建设工程开工前现场踏勘情况记录表
合集下载
项目施工现场勘查信息记录表
现场勘查信息记录表
项目名称
项目地址
勘查日期
勘查人员
项目概况
项目参与单位
甲方
设பைடு நூலகம்方
施工单位
监理方
物业方
其他单位
考察内容
一、自然地理条件
1、地理位置、地形地貌、用地范围
2、气象、水文情况鲁：包括气温、湿度、风玫瑰图和风力、年平均和最大降雨量。
3、地质情况：表层土和下层土的地质构造及特征，承载能力，地下水情况。
五、影像资料（尽可能拍摄视频）
备注
4、地震及其设防烈度，洪水、台风及其他自然灾害情况。
5、场地周边情况，人群分布
二、市场情况
1、建筑和装修材料、施工机械设备供应情况。
2、劳务市场情况：工人技术水平，工资水平。
三、施工条件
1、临水临电
2、施工通道
3、机械进入情况
四、图纸索取（判断现场与图纸出入大不大）
1、项目地形图
2、园林竣工图
3、市政水电图
项目名称
项目地址
勘查日期
勘查人员
项目概况
项目参与单位
甲方
设பைடு நூலகம்方
施工单位
监理方
物业方
其他单位
考察内容
一、自然地理条件
1、地理位置、地形地貌、用地范围
2、气象、水文情况鲁：包括气温、湿度、风玫瑰图和风力、年平均和最大降雨量。
3、地质情况：表层土和下层土的地质构造及特征，承载能力，地下水情况。
五、影像资料（尽可能拍摄视频）
备注
4、地震及其设防烈度，洪水、台风及其他自然灾害情况。
5、场地周边情况，人群分布
二、市场情况
1、建筑和装修材料、施工机械设备供应情况。
2、劳务市场情况：工人技术水平，工资水平。
三、施工条件
1、临水临电
2、施工通道
3、机械进入情况
四、图纸索取（判断现场与图纸出入大不大）
1、项目地形图
2、园林竣工图
3、市政水电图
建筑工程现场踏勘情况记录表
建筑工程现场踏勘情况记录表
此表一式四份，质监站留存两份、建设单位、施工各执一份。
项目编号应与施工许可申请表编号相一致。
现场踏勘须知
为进一步加强我市建设工程施工现场规范化、标准化管理，提高工程文明施工水平，营造和谐美观的施工环境，建设工程现场踏勘必须按照下列要求执行：
1、工地大门：施工现场必须设置封闭式金属大门，大门净宽不小于5米，净高不小于5米，门框四面须全包。
门垛宜采用混凝土构件或型钢组合构件，不得采用单排钢构件，门头横梁上应标注施工企业名称和工程名称。
2、施工现场围挡：围挡必须沿工地四周连续设置，市区主要路段工地的封闭围挡高度不得低于2.5米，其它地区围挡高度不得低于1.8米。
临街围挡有公益广告且不得少于总面积的1/3。
沿街围挡严禁使用单层彩钢瓦。
3、冲洗设施：施工现场大门内侧必须设置冲洗台，并配备高压水枪等冲洗设备，其周边设置排水沟、沉淀池
4、“八牌两图”：“八牌两图”应设置在施工现场主要出入口明显处、做到坚固美观；宜采用不锈钢材料为骨架、玻璃镶嵌的方式固定，严禁将“八牌两图”固定在木板上。
5、施工场地：施工现场的主要道路、生活区、加工区及出入口必须做成混凝土地面，并满足车辆行驶要求。
施工现场的其他区域可采用不同的硬化措施，使现场地面平整坚实，并应有良好的排水设施。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现ห้องสมุดไป่ตู้
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是□否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是□否□
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现ห้องสมุดไป่ตู้
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是□否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是□否□
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
建筑工程现场踏勘情况记录表
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9.现场照片
（附后）
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年日
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9.现场照片
（附后）
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年日
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
现场踏勘记录表格模板
6、施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录内容Biblioteka 踏勘记录备注1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录内容Biblioteka 踏勘记录备注1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
现场踏勘记录表
□
□
7 现场总体施工节奏安排是否了解清楚？
Hale Waihona Puke □□8 是否还存在其他疑问？
（填写踏勘单位名称）承诺：经过现场踏勘，已充分了解招标项目施工现场进度安排、场地、交 通、用水、用电驳口等各项情况，并将结合现场实际情况进行投标报价。
踏勘单位：（填写踏勘单位名称）盖章 踏勘人：（填写踏勘人姓名） 踏勘时间：（填写踏勘具体时间）
附件十一：
××项目****工程现场踏勘记录表
序号
踏勘内容
1 红线外大市政交通是否了解清楚？
是否了解清楚
是
否
□
□
2 红线内交通情况是否了解清楚？
□
□
3 临时用水、用电情况是否了解清楚？
□
□
4 招标标的物现场情况是否了解清楚？
□
□
5 临时设施场地是否了解清楚？
□
□
6
大市政雨污水接驳口位置、标高是否了解清 楚？
现场踏勘记录表全集文档
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
查阅工程图纸、施工设计方案。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.2设备是否有连接不到位的情况。
查看设备连接处的每个接头情况。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.3设备是否有出厂检验合格证。
审查设备的安装情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.4设备是否有开机正常运行。
审查设备开启运行状态。
□符合
□不符合
□有缺陷
2.4设备试运行试验是否满足要求
检查设备的每项参数。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.5设备紧急情况是否达到要求。
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
查阅工程图纸、施工设计方案。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.2设备是否有连接不到位的情况。
查看设备连接处的每个接头情况。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.3设备是否有出厂检验合格证。
审查设备的安装情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.4设备是否有开机正常运行。
审查设备开启运行状态。
□符合
□不符合
□有缺陷
2.4设备试运行试验是否满足要求
检查设备的每项参数。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.5设备紧急情况是否达到要求。
现场踏勘情况记录范文表模版
现场踏勘情况记录范文表模版本
适用文档
现场踏勘状况记录表
年月日
建设单位负责人职务
工程名称建筑面积构造形式
工程地址（详尽地址）投资本额
职手机
联系人联系方式
务固定电话
内容踏勘记录备注
1.申报工程地点与现场踏勘地点能否符合
2.资本筹集到位状况
3．施工现场拆迁进度能否切合施工要求，施
现
工地区内陆上物能否所有拆掉
场
4. 建设单位能否向施工单位供给了各种地下
踏
管线资料，并拟订了安全保护举措
勘
5.施工活动能否能给毗邻建筑物造成影响，
情
能否拟订了安全防备举措
况
6.按规定能否设置了合格的围挡，施工现场
记
能否有高压线等空中架设阻碍物的存在
录
7.图纸会审状况，能否编制施工图估算
8.施工现场供水和排水、电力以及施工道路
能否知足施工要求，并平坦了施工场所
9.能否违纪提早动工。
建设单位建议现场踏勘建议审察建议
负责人署名：踏勘人员署名：
年月日年月日年月日现场建设单位相关人员应配合踏勘工作，主动供给相关资料，仔细查对记录状况，若有异议应该场提出；
如无异议，应署名确认，并对已署名确认状况肩负相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工允许证发证部门各执一份。
.。
工程现场踏勘情况记录表
4.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
5.施工现场“三通一平”是否完成
6.是否违法提前开工
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日年Biblioteka 日此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1.施工区域内地上物是否全部拆除
2.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
3.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
5.施工现场“三通一平”是否完成
6.是否违法提前开工
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日年Biblioteka 日此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1.施工区域内地上物是否全部拆除
2.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
3.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
工程现场踏勘情况记录表(模板).pptx
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
联系电话：
年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一） 现场照片反映情况文字说明
2
学海无 涯
照片（二） 现场照片反映情况文字说明
3
有无违法开工行为 现场照片 备注
注意事项：
有□
无□ （附后）
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调
查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
1
学海无 涯 2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有
异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
米，钢结构高度不低于 5 米)
是□否□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保
护 措施
是□否□
施工现场上方空中区域无障碍
是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防
护 措施
是□否□
供水和排水
符合 □
不符合 □
录 是否符合施工条件
电力
符合 □
不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于 30 米） 符合 □ 不符合 □
学海无 涯
工程现场踏勘情况记录表
工 工工许可时间
施工许可申请表编号
现场踏勘时间 现 申报工程位置是否与现场
年
月
年
月
是□
编号：
日 日 否□
场 现场地上物拆除情况
踏
勘 现场安全防护措施
情
况
记
施工区域内地上物全部拆除完毕 是 □ 否 □ 现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于 2.5
工程现场踏勘情况记录表
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
工程现场踏勘情况记录表(模板)
参考医学
工程现场踏勘情况记录表
编号:
工
程
基
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
本
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □否口
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡（连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5
有无违法开工行为
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调 查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、 现场建设单位负责人员应配合踏勘工作， 主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况， 如有
参考医学Байду номын сангаас
异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：
现场踏勘人员（签名）：
年—月—日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
米，钢结构高度不低于5米）是 □否口
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制疋了安全保护
措施是□否口
施工现场上方空中区域无障碍是□否口
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护
措施是□否口
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
工程现场踏勘情况记录表
编号:
工
程
基
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
本
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □否口
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡（连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5
有无违法开工行为
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调 查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、 现场建设单位负责人员应配合踏勘工作， 主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况， 如有
参考医学Байду номын сангаас
异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：
现场踏勘人员（签名）：
年—月—日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
米，钢结构高度不低于5米）是 □否口
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制疋了安全保护
措施是□否口
施工现场上方空中区域无障碍是□否口
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护
措施是□否口
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
工程现场踏勘情况记录表
资料并制定了安全保护措施□
3.施工现场上方空中区域无障碍□
4.已要求施工单位对可能影响的毗邻
建筑物制定了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水： 符合□不符合□
电力： 符合□不符合□
施工道路： 符合□不符合□
施工场地平整： 符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1.现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对 有关资料可进行询问式调查，并如实填写《施工现场踏勘记录表》。
2.现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担响应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：_______________________
签名：_________________________
____年____月____日 联系电话：_____________
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工程基本情况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可证时间
年 月 日
施 日
申请工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□ 否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
1.现场周边已设置围挡□
2.已向施工单位提供了各类地下管道
两名现场踏勘人员（签名）：___________________ __年__月__日
3.施工现场上方空中区域无障碍□
4.已要求施工单位对可能影响的毗邻
建筑物制定了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水： 符合□不符合□
电力： 符合□不符合□
施工道路： 符合□不符合□
施工场地平整： 符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1.现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对 有关资料可进行询问式调查，并如实填写《施工现场踏勘记录表》。
2.现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担响应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：_______________________
签名：_________________________
____年____月____日 联系电话：_____________
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工程基本情况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可证时间
年 月 日
施 日
申请工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□ 否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
1.现场周边已设置围挡□
2.已向施工单位提供了各类地下管道
两名现场踏勘人员（签名）：___________________ __年__月__日
现场踏勘记录表格-模板 (结算、进度、投标踏勘等适用)
工程结算-现场踏勘工作记录表
工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
咨询单位
踏勘日期
现场踏勘情况记录
抽查内容及名称
现场实测数据/情况
现场照片ห้องสมุดไป่ตู้说明附后
参加人员签字
建设单位：
监理单位：
施工单位：
咨询单位：
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项施工（工艺、材料规格型号、品牌等）情况是否符合施工（图纸、设计）要求，可对有关资料可进行询问式调查，并如实填写本表。
2、建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况,如有异议应当场提出。
3、参与踏勘的各方代表人员如无异议,应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
照片（一）
现场照片反映情况及相关文字说明
照片（二）
现场照片反映情况及相关文字说明
（按照上面格式补充）
工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
咨询单位
踏勘日期
现场踏勘情况记录
抽查内容及名称
现场实测数据/情况
现场照片ห้องสมุดไป่ตู้说明附后
参加人员签字
建设单位：
监理单位：
施工单位：
咨询单位：
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项施工（工艺、材料规格型号、品牌等）情况是否符合施工（图纸、设计）要求，可对有关资料可进行询问式调查，并如实填写本表。
2、建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况,如有异议应当场提出。
3、参与踏勘的各方代表人员如无异议,应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
照片（一）
现场照片反映情况及相关文字说明
照片（二）
现场照片反映情况及相关文字说明
（按照上面格式补充）