酒精相关障碍的诊断与治疗指南

酒精相关的障碍诊断与治疗指南

一、酒精戒断综合征

长期饮酒形成酒精依赖的患者突然停酒或减量后出现的一系列精神症状，如谵妄，肢体震颤或抖动，幻觉妄想等称为酒精戒断综合征（alcohol withdrawal syndrome，AWS）

（一）临床表现

兴奋、坐立不安、焦虑、失眠、肢体震颤或抖动、恶心、呕吐、幻觉妄想心动过速、血压升高、大汗、腱反射亢进、强直-阵挛性癫痫发作（酒精戒断继发癫痫发作）、震颤谵妄等。

上述症状的发生往往有一个典型的时间点。通常在停酒后4~12小时出现早期症状，如焦虑、抑郁情绪，恶心、呕吐、食欲减退、寒战、出汗、肢体抖动、震颤、心率增快、血压升高等自主神经功能亢进症状，表现为入睡困难、噩梦、易醒等。其中震颤是典型的戒断症状之一，一般发生在停酒后7-8小时。因此，慢性酒精中毒患者一般在晨起表现手指及眼睑震颤，严重者可出现不能咀嚼和站立不稳，这种震颤可由于活动或情绪激动而出现加重，又由于恢复饮酒在数分钟内减轻或消失。停饮后48小时左右，戒断症状达到高峰。癫痫发作一般发生在停饮后6~48小时，酒精戒断性谵妄（也称为震颤谵妄）通常在停饮后48~96小时发生。之后4~5天，戒断症状会逐渐减轻或消失。部分患者戒断症状可能延迟在解救后5~10天才会出现。

（二）临床评估与诊断

1.临床评估

（1）酒精戒断综合征的起病和病程均有时间点并与饮酒种类、饮酒量多少有

关。因此需要全面了解病史，尤其是年限、饮酒量、每天饮酒次数、饮酒种类、近日是否还在饮酒或停酒或减量，便于合理评估症状的产生、发展以及与最后一次饮酒的关系。

（2）评估患者当前处于哪种酒精中毒状态，营养如何，有无躯体疾病，有无前在的攻击性和自杀风险。

（3）了解是否采取过什么治疗措施，目前疾病发展的趋势和潜在存在的问题，是否需要立即干预。对于既往无精神病史，突然出现精神病症状者，应警惕酒精戒断综合征的可能性。

（4）震颤谵妄通常在饮酒减少或停止48~96小时内出现，高峰发生在停酒后第4天左右。因此在停用酒精的数天中应严密观察病情变化，并作详细的精神检查来辅助震颤谵妄的诊断。

（5）酒精戒断综合征可能存在阶段后的癫痫发作。在评估这类患者时，要注意监测患者的生命体征、气道通畅性，并做详细的躯体检查。

（6）实验室检查：包括全血细胞计数、电解质、肝功能、肾功能、甲状腺功能、维生素B12、叶酸、HIV监测、脑电图、心电图、胸片、头颅CT或核磁共振、腹部超生和心脏超声等，通过尿毒品检查以排除其他的物质滥用。

戒断综合征可出现片段幻觉，特别是以幻觉为主，应与精神分裂症等精神障碍加以鉴别，如果幻觉发生于酒精戒断期间，也有别于慢性酒精中毒所致的障碍。如果患者无定向力障碍、记忆丧失、发热、心动过速（心率大于125次/分）等症状，则可排除震颤谵妄的可能性。发生在戒断期间的焦虑和抑郁情绪，应当与焦虑、抑郁障碍加以鉴别。

另外，还需要评估患者及家属对酒精戒断的认识，治疗的期望值，患者的依

从性，以及家庭和社会支持系统等。

2.诊断标准

（1）症状标准

①存在停用或减少酒精使用史，至少存在下列3项精神症状：意识障碍；注意力不集中；幻觉或错觉；妄想；记忆减退；判断力减退；焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；精神运动性兴奋或抑制；睡眠障碍；人格改变。

②停用或减少酒精使用时，至少存在下列两项躯体症状或体征：寒战、体温升高；出汗、心率过速或过缓；肢体抖动；流泪、流涕、打哈欠；瞳孔扩大或缩小；全身疼痛；恶心、呕吐、厌食或食欲增加；腹痛、腹泻；粗大震颤或抽搐。戒断症状的严重程度与患者所用酒精年限和剂量有关，再使用酒精可缓解上述症状。

（2）严重影响患者的学习、生活、职业以及人际关系功能。

（3）排除其他精神障碍，如双相障碍、抑郁障碍等，以及其它物质所致精神障碍。

震颤谵妄

震颤谵妄（delirium tremens）是在慢性酒精中毒或长期酒精依赖的基础上，在突然停酒或减少饮酒量后48小时后出现，表现为短暂的、伴有躯体症状的急性短暂意识状态。发作时患者意识不清，存在时间和地点定向障碍，以及生动而鲜明的幻觉或错觉、全身肌肉震颤和行为紊乱三联征。幻觉以恐怖性幻视多见，如看到大小不同的动物、恐怖场面、丑陋的面孔等，可有精神运动性兴奋、癫痫大发作。长伴有自主功能亢进，症状具有周青也总的特点。严重时可危及生命，如

不及时治疗，死亡率可达到25%~50%。震颤谵妄持续时间不等，一般3~5天。有的患者的谵妄可能持续时间较长。病情恢复后，对病中经过可有不同程度的遗忘。

（一）临床表现

1.前驱症状表现为“三T”综合征：震颤（tremor）、体温升高（temperature）和心动过速（tachycardia）。

2.注意力不集中、意识模糊、定向力障碍、记忆丧失、言语障碍、感知觉障碍等。瞬时记忆或工作记忆减退，注意功能受损，近期记忆和远期记忆力也会受到影响。

3.语言障碍，出现构音困难、命名障碍、理解力下降或书写困难。

4.感知觉障碍，最常见的视幻觉，也可出现幻触、幻味、幻嗅等。存在片段妄想症状，以被害妄想为主。其他常见有睡眠障碍（昼夜颠倒），情感或情绪变化，如兴奋、易激惹，恐惧，焦虑抑郁等。

5.警觉性增高，表现为精神运动性兴奋、冲动、伤人、毁物等。也可表现为精神运动性抑制，情感淡漠、昏睡或嗜睡。二者也可混合存在。

6.神经系统异常，除震颤外也可肌阵挛、扑翼样震颤、腱反射和肌张力改变。

7.严重者可发生癫痫发作，以癫痫大发作为主。大多在大量饮酒或阶段后24~72小时发生。发作前可见震颤、大汗、谵妄等戒断症状。

（二）临床评估与诊断标准

1.临床评估

（1）详细采集现病史并回顾既往病史：包括患者饮酒的年龄，是否首次发病，既往有无精神疾病史本次发病的精神状态与既往的状态有无差异，病程是间断的