版广东统表监理用表

版广东省统表监理用表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
广东省统表监理表格目录
1、总监理工程师任命通知书……………………………………………… GD220201□□
2、项目监理机构印章使用授权书………………………………………… GD220202□□
3、项目监理机构设置通知书……………………………………………… GD220203□□
4、项目监理机构监理人员调整通知书……………………………..…… GD220204□□
5、监理规划……………………………….…….…………………….…… GD220205□□
6、监理实施细则…………………………………….………………..…… GD220206□□
7、施工组织设计（方案）报审表………………………………………… GD220207□□
8、承包单位试验室考察表………………………………………………… GD220208□□
9、工程材料、配件、设备报审表………………………….…………… GD220209□□
10、施工测量放线报验单…………………………………….………..… GD220210□□
11、工程报验申请报表…………………………….… GD220211□□
12、混凝土工程浇灌审批表………………….…………….…………… GD220212□□
13、不合格工程项目通知…………………………..………………..…… GD220213□□
14、工程质量事故处理方案报审表……………………………………… GD220214□□
15、工程竣工报验单……………………………..………….…………… GD220215□□
16、工程开工/复工报审表……………………………………….……… GD220216□□
17、施工进度（调整）计划报审表……………………………..…..…… GD220217□□
18、工程暂停令……………………..……………………………….…… GD220218□□
19、工程开工/复工令…………………………….………………….…… GD220219□□
20、工程计量申报表…………………………………………….………… GD220220□□
21、工程变更估算表………………………..………………….……..…… GD220221□□
22、费用索赔申请表………………….………………………..………… GD220222□□
23、费用索赔审批表……………….………………..………..….……… GD220223□□
24、工程款支付申请表……………………..……………….…………… GD220224□□
25、工程款支付汇总表………………………………..………….……… GD220225□□
26、工程款支付证书…………………………………………...….……… GD220226□□
27、分包单位资格报审表……………………………………………….… GD220227□□
28、主要施工机械进/退场报审表………………………………………… GD220228□□
29、工程临时延期申请表…………………………………………….…… GD220229□□
30、工程变更单…………………………………………………….…….… GD220230□□
31、工程变更指令………………………………………………………… GD220231□□
32、工程变更统计表………………………………………….……..…… GD220232□□
33、工程临时延期审批表…………………………………………….…… GD220233□□
34、工程最终延期审批表………………………………………..….…… GD220234□□
35、竣工移交证书………………………………………….……….……… GD220235□□
36、监理工程师通知单………………………………………………..…… GD220236□□
37、监理工程师通知回复单………………………………………….…… GD220237□□
38、工作联系单……………………………………………………….…… GD220238□□
39、监理机构审查表………………………………………………..……… GD220239□□
40、旁站监理记录表…………………………………………………….… GD220240□□
41、会议纪要……………………………………………… GD220241□□
42、监理工程师备忘录…………………………………………………… GD220242□□
43、监理月报……………………………………………………….……… GD220243□□
44、监理工作总结………………………………………..…………..…… GD220244□□
45、建设单位审查表……………………………………………………… GD220245□□
46、工程质量监理报告………………………………..………………… GD220246□□
47、监理快报……………………………………………………..……… GD220247□□
总监理工程师任命通知书
GD220201□0□1
单位（子单位）工程名称
致（建设单位）：
根据建设工程监理合同的要求，我单位委派出任该工程项目的总监理工程师，授权其履行《建设工程监理规范》（GB 50319-2000）中规定的总监理工程师职责，代表公司行使《建设工程委托监理合同》规定范围内约定的监理人的权利和义务，开展监理工作。

若你方对该总监理工程师的人选有异议，请在接到此任命书后3天内与我单位联系。

附件：总监理工程师执业资格证书复印件。

监理单位（法人章）
法人代表：
日期：年月日
抄送（仅此表）：（承包单位项目经理部）
项目监理机构印章使用授权书
GD220202□0□1
单位（子单位）工程名称
致（建设单位）：
致（承包单位项目经理部）：
—、现授权总监理程师同志在工程中使用“”印章(如下图)。

二、授权期限：从贵单位收到本授权书之日起至监理合同及监理业务完成终止之日止。

三、印章使用范围：所有应由监理审核签认的工程资料和来往文件。

l、监理合同履行期间，授权人更换项目总监理工程师的，被授权人在本授权书上的授权行为在贵单位收到授权人更换项目总监理工程师通知之日起自行终止，由新任项目总监理工程师自动履行本授权书的权利和义务，本公司不再另行通知。

2、在递交贵单位的需加需盖本授权书印章的文件，还应有(总)监理工程师签字方可生效；仅加盖印
章无(总)监理工程师签字的无效。

3、总监理工程师代表、专业监理工程师在监理合同履行过程中使用该印章，必须有总监理工程师的授
权，且不得超越授书规定的使用范围，超越授权书的规定范围使用无效。

4、除《开工报告》、《设计图纸会市记录》、《专项工程验收记录》系列表、《分部(子分部)质量
验收记录》系列表、《工程验收及备案资料》系列表、由企业法人出具的文件资料及现行法律法规规定要盖法人章的均盖“企业法人章”外，其它均加盖“项目章”也为有效文函。

项
目
印
章
样
板
监理单位（法人章）
法人代表：
日期：年月日
抄送：
项目监理机构设置通知书
GD220203□0□1
单位（子单位）工程名称
致（建设单位）：
现将本项目监理机构监理人员名单及其专业分工通知你方，若你方对本通知书有异议，请于收到本通知书后3天内告知本项目监理机构。

附件：监理机构成员资格证明。

项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
抄送（仅此表）：（承包单位项目经理部）
姓名专业分工职务执业/岗位证书签名
项目监理机构监理人员调整通知书
GD220204□0□1
单位（子单位）工程名称
致（建设单位）：
因现场监理工作需要，现对本项目监理机构监理人员作如下调整，特此通知。

附件：调整人员资格证明。

项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
抄送（仅此表）：（承包单位项目经理部）
姓名专业分工调整原因
调
整
前
姓名专业分工职务执业/岗位证书号签名
调
整
后
GD220205□0□1
（工程名称打印）
监理规划
编写：
（总监等编写人员签名）
审批：
（企业技术负责人签名）
（监理单位名称打印、盖法人章）
年月日
GD220206□0□1
（工程名称打印）
（专业工程名称打印）监理实施细则
编写：
（总监等编写人员签名）
审批：
（企业技术负责人签名）
（监理单位名称打印）
（项目监理机构名称和打印、盖项目章）
年月日
施工组织设计（方案）报审表
GD220207□0□1
单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
我方已根据本公司规定完成了的编制，并经我公司技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：（施工组织设计/施工方案）式份。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
专业监理工程师/总监代表审查意见：
专业监理工程师/总监代表：
日期：年月日
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
承包单位试验室考察表
GD220208□0□1
单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
我单位试验室具有级资质，可以承担
等项试验任务。

现报试验室考察表，请予以考察。

附件：l、试验室的资质证书及负责人任命或授权书。

2、试验人员名单及资格证书。

3、试验设备清单及其检定证书。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
试验室（章）：
试验室负责人：
日期：年月日
实地考察日期考察人员
考察意见：
总监理工程师：
日期：年月日
工程材料、配件、设备报审表
GD220209□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现
将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部位：。

请予以审核。

附件：1、数量清单（包括名称、来源和产地、用途、规格）。

2、出厂质量证明文件。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
进场前审核意见：
项目监理机构（项目章）
专业监理工程师/总监代表：
日期：年月日使用前审查意见：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日期：年月日附：承包单位报送的必要复试报告。

施工测量放线报验单
GD220210□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
根据合同、有关图纸及规划局放线要求，我方已完成（部位）
（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：1、放样的依据材料页
2、测量成果表页
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
查验结果：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日期：年月日
工程报验申请报表
GD220211□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
我单位已完成了工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日期：年月日
混凝土工程浇灌审批表
GD220212□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合技术规范及设计要求，并请准予浇灌混凝土。

附件：1、混凝土的配合比。

2、建筑材料报审表。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日工程或部位名称混凝土强度等级备注
混凝土开始浇灌时间：年月日时
预计浇灌结束时间：年月日时
项目监理机构审查意见：
专业监理工程师（签字）：日期：
项目总监（总监代表）(签字)：日期：
项目监理机构（项目章）
不合格工程项目通知
GD220213□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目经理部）：
经试验/检验表明，贵单位负责施工
工程不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为：
故要求对该工程（拆除、更换、修补、返工、检测），并请设计单位签认。

项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
工程质量事故处理方案报审表
GD220214□0□1单位（子单位）工程名称
致（设计单位）：
（项目监理机构）：
年月日时，在（部位或工序）发生的工程质量事故，已于年月日提出《工程质量事故调查处理报告》，现报上处理方案，请予审查。

附件：1、工程质量事故调查处理报告（盖施工单位法人章）。

2、工程质量事故处理方案（盖施工单位法人章）。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
设计单位意见：
设计单位（章）
负责人：
日期：年月日总监理工程师批复意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
工程竣工报验单
GD220215□0□1单位（子单位）工程名称
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格请予以检查和验收。

附件：
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合□/不符合□我国现行法律、法规要求；
2、符合□/不符合□我国现行工程建设标准；
3、符合□/不符合□设计文件要求；
4、符合□/不符合□施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织验收。

项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
工程开工/复工报审表
GD220216□0□1单位（子单位）工程名称
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。

附件：1、工程建设前期法定建设程序检查表GD 17001。

2、施工现场质量管理检查记录GD 2201001。

3、单位工程开工申请报告GD 2201002。

4、项目监理机构要求的其他文件。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
施工进度（调整）计划报审表
GD220217□0□1
单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：兹上报年月日至年月日
工程施工总（年、季、月）进度计划，请予以审查和批准。

附件：
1、上期进度计划完成情况（分部/ 分项工程工程量）及分析。

2、本期进度计划【进度计划（分部/分项工程工程量）、劳动计划、材料计划、资金计划、
施工机械设备计划等】。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日期：年月日
工程暂停令
GD220218□0□1单位（子单位）工程名称
致（承包单位项目经理部）：由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
工程开工/复工令
单位（子单位）工程名称
致（项目经理部）：
项目监理机构对进行了审查，认为工程（区段、部位）可以开始施工，贵部在接到本开工令后，迅速组织施工。

本工程（区段、部位）的开/复工日期定为年月日。

项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
建设单位（章）
负责人：
日期：年月日
开工说明：
工程计量申报表
单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：根据的规定要求，申报（时间、部位）完成之工程量，本次申报计量之申计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度计划要求，请予以审查。

此次计量审查的结果，将作为我方结算及申请付款的依据。

附件：1、工程量清单；2、计算方法；3、其他支付证明资料。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日期：年月日
工程变更估算表
GD220221□0□1单位（子单位）工程名称：
序变更单号变更内容增减
天数
单位单价变更前工程量变更后工程量工程量增减金额增减备注
本变更增减工期数：□延长天□缩短天工期计算说明
项目经理部（项目章）
造价工程师（章）
项目负责人：
日期：年月日
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日期：年月日
GD220222□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要
求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：
索赔的金额计算：
附件：证明材料
承包单位（法人章）
项目负责人：
日期：年月日
GD220223□0□1单位（子单位）工程名称
致（承包单位项目经理部）：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费
用索赔申请（），索赔金额（大写），我
方审核评估：
□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额（大写）
□同意/□不同意索赔的理由：
索赔的金额计算：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
工程款支付申请表
GD220224□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该工程款共（大写）
（小写：）现报上
工程付款申请表请予以审查并开具工程支付证书。

附件：1、工程计量报审表GD220220□□。

2、工程款支付汇总表GD220225□□。

项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
工程款支付汇总表
GD220225□0□1单位（子单位）工程名称：
合同总价A 前期累计完成工程
金额B
前期累计已付金额C 本期完成工程金额D
本期应扣金额
E
本期应付金额
F=B+D-C-E
本期累计支付比率
G=（C+D-E）/A
造价工程师：项目负责人：项目经理部（项目章）日期：年月日
工程款支付证书
GD220226□0□1单位（子单位）工程名称
致（建设单位）：
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：）。

请按合同规定及时付款。

其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
索赔的金额计算：
附件：
1、承包单位的工程款支付申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
分包单位资格报审表
GD220227□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具备承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附件：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、总分包管理架构及资质情况（含专职管理、特种作业人员上岗证件）。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程
合计：
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：年月日
总监理工程审核意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
主要施工机械进/退场报审表
GD220228□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
根据施工计划，下列主要施工机械拟进/出现场，请予批准：
序号机械名称规格型号数量拟进/出场日期使用许可证情况
附件质量证明文件、检定证书、使用许可证书
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
项目监理机构核验意见：
项目监理机构（项目章）
总/专监理工程师：
日期：年月日
工程临时延期申请表
GD220229□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工期延期，请予以批准。

附件：
1、工期延期的依据及工期计算：
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
工程变更单
GD220230□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
一致意见：
建设单位（章）设计单位（章）项目监理机构（项目章）
代表签字：代表签字：总监签字：
日期：年月日日期：年月日日期：年月日
工程变更指令
GD220231□0□1单位（子单位）工程名称
致（承包单位项目经理部）：
根据合同规定，对编号为的，《工程变更单》涉及的费用及工期改变，按如下第条执行：
1、本次变更，业主不对施工单位作任何费用及工期的补偿；施工单位若对此持有异议，需在接到本变更指令
后日内以书面形式向项目监理机构提出。

2、本次变更，业主不对承包商作任何费用补偿；承包商需在接到本变更令后日内将变更引起的工期
及相关计算书报项目监理机构审批。

3、对本次变更引起的费用及工期，将依据附件（工程变更估算表）进行补偿，承包商若对此持有异议，需在
接到本变更指令后日内以书面形式向项目监理机构提出。

4、对本次变更引起的费用及工期，承包商需在接到本变更指令后日内报项目监理机构审批。

附件：□工程变更单□工程变更估算表
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
相关文件及编号：
变更说明：
工程变更统计表
GD220232□0□1单位（子单位）工程名称
序号变更单号变更内容承包单位
收到时间
项目监理机
构收到时间备注
承包单位填写人（签名该项目章）监理核查人（签名该项目章）
GD220233□0□1单位（子单位）工程名称
致（承包单位项目经理部）：
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的
年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
GD220234□0□1单位（子单位）工程名称
致（承包单位项目经理部）：
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的
年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
竣工移交证书
GD220235□0□1单位（子单位）工程名称
致（建设单位）：
兹证明承包单位
工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。

附件：工程竣工验收报告
监理单位（法人章）
总监理工程师：
日期：年月日
建设单位意见：
建设单位：
负责人：
日期：年月日
监理工程师通知单
GD220236□0□1单位（子单位）工程名称
致：
事由：
内容：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
监理工程师通知回复单
GD220237□0□1单位（子单位）工程名称
致（项目监理机构）：
我方接到编号为的《监理工程师通知单》后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。

详细内容：
项目经理部（项目章）
项目负责人：
日期：年月日
复查意见：
项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日
工作联系单
GD220238□0□1单位（子单位）工程名称
致：
事由：关于贵公司工程款支付申请表事宜
内容：
提出单位（章）
项目负责人：
日期：年月日
监理机构审查表
GD220239□0□1单位（子单位）工程名称
致：
监理机构对审查意见如下：
项目监理机构（项目章）
专业/总监理工程师：
日期：年月日
旁站监理记录表
GD220240 单位（子单位）工程名称
旁站日期年月日星期旁站时气候
旁站监理的部位或工序：
旁站监理时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
项目经理部（项目章）
质检员（签字）：
日期：年月日
项目监理机构（项目章）
旁站监理人员（签字）：
日期：年月日
会议纪要
GD220241□0□1单位（子单位）工程名称
各与会单位：
现将会议纪要印发给你们，请查收审阅。

如有不同
意见，请于收到本纪要后24小时内以书面形式向我项目监理机构提出。

附件：会议纪要正文共页。

项目监理机构（项目章）
总监理工程师：
日期：年月日会议地点会议时间
组织单位主持人
会议议题
参加会议单位参加会议人员签名
备注：工地、专题会议纪要。

监理工程师备忘录
GD220242□0□1单位（子单位）工程名称
致：
事由：
内容：
项目监理机构（项目章）
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：年月日
（工程名称打印）
监理月报
第期
年月日至年月日
项目总监（签名）：
签发日期：年月日
（监理单位名称打印）
（项目监理机构名称打印、盖项目章）
（工程名称打印）
监理工作总结
年月日至年月日
总监理工程师：
法定代表人：
日期：
（项目监理机构名称打印、盖项目章）
建设单位审查表
GD220245□0□1单位（子单位）工程名称
致：
我对审查意见如下：
建设单位（章）：
负责人：
日期：年月日
工程质量监理报告
GD220246□0□1单位（子单位）
工程名称
监理单位
项目名称施工单位
施工进度填写要求：对上月的形象进度作出说明
建设各方责任主体质量行为填写要求：对建设各方的质量管理制度的完善及人员到位情况作说明。

对建设各方是否存在与质量有关的不良行为作说明。

施工现场
上月质量
状况
填写要求：对上月工程质量情况作出总体评述（包括做得较好的方面及存在的问题）。

质量缺陷或质量隐患的处理
情况填写要求：对现场存在的质量缺陷或质量隐患是否提出整改意见，并督促施工单位落实整改措施作说明（附《监理工程师通知单》、《工程暂停令》等）。

对质量机构发出的质量文书整改情况进行评价。

检验及抽检情况填写要求：对材料、设备、试件的检验情况进行评述。

对检验检测不合格的必须提供详细处理意见。

对桩基及主体结构工程的质量检测情况进行评述。

现场管理机构人员变更情况填写要求：第一次监理报告应填写建设各方现场质量管理人员的名单及联系电话。

以后若有变动应及时填写，无变动则不填。

其他应说
明的情况
项目总监理工程师（签名）：。