医疗机构执业许可证校验申请书
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2023年医疗机构校验申请书
2023年医疗机构校验申请书一、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：公立 / 私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX二、申请校验项目根据国家卫生健康委员会关于医疗机构校验管理的相关规定，本次申请校验的项目内容包括但不限于：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 其他需要申请的校验项目三、申请理由及必要材料1. 申请理由：XXX医疗机构秉承“患者至上、医德为先”的宗旨，致力于为患者提供优质、安全的医疗服务，为了提升医疗机构的整体质量水平，特向有关部门申请进行校验。
通过校验，不仅可以发现并及时纠正医疗机构存在的问题和不足，还可以提升医疗机构的整体形象和信誉。
2. 必要材料：- 申请机构营业执照副本及复印件- 医疗机构相关管理人员资格证书及复印件- 医疗机构设备设施清单及使用登记- 医疗机构质量管理文件及相关记录报表- 其他有关资料及证明文件四、申请流程及时间安排1. 申请流程：（1）准备必要材料；（2）填写并盖章《医疗机构校验申请书》；（3）通过正规渠道提交申请材料。
2. 时间安排：（1）申请提交时间：XXX年XX月XX日（2）校验结果预计出具时间：XXX年XX月XX日五、申请人意见及签字经本机构相关负责人审阅，特此申请，敬请审批。
本申请书填写真实有效，如有不实，愿承担一切法律责任。
申请机构（盖章）：法定代表人（签字）：日期：年月日以上是XXX医疗机构的校验申请书，希望能够得到有关部门的认真审批和及时办理，谢谢！六、申请机构基本信息1. 申请机构名称：XXX医疗机构2. 机构性质：私立3. 法定代表人：XXX4. 通联通联方式：XXX5. 机构位置区域：XXX七、申请校验项目本次申请校验的项目内容包括：1. 医疗机构基本信息核查2. 医疗机构管理人员资格核查3. 医疗机构设备设施检查4. 医疗机构医疗质量评价5. 医疗机构安全管理及突发事件处理等其他需要申请的校验项目八、申请理由及必要材料1. 申请理由医疗机构是社会医疗服务的提供者，医疗机构的安全、规范和质量直接关系到广大患者的安全和健康。
医疗机构校验申请书范本
申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。
现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型：综合医院4. 医疗机构法定代表人：王XX5. 医疗机构主要负责人：张XX6. 医疗机构登记号：XXXXXXX7. 医疗机构代码：XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号：XXXXXXX2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。
2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。
2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述，我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定，对医疗机构进行了全面自查，现将有关情况上报贵部门。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构管理部门：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读本申请书。
根据我方医疗机构的发展需求以及管理规范要求，特向贵部门提交医疗机构校验申请。
一、申请机构基本信息本医疗机构名称为XXX医院，位于XXX地区，注册资金XXX万元，并于X年境内获得相关的医疗许可证。
医院拥有完善的硬件设施、先进的医疗设备以及专业的医护团队，致力于为患者提供高品质的医疗服务。
二、校验申请目的1. 强化质量管理本医院希望通过校验以进一步规范医疗服务流程，提升医疗质量，确保医疗安全，优化患者就医体验。
同时，通过校验可以对我们的管理制度进行评估和改善，进一步加强医院内部的规范化运作。
2. 增信社会公众医疗行业的特殊性质决定了公众对医疗机构的信任度要求较高。
我们希望通过校验，向社会公众传递我们具备高质量医疗服务能力的信息，提升公众对医院的信任和满意度。
三、校验内容及具体要求1. 管理体系我们希望校验涵盖医院的各个管理层面，包括人事管理、财务管理、药品采购与管理、设备采购与管理等。
同时，我们希望校验能够检验我们的管理体系是否符合国家相关法规要求。
2. 医疗安全保障医疗安全是我们最为关注的问题，我们希望校验能够对该方面进行全面评估，包括医疗操作规范、医患沟通交流、医疗风险管理等。
我们愿意接受专业的检查和评估，以确保我们在医疗安全方面不断提升和改进。
3. 服务质量作为一家医疗机构，我们所提供的医疗服务质量直接关系到患者的健康和幸福。
我们愿意接受校验机构对我们的诊疗流程、服务态度、患者满意度等方面进行评估，以进一步提升服务质量，实现优质医疗服务的目标。
四、校验计划为确保校验工作的科学性、客观性和全面性，我们希望能够与您的校验团队共同制定详细的校验计划。
校验时间、人员配备、校验范围等应该在计划中予以明确，并尽力减少对我们工作正常运转的干扰。
五、结束语我们深信，通过校验将有助于我们全面优化医院的管理及服务质量，使我们的医疗机构更加规范、专业、安全。
医疗校验申请书范文「精选3篇」
医疗校验申请书范文「第一篇」此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
提交文件、证件2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件（）3.法人身份证复印件（）4.执业总结（）请校验意见法定代理人***年***月***日审查（调查核实）人员意见签字：*年***月***日医疗校验申请书范文「篇二」标题：医疗校验申请书范文摘要：本合同是由甲方（以下简称"委托人"）与乙方（以下简称"受托人"）订立的医疗校验申请书合同。
根据委托人的需求，受托人将提供医疗校验服务，双方达成如下协议：正文：一、服务内容1.1 委托人要求受托人对特定医疗行为、医疗费用及相关医疗文件进行校验。
1.2 受托人应在合同签订后合理时间内完成医疗校验，并向委托人提供详尽的校验报告。
二、费用与支付方式2.1 受托人提供的医疗校验服务，委托人应支付相应的费用。
具体费用标准详见附表（费用清单）。
2.2 委托人应在签订合同时支付服务费用的20%作为预付款。
余下的80%费用应在受托人提供校验报告后一周内结清。
2.3 如委托人未按时支付费用，受托人有权终止提供服务并追究委托人相关责任。
三、保密条款3.1 双方同意在合同履行过程中，对于双方所涉及的商业秘密、经营机密以及其他所有有关的信息予以保密，并严禁以任何方式泄露、提供给第三方。
3.2 保密期限自合同签订之日起，持续五年。
四、违约责任4.1 若一方违反本合同约定，给对方造成损失的，违约方应当承担相应的违约责任。
4.2 受托人未按时提供校验报告视为违约，应按比例扣除已支付的费用，并赔偿因此给委托人造成的损失。
五、争议解决5.1 凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应友好协商解决。
5.2 如协商不成，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他条款6.1 本合同一经双方签字盖章后生效，并取代任何之前关于同一事项的口头或书面协议。
6.2 未尽事宜双方可再协商解决，并书面补充为合同附件。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。
本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。
2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。
以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。
感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的相关部门：我代表（医疗机构名称），郑重向贵部门提出医疗机构校验的申请，以确保我机构的医疗服务质量和安全达到国家相关标准。
我希望能够得到贵部门的审批和指导，以提升医疗机构的整体水平和服务能力。
一、申请机构基本信息1. 机构名称：（医疗机构名称）2. 法定代表人：（法定代表人姓名）3. 机构级别：（一级/二级/三级医疗机构）4. 机构性质：（公立/私立）5. 经营范围：（医疗服务的具体范围描述）6. 机构地址：（详细地址）二、申请目的我机构校验的目的是通过贵部门的专业指导和评估来全面了解、评估和提高我们医疗服务的质量和安全水平。
我们致力于提供高质量、安全、有效的医疗服务，以满足患者的需求并保障患者的权益。
三、申请内容1. 医疗服务质量管理体系的建立和运行情况；2. 医疗器械设备的维护与管理；3. 医疗人员的素质和资质情况；4. 医疗场所和环境的卫生与安全情况；5. 医疗信息管理系统和隐私保护情况。
四、申请理由1. 提升医疗服务质量：通过校验，我们希望能够借鉴国家医疗服务质量标准和相关规定，不断改善机构的运作管理，提高医疗服务的质量和水平。
2. 加强患者安全保障：校验的过程将有助于评估医疗器械设备的安全性和可靠性，防止设备故障和医疗事故的发生，保障患者的人身安全。
3. 提高医疗机构声誉：通过校验的认证，将为我们的机构树立良好的形象和声誉，增强患者对我们机构的信任和就医意愿。
五、申请流程1. 申请准备：准备相关材料，包括机构的基本情况介绍、质量管理体系、人员资质证明、医疗设备维护记录等。
2. 提交申请：将相关材料和此申请书一并提交给贵部门，确认申请并接受进一步的流程指导。
3. 校验过程：按照贵部门的安排和要求，接受校验评估，包括现场检查、文献审查、数据统计等环节。
4. 校验结果：校验结束后，贵部门将给予书面评价和反馈，我们将认真对待评价意见，并在规定期限内整改落实。
六、承诺与保证我们郑重承诺，在校验过程中将严格按照贵部门的要求和规定进行操作，提供真实、准确的相关信息。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生行政部门：我代表我所在的医疗机构，向贵部门提交医疗机构校验申请。
根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的相关规定，我们特此申请以下事项，以确保我院的合法性和合规性。
一、机构基本情况我院的名称、法定代表人、主要业务范围等基本信息均符合《医疗机构管理条例》的相关规定。
在过去的几年中，我院一直致力于提高医疗服务质量，加强内部管理，积极配合卫生行政部门的各项管理工作。
二、校验申请事项根据《医疗机构校验管理办法》，我院需要接受卫生行政部门的校验管理。
现提出以下事项：1、申请进行年度校验：根据我院的实际运营情况，我们申请进行X 年度的校验。
2、申请变更部分事项：我院计划变更部分事项，包括变更部分科室名称、调整部分诊疗科目等。
特此申请进行变更登记。
3、申请延续部分事项：我院的部分诊疗科目即将到期，需要申请延续登记。
4、申请进行整改：我院在近期内接受了贵部门的日常监督检查，对于检查中发现的问题，我们已经制定了整改措施，现申请进行整改登记。
三、承诺与保证我院承诺将严格遵守《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，保证提交的所有资料真实、准确、完整。
同时，我们将积极配合贵部门的校验工作，做好相关资料的准备和现场勘查等工作。
四、方式如有任何问题或需要进一步了解情况，请我院法定代表人或主要负责人。
以下是相关方式：：xxx-xxxx-xxxx邮箱：：xxxxxxxxx五、附上材料清单1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。
2、医疗机构年度校验申请表。
3、变更事项的相关证明材料。
4、整改情况报告及相关证明材料。
5、其他需要提交的材料。
尊敬的重庆市医疗保险管理中心：我单位[医疗机构名称]特此向贵中心提出医疗保险定点医疗机构申请。
以满足广大参保人员日益增长的医疗需求，提高医疗保险服务质量，我单位愿意遵守医疗保险的各项规定，积极参与医疗保险服务体系，为重庆市的医疗保险事业做出贡献。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构校验委员会：我代表[医疗机构名称]，向您提交本机构的校验申请书。
我们深知医疗机构的校验工作对于保障医疗质量和患者安全至关重要，因此我们严格按照相关法律法规和标准，进行了全面的自查和整改，现将具体情况汇报如下：一、机构基本情况[医疗机构名称]成立于[成立年份]，位于[具体地址]，是一所集医疗、教学、科研为一体的[医院级别]医院。
医院设有[主要科室]等[科室数量]个临床及医技科室，拥有[床位数量]张床位，[医护人员数量]名专业医护人员。
二、医疗设备与设施我们机构配备了先进的医疗设备，包括[具体设备名称]等，能够满足各类医疗需求。
同时，医院环境整洁，医疗设施完备，为患者提供了良好的就医环境。
三、医疗质量管理本机构严格执行国家医疗质量管理规定，建立了完善的医疗质量管理体系。
我们定期对医护人员进行专业培训，确保医疗技术和服务质量持续提升。
此外，我们还建立了医疗安全事件报告和处理机制，确保能够及时发现并解决医疗过程中的问题。
四、医疗服务能力[医疗机构名称]在[具体专科或服务领域]方面具有显著优势，能够提供高质量的医疗服务。
我们的专家团队在[具体领域]取得了一系列研究成果，并在国内外享有良好声誉。
五、校验准备情况为迎接本次校验，我们进行了以下准备工作：1. 对医疗设备进行了全面的检查和维护，确保设备运行正常。
2. 对医护人员进行了校验前的培训，确保他们熟悉校验流程和标准。
3. 对医疗记录和病历进行了整理，确保资料的完整性和准确性。
4. 对医院环境进行了彻底的清洁和消毒，确保医院环境符合校验要求。
六、申请理由基于以上情况，我们认为[医疗机构名称]已具备接受校验的条件。
我们希望通过校验，进一步提升医疗服务质量，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
我们期待着校验委员会的审核，并愿意接受任何形式的指导和建议。
我们承诺，将根据校验结果，不断改进和完善，以确保医疗服务的持续改进和提升。
此致敬礼[医疗机构名称][申请人姓名][申请人职位][申请日期]。
医医疗机构校验申请书范本
医疗机构校验申请书范本尊敬的医疗机构校验部门：您好！我代表XX医疗机构向您提交我们的校验申请书。
在此，我们真诚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的医疗机构能够持续提供高质量的医疗服务。
首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。
XX医疗机构成立于XX年，是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医疗机构。
我们位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米，拥有先进的医疗设备和优秀的医疗团队。
我们提供包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等在内的全方位医疗服务。
在过去的几年里，我们一直致力于提供高质量的医疗服务，并取得了良好的业绩。
我们严格遵守国家有关法律法规，严格执行医疗技术规范，确保医疗行为合法、安全、有效。
我们始终将患者的健康和生命安全放在首位，不断提高医疗服务水平，努力改善医患关系。
然而，随着医疗行业的发展和竞争的加剧，我们意识到必须不断提升自身的综合竞争力，以满足患者日益增长的健康需求。
因此，我们决定申请校验，以确保我们的医疗机构能够持续符合法定许可条件，并提供更加优质的服务。
在此，我们承诺严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。
我们将确保《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准等悬挂在本机构内显著位置，以方便患者查阅和监督。
同时，我们将保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。
我们将严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。
我们将不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，确保所有从业人员都具备相应的资格和能力。
最后，我们承诺按照《处方管理办法》、《医疗机构临床路径管理暂行办法》等相关规定，加强诊疗活动的管理和监督，确保医疗服务的质量和安全。
我们将定期组织培训和学习，提高医务人员的业务水平和综合素质，不断提升医疗服务质量。
2023年医疗机构校验申请书
2023年医疗机构校验申请书尊敬的审核委员会：我是医疗机构的负责人，我在此向贵委员会提交2023年的医疗机构校验申请书。
我希望通过这份申请书，向贵委员会清晰地展示我们医疗机构在过去一年中的发展和成就，并表达我们对未来发展的愿景和计划。
一、医疗机构概况我们医疗机构成立于2005年，位于城市中心地带，占地面积3000平方米。
我们拥有一支由专业的医生、护士和其他医疗人员组成的团队。
我们提供全面的医疗服务，包括门诊、住院、手术、急诊、康复等。
通过不断完善设施和引进先进设备，我们致力于为患者提供更好的医疗体验和治疗效果。
二、过去一年的发展和成就在过去一年中，我们医疗机构取得了显著的发展和成就。
首先，我们与多家国际知名医疗机构建立了合作关系，通过互相学习和交流，提高了我们的医疗技术水平和服务质量。
其次，我们引进了一系列先进的医疗设备，包括高级影像设备、手术机器人等，提升了我们的医疗能力。
此外，我们还开展了一系列公益活动，为社区居民提供免费的健康咨询和体检服务，得到了社会各界的一致好评。
三、未来的愿景和计划我们医疗机构的未来愿景是成为城市内领先的医疗机构，为患者提供高品质的医疗服务。
为了实现这一愿景，我们制定了以下几点计划。
首先，我们将继续加强医疗技术的研发和应用，提高我们的医疗水平。
其次，我们将加大对医护人员的培训力度，提高他们的专业素养和服务水平。
此外，我们还计划扩大医疗机构的规模，引进更多的专科医生和高级设备，为患者提供更全面、更便捷的医疗服务。
四、社会责任和风险管理作为一家医疗机构，我们始终把社会责任放在首位。
我们将继续积极参与公益活动，关注社区居民的健康需求，并提供相应的医疗服务。
同时，我们也非常重视风险管理，建立了一套完善的医疗事故应急预案，并定期组织演练，确保患者和医护人员的安全。
综上所述，我代表医疗机构向贵组织提交2023年的校验申请书。
我们将继续努力提高医疗水平，提供优质的医疗服务，为患者的健康保驾护航。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书篇一:新版医疗机构校验申请书__24医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人 :（章）（主要负责人）登申请日期年月日记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□遵化市卫生和计划生育局制填表说明1．此申请书为医疗机构向登记机关申请>专用.2．医疗机构代码按照卫统发（_91）第6号文件>和补充规定的有关规定填写. 3．附表_-1隶属关系.所有制形式.服务对象:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.医疗机构拥有法人地位者:法定代表人只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况.4．附表_-2在诊疗科目代码前的口内用划〝√〞方式填报.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的（专业组）,指天报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.5．附表_-3 按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.在每项空格中填写相应项目的人数.职工总数:〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞,〝行政后勤人员数〞,〝工勤技能人员数〞之和.医师栏目中执业医师与执业助理医师分别统计. 6．附表_-4 按大型设备.普通设备逐项填写.7．附表_-5出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数. 实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数（即每日夜晚_点钟的住院人数）的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚_点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,人院及出院人数各一人.实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故（如消毒.小修理等）暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.出院者占用总床日数;指出院者（包括正常分娩.未产出院.住院检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数/ 出院人数床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收人.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日8．附表_-6未设床位医疗机构提交前_项材料,并提交各室照片和医疗全景照片电子版,扫描件均报电子版.纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章.设床位医疗机构全部提交.9. 附表_-7上级主管部门为医疗机构的主管机构,如学校医务室主管部门为其所属学校.医疗机构简况全国统一识别码□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省.自治区.直辖市属（3）直辖市区.省辖区.地区（盟）属（4）省辖市区.地辖市区.地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属主管单位名称:服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址:服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注诊疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划〝√〞诊疗机构诊疗科目申报表（二）请在□中划〝√〞篇二:医疗机构校验申请书(_版)医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人:（章）（主要负责人）登记号:（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会制附表_-1-1填表说明一.总体要求:1.此表为医疗机构向登记机关申请>校验时专用.2.使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字,英文使用_号字,标题使用小2号黑体字）,手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水.3.使用中国法定计量单位和符号.4.规范填写,文字简练,不得涂改.二.封面填写要求:5.申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致.6.法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人.7.登记号（医疗机构代码）:填写>登记号.8.申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期.三.附表_-2医疗机构简况填写要求:_.医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称._.所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个._.隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定._.主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称._.服务对象:填写要求同_._.医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区.路.牌.号应填写完整._.法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况._.占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写. _.建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积._.资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致._.固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏.四.附表_-3诊疗科目填写要求:_.在诊疗科目代码前的口前用划〝√〞方式填报._.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的（专业组）,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.23.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.24.诊疗科目注释:①预防保健科:含社区保健.儿童计划免疫.健康教育等;②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站.基层诊所.卫生所（室）等提供的服务;③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用.综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目;⑤特种医学与军事医学科:含航天医学.航空医学.航海医学.潜水医学.野战外科学.军队各类预防和防护学科等;⑥介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科目.五.附表_-4人员情况填写要求:25.在每项空格中填写相应项目的人数.26.职工总数:按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园.托儿所.药厂等附属机构的职工.不包括临时工.计划外用工,离.退休人员;也不包括独立核算.自负盈亏的服务公司的职工.医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中.〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞和〝行政后勤人员数〞之和.27.人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准）,不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入〝行政后勤人员〞中.28.〝其中卫生技术人员数〞应为〝中医医生〞.〝西医医生〞.〝中药人员〞.〝西药人员〞.〝检验人员〞.〝护理人员〞.〝放射技术人员〞.〝口腔技术人员〞.及〝其他卫技人员〞之和.29.具有医疗.教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写〝研究人员〞.〝教学人员〞中相应项目.〝其他中医〞指尚未评定技术职称的中医.〝其他初级卫生技术人员〞包括防疫员.检疫员.消毒员.牙科技术员.理疗.放射线技术员.营养员.妇幼保健员.接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.30.管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入〝管理人员〞的各项中,财会人员除外.31.其他人员;指原在大专院校,中专学过数学.物理.化学等非卫生专业.现从事科研.教学.医疗器械修配.卫生宣传等技术工作人员.不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.32.康复治疗人员指从事运动治疗.作业治疗.言语治疗.物理因子治疗和传统康复治疗的人员.六.附表 _-5仪器设备情况填写要求:33.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.七.附表 _-6上一年度业务工作概况填写要求:34.出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.35.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数 (365天或366天) 除所得的商数.36.实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚_点钟的住院人数)的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,入院及出院人数各一人.37.实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故 (如消毒.小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.38.出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和.39.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数40.床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数41.床位使用率（%）计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数42.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收入.43.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.44.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八.附表_－7提交文件.证件和上级主管部门意见填写要求:45.申请执业登记提交文件.证件表内只填写〝见目录〞,具体内容另附.46.按下列顺序填写:○1>副本及复印件;○2校验期内年度工作总结;○3诊疗科目.床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员.业务科室和大型医用设备变更情况;○4校验期内接受卫生行政部门检查.指导结果及整改情况;○5校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;○6特殊医疗技术项目开展情况;○7医疗机构业务科室与诊疗科目.床位.执业人员数（医师.护士）关系对应表;○8各科室卫生技术人员名录;○9新购进大型医用设备的>和>复印件;○_特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如>.>.人类辅助生殖技术批准证书等;○_资信证明;○_卫生计生行政部门规定提交的其他材料.47.上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写.九.附表_－8._－9._－_均由登记机关填写.篇三:医疗机构(诊所.卫生室)校验申请书附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（主要负责人）（医疗机构代码）表1医疗机构校验申请书表2注:执业类别分医（执医.执助.乡村）.药（中药.西药）.护.技（检验.放射.超声波.口腔等）可另附页.3表3仪器设备情况注:本表适用社区卫生服务站.村卫生室.诊所.卫生站.医务室.表4校验审批意见。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。
一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。
2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。
3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。
4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。
5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。
三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。
同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。
2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。
全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。
3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。
同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。
4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。
同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。
5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。
医疗机构校验申请书个体
尊敬的卫生行政部门：我单位名称为[医疗机构全称]，法定代表人/主要负责人为[法定代表人/主要负责人姓名]，登记号为[登记号]，医疗机构代码为[医疗机构代码]。
现根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，特向贵部门提交医疗机构校验申请，请予以审查。
一、基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构全称]2. 法定代表人/主要负责人：[法定代表人/主要负责人姓名]3. 登记号：[登记号]4. 医疗机构代码：[医疗机构代码]5. 设立日期：[设立日期]6. 诊疗科目：[诊疗科目]7. 服务对象：[服务对象]8. 机构类型：个体医疗机构9. 所在地：[所在地]二、机构简介[医疗机构全称]自成立以来，始终秉承“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为社区居民提供安全、高效、便捷的医疗服务。
现将本医疗机构的基本情况介绍如下：1. 诊疗环境：本医疗机构设有独立的诊疗区域，环境整洁、舒适，具备良好的诊疗条件。
2. 医疗设备：本医疗机构拥有[列举主要医疗设备]等先进医疗设备，为患者提供精准的诊疗服务。
3. 医务人员：本医疗机构拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，包括[列举主要医务人员及专业技术资格]。
4. 诊疗项目：本医疗机构开展[列举主要诊疗项目]等诊疗服务，满足社区居民的多样化医疗需求。
5. 质量管理：本医疗机构严格执行国家相关法律法规和诊疗规范，确保医疗质量与安全。
三、校验情况1. 近一年内，本医疗机构未发生重大医疗事故或医疗纠纷。
2. 近一年内，本医疗机构积极参加各类培训和学术交流活动，不断提高医务人员的业务水平。
3. 近一年内，本医疗机构严格执行国家收费标准，未发生违规收费现象。
4. 近一年内，本医疗机构积极配合卫生行政部门开展各项工作，接受监督检查。
四、申请事项1. 请贵部门对[医疗机构全称]进行校验，确认其符合《医疗机构管理条例》及相关法律法规的要求。
2. 请贵部门对[医疗机构全称]的诊疗科目、服务对象、机构类型等进行核实。
《医疗机构校验申请书》
《医疗机构校验申请书》尊敬的医疗机构管理部门：我公司是一家专业从事医疗设备销售与服务的企业，根据《医疗机构管理条例》的规定，我公司有必要向贵部门提交医疗机构校验申请书。
在此，我公司谨向贵部门提交以下申请：一、基本信息1. 申请机构名称：XXX公司2. 机构类型：3. 机构地址：4. 机构联系人及电话：二、申请内容我公司特此申请从事医疗机构经营活动，并申请对以下项目进行校验：1. 医疗设备设施校验我们公司致力于为医疗机构提供高效、安全、专业的医疗设备设施，保障患者的健康与安全。
我公司将严格按照国家相关法律法规的要求，确保所有设备设施符合标准，并提供相应的质量证明文件和报告。
2. 质量管理体系校验为保证医疗服务的质量与安全，我公司建立了完善的质量管理体系。
我们将根据国家相关规定，对我公司的质量管理体系进行校验，并提供相应的证明文件。
三、申请理由1. 具备资质和专业的团队我公司拥有一支经验丰富、技术精湛的专业团队，他们具备丰富的医疗设备销售与服务经验，能够为医疗机构提供全方位的支持与服务。
2. 优质的产品与服务我公司与多家知名医疗设备制造商建立了合作关系，能够提供最先进、最优质的医疗设备。
同时，我公司拥有完善的售后服务体系，确保设备的正常运行与维护。
3. 遵守相关法律法规我公司将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗机构经营活动的合法性和规范性。
同时，我公司将秉承诚实守信的原则，与医疗机构建立长期合作伙伴关系。
四、申请材料清单1. 机构营业执照副本复印件；2. 机构法定代表人身份证明复印件；3. 医疗设备设施质量证明文件和报告复印件；4. 质量管理体系证明文件复印件；5. 其他相关资料（根据实际情况添加）。
以上为我公司的医疗机构校验申请书，请贵部门积极处理，我们将全力配合及时提供所需的材料和配合核查工作。
感谢贵部门对我公司的关注与支持！顺祝贵部门工作顺利、生活愉快！此致敬礼XXX公司代表或经办人签名日期。
医疗机构校验申请书优秀7篇
医疗机构校验申请书优秀7篇医疗机构校验申请书篇一卫生局：本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请，请卫生行政主管部门**批准。
申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇二尊敬的县卫生局**：你们好！我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。
新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民**，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
现将基本情况报告如下：一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡*门引导**下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。
积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合**特别**，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。
决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
签名：xxxxx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇三尊敬的渑池县卫生局**：您好！本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XXXX年XX月毕业于XX学校，XX系专业XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。
医疗机构效验申请书模板
医疗机构效验申请书申请人：XX医疗机构法定代表人：XXX医疗机构代码：XXXXXXX申请日期：年月日一、申请事项根据《医疗机构管理条例》相关规定，现向我委提出医疗机构效验申请书，申请对我校验范围内的医疗机构进行效验，以确保医疗机构的执业资格、执业范围、执业人员等各项条件符合法律法规要求。
二、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XX医疗机构2. 医疗机构地址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号3. 医疗机构类别：如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等4. 医疗机构等级：如一级、二级、三级等5. 医疗机构床位数：XX张6. 医疗机构执业许可证有效期：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日三、校验范围1. 医疗机构执业资格：是否具备医疗机构执业许可证等相关资质2. 医疗机构执业范围：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的范围3. 医疗机构执业人员：是否具备相关执业资格、职称和学历等4. 医疗机构设施设备：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的设施设备要求5. 医疗机构管理制度：是否建立健全各项管理制度和操作规程6. 医疗机构服务质量：是否符合相关质量标准和要求四、校验材料1. 医疗机构执业许可证正本及复印件2. 医疗机构负责人、执业医师、护士等相关人员的资格证书、职称证书、学历证书复印件3. 医疗机构设施设备清单及购置证明4. 医疗机构管理制度汇编及相关文件5. 医疗机构服务质量评价报告6. 其他相关材料五、校验方式1. 现场查看：对医疗机构的场地、设施、设备、人员等进行实地查看2. 文档审查：对医疗机构的执业许可证、相关人员的资格证书、职称证书、学历证书等材料进行审查3. 问卷调查：对医疗机构的服务质量进行问卷调查，了解患者满意度等指标4. 座谈会：与医疗机构负责人、从业人员等进行座谈，了解医疗机构的运营状况、存在的问题及改进措施等六、校验时间本次校验自年月日起至年月日止。
七、校验结论根据校验结果，我委将出具医疗机构校验结论，并对存在的问题提出整改意见。
《医疗机构校验申请书》
《医疗机构校验申请书》医疗机构校验申请书尊敬的审批部门：我代表XXXX医疗机构，谨向贵部门提出校验申请，旨在确保我们医疗机构的正常运行和为患者提供安全、可靠的医疗服务。
本申请书将详细说明我们的申请原因、医疗机构概况、管理措施以及申请相关材料，并希望贵部门能够审批通过。
一、申请原因我医疗机构自成立以来，一直致力于提供高品质的医疗服务。
随着医疗行业的发展，为了进一步提升我机构的服务质量和形象，我们决定主动申请进行校验。
通过校验，我们希望能获得贵部门的认可，并进一步提升患者对我们医疗机构的信任度。
二、医疗机构概况1. 机构名称：XXXX医疗机构2. 机构类型：综合性医疗机构3. 机构规模：拥有100张床位和200名员工，包括80名医务人员。
4. 机构定位：提供全方位医疗服务，涵盖内科、外科、妇产科、儿科等多个专科领域。
5. 机构设施：拥有现代化医疗设备和先进的医疗技术，确保患者获得最佳的医疗资源。
6. 机构荣誉：连续三年被评为优秀医疗机构，并多次荣获市级以上荣誉称号。
三、管理措施为了确保医疗机构的安全运营和医疗服务的质量，我们在以下方面采取了一系列的管理措施：1. 严格选择医务人员：引入优秀的医务人才，确保医疗机构的专业水平和医疗质量。
2. 建立完善的标准操作规程：制定和执行标准操作规程，确保医疗过程的规范性和可控性。
3. 强化设备维护管理：加强对医疗设备的维护和保养，确保设备的正常运行和准确性。
4. 改进卫生环境管理：保持医疗机构的环境清洁和病区卫生，预防交叉感染的发生。
5. 加强医患沟通：倡导医患沟通，提高患者满意度和医疗安全感。
四、申请材料为了顺利进行校验，我们准备了以下申请材料：1. 医疗机构登记证明：包括机构资质证书、医疗机构执业许可证和相关许可证件。
2. 医疗设备清单：列明医疗机构拥有的医疗设备及其购置时间、生产厂家等相关信息。
3. 人员资质证明：提供医疗机构医务人员的聘任合同、从业资格证明等相关材料。
医疗机构校验申请书
申请单位：XX医院（章）法定代表人：王XX（主要负责人）（章）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年10月25日尊敬的卫生行政部门：我单位为XX医院，根据《医疗机构管理条例》的相关规定，现向贵部门申请进行医疗机构校验。
为确保医院诊疗活动的规范性和安全性，提高医疗服务质量，现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医疗机构代码：XXXXXXX3. 法定代表人：王XX4. 医疗机构类型：综合医院5. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号6. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等7. 医疗机构所有制形式：全民所有制8. 医疗机构隶属关系：XX省卫生健康委员会二、医疗机构校验申请理由1. 按照国家相关规定，医疗机构需定期进行校验，以确保医院诊疗活动的合法性和规范性。
2. 医院自成立以来，始终坚持“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，不断提升医疗服务水平，取得了良好的社会效益和经济效益。
3. 随着医院规模的不断扩大，诊疗科目和业务范围不断拓展，为更好地满足人民群众的医疗需求，确保医疗安全，有必要进行校验。
三、医疗机构校验申报材料1. 医疗机构校验申请表2. 医疗机构校验申请书3. 《医疗机构执业许可证》及其副本4. 工作总结（上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料）5. 《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件6. 医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印7. 医疗机构审核或者评审合格证书8. 校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况9. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况10. 卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况11. 特殊医疗技术项目开展情况12. 财务审计报告（验资证明）四、承诺1. 我单位保证所提供材料真实、准确、完整。
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医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表2服务对象：填写要求同4。
6、表2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、表4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、表4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
表4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、表4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、表4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16、表4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、表4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、表6出院人数：指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20、表6平均开放病床数;以及实际开放总床日数“被本年日历日数”(365天或366天)除所得21、表6 实际占用的总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
22、表6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23、表6出院者占用总床日数：指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
24、表6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25、表6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26、表6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27、表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28、表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29、表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日30、医疗机构年度工作报告主要包括以下内容：医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；医疗机构及其医务人员接受卫生、消防、环保等行政处罚及整改情况；医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况。
表2 医疗机构简况登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注表3-1 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口06．妇女保健科口06．01青春期保健专业口02．全科医疗科口06．02围产期保健专业口06．03更年期保健专业口03．内科口06．04妇女心理卫生专业口03．01呼吸内科专业口06．05妇女营养专业口03．02消化内科专业口03．03神经内科专业口03．04心血管内科专业口07．儿科口03．05血液内科专业口07．01新生儿专业口03．06肾病学专业口07．02小儿传染病专业口03．07内分泌专业口07．03小儿消化专业口03．08免疫学专业口07．04小儿呼吸专业口03．09变态反应专业口07．05小儿心脏病专业口03．10老年病专业口 07．06小儿肾病专业口03．11 重症监护（内科）口07．07小儿血液病专业口03．12其他口07．08小儿神经病学专业口04．外科口07．09小儿内分泌专业口04．01普通外科专业口07．10小儿遗传病专业口口04．02神经外科专业口07．11 小儿免疫专业口口04．03骨科专业口07．12 其他口04．04泌尿外科专业口04．05胸外科专业口08．小儿外科口04．06心脏大血管外科专业口08．01小儿普通外科专业口04．07烧伤科专业口08．02小儿骨科专业口04．08整形外科专业口08．03小儿泌尿外科专业口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业口08．05小儿神经外科专业口08．06其他口05．妇产科口05．01妇科专业口05．02产科专业口09．儿童保健科口05．03计划生育专业口09．01儿童生长发育专业口05．04优生学专业口09．02儿童营养专业口05．05生殖健康与不孕症专业口09．03儿童心理卫生专业口05．06其他口09．04儿童五官保健专业表3-2 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口09．05儿童康复专业口16．传染科口09．06其他口16．01肠道传染病专业口16．02呼吸道传染病专业口10．眼科口16．03肝炎专业口16．04虫媒传染病专业口11．耳鼻咽喉科口16．05动物源性传染病专业口16．06蠕虫病专业口11．01耳科专业口16．07其他口11．02鼻科专业口11．03咽喉科专业口11．04 其他口17．结核病科口12．口腔科口18．地方病科口12．01口腔内科专业口12．02口腔颌面外科专业口19．肿瘤科口12．03正畸专业口12．04口腔修复专业口20．急诊医学科口12．05口腔预防保健专业口12．06其他口21．康复医学科口13．皮肤科口13．01 皮肤病专业口22．运动医学科口13．02性传播疾病专业口13．03其他口23．职业病科口23．01职业中毒专业口14．医疗美容科口23．02尘肺专业口14．01美容外科口23．03放射病专业口14．02美容牙科口23．04物理因素损伤专业口14．03美容皮肤科口23．05职业健康监护专业口14．04美容中医科口23．06其他口15．精神科口15．01精神病专业口15．02精神卫生专业口24．临终关怀科口15．03药物依赖专业口15．04精神康复专业口25．特种医学与军事医学科口15．05社区防治专业口15．06临床心理专业口26．麻醉科口15．07司法精神专业口15．08其他表3-3 诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口30．医学检验科口50．04儿科专业口30．01临床体液、血液专业口50．05皮肤科专业口30．02临床微生物学专业口50．06眼科专业口30．03临床生化检验专业口50．07耳鼻咽喉科专业口30．04临床免疫、血清学专业口50．08口腔科专业口50．09 肿瘤科专业口50．10骨伤科专业口31．病理科口50．11肛肠科专业口50．12老年病科专业口32．医学影像科口50．13针炙科专业口32．01 X线诊断专业口50．14推拿科专业口32．02 CT诊断专业口50．15康复医学专业口32．03磁共振成像诊断专业口50．16急诊科专业口32．04核医学专业口50．17预防保健科专业口32．05超声诊断专业口32．06 心电诊断专业口32．07脑电及脑血流图诊断专业口51．民族医学科口32．08神经肌肉电图专业口51．01维吾尔医学口32．09 介入放射学专业口51．02藏医学口32．10 放射治疗专业口51．03蒙医学口32．11其他口51．04彝医学口51．05傣医学口51．06其他口50．中医科口50．01 内科专业口52．中西医结合科口50．02外科专业口61．重症监护室口50．03 妇产科专业口99．管理科室口99．01感染（管理）科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：表5 仪器设备情况表6 上一年度业务工作概况7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见表8 校验结论登记事项表9 医疗机构校验归档、公告情况卫生技术人员名单- 15 -。