在麻醉下行手术可能会发生以下风险和并发症：1. 麻醉风险和并发症（除局麻外的麻醉风险和并发症将由麻醉医师另行告知）。
包括局麻药的过敏反应；使用含肾上腺素的局麻药刺激血压增高；局部注射时可能将局麻药注射进血管；局部神经阻滞麻醉后短期或长期的局部神经麻痹，局部感觉麻木或肌肉运动障碍。
2.药物副作用：包括轻度的恶心、皮疹、过敏性休克等症状，严重者危及生命。
3.手术可能会造成以下风险：（1）当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术等情况，或有其他特殊情况时，手术医生有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的可能；（2）术中根据情况可能行冰冻病理检查，冰冻病理检查结果与术后普通石蜡结果可能不一致；如手术中快速冰冻结果与术后石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准；可能需要行二次手术或其他治疗；（3）手术可能引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的多种并发症，包括器官功能不全、功能衰竭等；严重时甚至可能引起死亡；（4）手术有可能发生应激性溃疡，或凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等，导致大量出血；严重时可能引起死亡；（5）术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；（6）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等，致胆瘘、肠瘘、气胸等；（7）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；（8）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；（9）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；（10）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；（11）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；（12）心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；（13）血栓性静脉炎，以致脑梗塞、肺栓塞或其他部位栓塞；（14）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；（15）水电解质平衡紊乱；（16）诱发原有疾病恶化；（17）因病灶或患者健康的原因，终止手术（18）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡（19）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡（20）术后肝肺综合症，呼吸功能衰竭，严重者死亡（21）术后肝肾综合症，肾功能衰竭，严重者死亡（22）术后膈下积液、脓肿和肝内感染（23）术后胸腔积液（24）术后腹腔内感染，原发性腹膜炎（25）术后腹腔粘连，发生粘连性肠梗阻，有可能需手术治疗（26）肿瘤切除术后复发、远处转移（27）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等（28）如果采用腹腔镜手术，可能增加如下风险：（1）因病情复杂、有其它病变或其他术中情况，腹腔镜手术可能根据需要改为开腹方式进行；（2）二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后肩背部疼痛等；（3）术后腹腔有金属物（钛夹）遗留；（29）其它目前无法预计的风险和并发症（30）上述意外情况可能需再次或后续多次手术治疗（31）其他【高危因素】1.老年患者由于器官储备功能下降，术后易发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命, 术后易发生心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；2.在患者由于高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史的情况下，上述提到的风险发生率可能会加大，严重者甚至在术中或术后死亡。
肝弹检测知情同意书
肝弹检测知情同意书
尊敬的患者：
在您进行肝功能检查时,为了保障您的健康和权益,请您仔细阅读以下的知情同意书：
1. 知情说明：肝弹检测是通过肝脏发出的声波来评估肝脏的健康状况,是一种无创、无痛的检测方法。
2. 检测目的：通过肝弹检测,我们可以了解您的肝脏健康状态,确定是否存在肝硬化和肝癌等疾病,并及时进行诊治,以保障您的身体健康。
3. 检测结果：您的检测结果将由专业医生进行解读,并在必要时进行其他检查,以确定具体的诊断结果。
4. 注意事项：为了确保检测结果的准确性,请您在检测前遵守以下注意事项：
(1) 检测前一天应注意饮食,避免食用过油、过腻、过甜等食物；
(2) 检测前半小时内应避免饮水；
(3) 检测前应保持膀胱不要太满或太空虚；
(4) 检测前建议穿松透气的衣服,避免过紧的裤子或裙子。
5. 风险提示：肝弹检测是一种非常安全的检测方法,但仍然存在一定的风险,可能会造成您的身体不适,例如肝区疼痛等。
如有不适,请立即就医。
6. 个人信息保密：我们承诺保护您的个人信息安全,不会将您的个人信息泄露给任何第三方。
7. 同意书签署：以上内容我已经完全了解,愿意接受肝弹检测,并理解检测结果仅供参考,具体诊断结果需由医生结合其他检查综合判断决定。
签署人（患者）：______________ 签署日期：______________。
医院知情同意书-肝脏穿刺术知情同意书
9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；
10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；
11)术后诊断仍不能明确；
12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血性休克乃至死亡；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医院知情同意书-肝脏手术知情同意书
7)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
8)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
9)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
11)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
12)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
13)血栓性静脉炎，以致脑梗塞、肺栓塞或其他部位栓塞；
14)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
15)水电解质平衡紊乱；
16)诱发原有疾病恶化；
17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
□其他肝脏良性肿瘤（如肝腺瘤、局部结节性增生、畸胎瘤等）通常没有临床表现.大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现,还有些病例则因为肝肿大,右上腹不适或腹腔内出血而被发现。肝腺瘤主要见于育龄妇女,其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加,大多数腺瘤没有症状,但可因其突然破裂而发生腹腔内出血在进行急诊手术时发现。鉴于肝细胞腺瘤易发生出血、坏死和肿瘤破裂并有恶变可能，因此临床上主张对怀疑为肝细胞腺瘤者行手术治疗。术中根据肿瘤的部位行不规则肝切除或单段和多段肝切除，术后定期随访。肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，若术前能够明确FNH诊断的病人,且无明显症状,可不必急于手术治疗,可以密切随访观察。但对于诊断不确切，有症状的或肿物增大较快或无法与肝癌相鉴别者，仍应行积极施行手术治疗，切除病变肝脏。对于良性肿瘤手术预后较好，复发率较低。
肝脏手术知情同意书
肝细胞回输---知情同意书
肝细胞回输---知情同意书尊敬的患者：感谢您对我们医疗团队的信任，了解并同意参与肝细胞回输治疗。
在决定进行此项治疗前，请您详细阅读以下内容，并在知情同意书上签字确认。
1. 肝细胞回输治疗的目的和原理肝细胞回输是一种治疗肝病的高级技术，通过将捐赠者的肝细胞回输至患者肝脏，达到修复和重建肝功能的目的。
该治疗适用于肝疾病晚期、肝功能衰竭、肝退行性变等患者。
2. 治疗的效果和潜在风险肝细胞回输治疗能够改善肝功能、缓解症状，并提高患者生活质量。
然而，治疗过程中也有可能出现以下风险和并发症：- 出血和血栓形成。
- 免疫排斥反应。
- 感染和传染疾病。
- 肝细胞回输不成功或不完全。
- 其他罕见但可能发生的并发症。
3. 相关测试和治疗步骤在进行肝细胞回输之前，您需要进行一系列的测试，包括血液检查、肝功能评估、肝脏影像学分析等，以确保您适合接受此项治疗。
治疗过程将在手术室进行，由经验丰富的外科医生和团队进行操作。
4. 患者权益保护在整个治疗过程中，我们将严格遵守医疗伦理规范并保护您的权益：- 尊重患者的自主决策权。
- 保护患者的隐私和个人信息。
- 提供详细的治疗信息和回答疑问。
- 提供安全、有效和高质量的医疗服务。
5. 手术风险和术后护理肝细胞回输治疗是一项复杂手术，患者需要合理安排术后休息和护理。
在手术后，您可能会面临以下状况和要求：- 留院观察一段时间。
- 需要服用抗排异药物终身。
- 遵循特殊的饮食和生活惯。
- 定期进行复查和随访。
6. 后续疗程和效果评估肝细胞回输治疗的持续效果需要进行长期观察和评估。
我们将安排您定期回诊，进行各项检查以评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
7. 知情同意书签字确认请您在阅读完以上内容后认真考虑，如果您同意接受肝细胞回输治疗，请在下方的空白处签字确认，并将此同意书交还给医疗团队。
感谢您的合作！患者姓名：__________________ 日期：________________。
慢性乙型肝炎的抗病毒知情同意书
知情同意书
本人自愿采用抗病毒药物进行慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,并就以下各项内容进行声明及承诺：
1、已经向我本人就该药物及抗病毒治疗进行分析及咨询，包括：（1）药物是产地，药物可能副作用；
（2）抗病毒治疗的基本知识；包括联合用药，一线耐药后的治疗原则；
（3）治疗流程，负责主管医生；
（4）治疗中的注意事项。
2、我已经了解了慢性乙型肝炎的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做以下承诺：（1）积极配合医生，按照要求进行规范的治疗，包括：
● 联合其他抗病毒药物服用
●严格按时服药，不漏服、不擅自停药；严格按量服药，不擅自减量
● 不将药物分给他人服用，不将药物做买卖用途
● 严格按医生确定的方案服药，没有医嘱不擅自更改方案和剂量
（2）严格按照要求定期在当地进行随访，及时报告发生的药物副作用以及及时评估并采取措施处理
（3）医院及医生，对本人的治疗及治疗过程中的医疗问题不承担责任。
签字：
时间：年月日。
肝部分切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：原发性肝癌治疗上首选手术，对小肝癌患者可选择射频治疗。
该疾病保守治疗将延误手术时机，影响疗效。
无手术禁忌症。
腹腔镜手术创伤小，恢复快。
但费用高。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.肝叶、肝段或肝脏不规则切除--根治性切除，预后好，但手术创伤大。
2.腹腔镜辅助肝癌切除术--对边缘性肝肿瘤在达到根治目的下，减少了创伤，恢复快。
3.肝脏肿瘤冷循环射频治疗术--该手术目前对小肝癌可达到与手术切除相似疗效，但对较大肝癌则为姑息性治疗。
4.TACE（肝动脉插管化疗栓塞）--姑息性治疗，创伤小，可控制疾病进展，并可作为围手术期处理（对手术禁忌或暂时不宜手术患者进行术前准备）。
1.肝叶、肝段或肝脏不规则切除--根治性切除，预后好，但手术创伤大。
5.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。
建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行腹腔镜下肝病损切除术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。
手术部位：腹部。
拟行手术日期：[手术日期]。
患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。
高值医疗耗材：切割闭合器、血管夹、止血纱布等。
术后主要注意事项：病人肝功及腹腔引流管引流色量、体温变化。
预期效果：好转。
是否需要分次手术：否手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；3) 术中损伤血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、肠管等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5) 术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术；6) 术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7) 术后肠粘连，粘连性肠梗阻；8) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；10) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12) 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；13) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14) 水电解质平衡紊乱；15) 诱发原有疾病恶化；16) 肿瘤不能切除或姑息性切除；肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、结肠、大网膜等；17)出现术后腹胀、恶心、呕吐；18) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；19) 术中出血，导致失血性休克，术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；20) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；21) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；22) 术后卧床导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23) 其它目前无法预计的风险和并发症。
肝射频手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：肝脏肿瘤长时间生长有恶变及已经恶变的可能，对较小的肿瘤，射频治疗和手术切除效果相当，创伤较手术小。
无手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜肝癌切除术--手术创伤较小，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。
2.开腹肝癌切除术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术时选择，腹部切口大，术后恢复时间较长。
3.肝动脉介入栓塞——仅为不宜手术或射频治疗时选择，为姑息性治疗，亦可减瘤为二期手术切除做准备4.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。
建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行肝病损射频治疗术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。
手术部位：腹部。
拟行手术日期：[手术日期]。
患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。
高值医疗耗材：射频针术后主要注意事项：病人肝功、体温变化。
预期效果：好转。
是否需要分次手术：否手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***1) 麻醉意外；2) 穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3) 术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4) 术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5) 穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6) 病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7) 术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8) 术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9) 术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10) 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
乙肝检测知情同意书
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乙肝检测知情同意书
注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【 2010】45号和人社部发【 2010】12号文件精神制定。
姓名
性别 年龄 联系电话
工作单位
部门 工号
现住址
省 市 区（门牌号）
受检日期
诊断日期
检测项目
□乙肝表面抗原 □乙肝五项
检前告知：
1、本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。
2、 乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。
任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报
告。
3、 如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及
个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。
4、 乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。
本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和
自取报告。
声明：本结果指定代理人 /单位：领取，指定代理人 /单位由受检者本人填写，请代理人携带本 人身份证前来领取。
申请人签字：
年 月 日
请您在到检前将身份证复印件黏贴此处
领取日期：年月日领取人签字：发放人： 网络部制表 V-201008-02。
医院知情同意书-肝脏移植手术知情同意书
20)术后脑供血不足表现：脑水肿、双目失明、失聪、头痛等。术后颅内出血。
21)术后膈下积液、腹腔内感染，伤口积液、血肿、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝。
22)术后肿瘤复发或远处转移，或术后新生恶性肿瘤。
23)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；
8)术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭，致死亡或再次肝移植。
9)术中术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致不可逆转的肝功能衰竭，病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期（终生）使用免疫抑制剂。抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。
27)开腹后探查发现病人病情无法行肝脏移植术及因天气或交通工具等问题导致无法行肝移植手术时，患者及家属愿意负担获取供肝的相应费用。
2)肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃移植，病情加重或死亡。肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。
3)术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。术后腹腔内大出血，可能需要行二次手术，严重者死亡。
4)损伤周围脏器，主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。
10)术后肝性脑病（肝昏迷）、消化道大出血、顽固性腹水等。
11)术后应激性溃疡，胃肠道大出血，胃肠道穿孔，胃瘘、肠瘘，腹腔内感染严重者死亡。
12)术中、术后严重凝血功能障碍或其他原因导致腹腔内或全身出血。
13)术后肝肺综合症（动脉低氧血症）、胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸功能衰竭，长期依赖呼吸机，需气管切开，严重者死亡。
乙肝知情告知协议书
乙肝知情告知协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因健康需求到乙方处接受医疗服务，乙方在为甲方提供医疗服务前，根据《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律法规的规定，特此向甲方进行乙肝（HBV）的知情告知。
为明确双方的权利与义务，经双方协商一致，达成如下协议：第一条乙肝疾病基本情况告知1.1 乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，可以通过血液、体液等途径传播。
1.2 乙肝的传播途径主要包括母婴传播、血液传播、性传播等。
1.3 乙肝可能导致慢性肝炎、肝硬化、肝癌等严重健康问题。
第二条患者权利与义务2.1 甲方有权了解乙肝的基本情况、传播途径、预防措施以及可能的健康风险。
2.2 甲方有义务配合乙方进行乙肝相关的检查和治疗。
2.3 甲方在接受医疗服务过程中，应如实告知自身健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
第三条医疗机构的权利与义务3.1 乙方有义务向甲方提供乙肝的相关知识教育和咨询服务。
3.2 乙方有权利根据甲方的健康状况，制定相应的诊疗计划。
3.3 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息和健康状况予以保密。
第四条知情同意4.1 甲方在充分了解乙肝相关信息后，自愿选择接受或拒绝乙肝相关检查和治疗。
4.2 甲方对乙肝检查和治疗的同意，应以书面形式表达，并由甲方或甲方法定代理人签字确认。
第五条免责声明5.1 乙方已尽到告知义务，甲方在完全了解乙肝相关信息后，对自身的选择承担相应的法律责任。
5.2 甲方在接受乙肝相关检查和治疗过程中，如出现不可预见的医疗风险或并发症，乙方不承担法律责任，但应积极采取救治措施。
第六条协议的变更与解除6.1 双方应本着诚信原则，协商解决协议履行过程中出现的问题。
15[1].肝癌知情同意书
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医院介入治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：一、患者病情诊断：二、拟行检查（治疗）方案：为进一步明确诊断或者治疗，医师已经将目前通用的检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑采取以下检查或者治疗：□血管造影术□造影同时行灌注术□造影同时行栓塞术□其他三、介入检查（治疗）可能发生的并发症在我明确表示接受介入检查（治疗）之前，医师已经将介入检查（治疗）的方法和介入检查（治疗）中、介入检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。
可能发生的医疗意外及并发症包括：1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
2、麻醉意外导致心脏呼吸骤停且复苏不成功、猝死。
3、操作部位大出血、血肿、动脉瘤、动静脉瘘、操作邻近脏器损伤。
4、肝破裂、肝昏迷、肾衰竭，肺动脉栓塞，心肺功能衰竭，甚至死亡。
5、穿刺部位血管损伤、血肿，可能需要手术等相关处理。
6、造影剂（栓塞剂）或术中用药造成的毒副反应。
7、肝、脾、肺等其他脏器出血，DIC发生，出血性休克。
8、导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况。
9、解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，需分次手术。
10、多器官功能衰竭。
11、不能明确诊断，或者发生误诊、漏诊。
12、治疗中及治疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险。
13 因血管条件不良（解剖结构异常、病变等原因等）需应用微导管等贵重器材，甚至导致介入手术不成功而中止，但相应的医疗费用仍需患者负担。
14、除上述情况外，本次介入检查（治疗）尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的事项，如：。
这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
四、介入检查（治疗）中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，介入检查（治疗）有可能出现的其他危险，并且在介入检查（治疗）中可能会发生预想不到的情况。
肝脏手术知情同意书
18)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
3.我理解此手术可能发生的风险和医生对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中大出血、失血性休克，严重者死亡；
3)术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；
4)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
5)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等，致胆瘘、肠瘘、气胸等；
□肝囊肿总体可分非寄生虫性和寄生虫性囊肿及先天遗传性，一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发，对于小的肝囊肿而又无任何症状者，可不需特殊治疗，但对大的而又出现压迫症状者，应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术，或称“开窗术”，凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁，使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。肝囊肿的治疗应早发现早治疗、体积小、治疗效果快、无并发症、治疗较好、若直径大于5厘米出现压迫症状者，或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者，需外科手术治疗。
乙肝病毒学检查知情同意书（健康管理中心）
乙肝病毒学检查知情同意书（健康管理中心）
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护患者隐私，对开展乙肝项目检测进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝项目相关检测。
2、本医疗机构不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目。
3、检查结果涉及您的个人隐私，请您谨慎向他人出示。
上述内容已明晰，自愿申请乙肝病毒学检查。
申请人签名：电话：
医生签名：日期：
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护患者隐私，对开展乙肝项目检测进行告知：
1、由于自身健康需要，自愿申请乙肝项目的相关检测。
2、本医疗机构不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目。
3、检查结果涉及您的个人隐私，请您谨慎向他人出示。
上述内容已明晰，自愿申请乙肝病毒学检查。
申请人签名：电话：
医生签名：日期：。
肝脏穿刺术知情同意书
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：
1)穿刺局部感染、肝内感染、腹腔内感染或败血症；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿，穿刺损伤局部神经；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)渗液、渗血、出血，严重者发生失血肝脏穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议
医师已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行肝脏穿刺术。
肝脏穿刺术全部在B超直视下实施，可以在B超下选择进针的最佳路径，避开肉眼可见的血管、胆管、胆囊、肺脏、肾脏等，从而将穿刺损伤的可能性降至最低。B超引导下细针穿刺，穿刺准确，损伤小，合并症少。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受肝脏穿刺术。
7)穿刺管折断、遗留、堵塞等；
8)肝脏破裂及肿瘤针道种植转移；
9)损伤腹腔其他脏器，严重者需手术治疗；
10)未能穿及并获取足够的肝脏组织；
11)术后诊断仍不能明确；
12)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
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肝病科常用医疗知情同意书
1、腹水回输知情同意书
XX医院腹水回输知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_________________________ ，需要在__________ 麻醉下进行________________
2、人工肝血浆置换术知情同意书
XX医院人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
XX医院经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
__________________________________________________ 手术。
肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。
恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。
临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。
该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。
对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。
据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。
因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉意外；
2）穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；
3）术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤
4）术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮;
5）穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移, 针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；
6）病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸; 胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹
膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；。