医院感染管理督导检查表(自查表)
医院感染管理质量督查表
精品文档医院感染管理质量督查表被查科室：督查时间：年月日实得分：项目及考核内容考核办法扣分原因分值科室院感管1、科室成立院感管理小组；1、未制定措施扣 5 分；理小组台账2、科室有预防与控制医院感染措施；2、活动记录少 1 次扣 1 分，无记录扣 5 分。
(15分)3、每月有活动记录。
临床病例1、《医院感染调查表》填写及时；1、各科抽查10 分在院病例，《调查表》 1 份监控2、病例监测率达 100%。
未填写扣 1 分；(15 分)3、医院感染病例报卡及时，无漏报。
2、 1 例漏报扣 5 分。
接受院感1、科室建立培训登记；1、科室无登记扣 2 分；知识培训2、每人每年接受院感知识培训不少于 6 学时；2、抽查医、护各 1 人，回答有关院感知识，(10 分) 3 、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管酌情给分。
理的法律法规规范。
医务人员1、掌握医务人员手卫生规范各科抽查医、护各 1 人：手卫生2、熟练掌握正确的洗手方法。
1、提问洗手指征， 1 人回答不正确，扣 2 分；（15分）3、掌握速干手消毒液的正确使用2、洗手步骤一步不正确扣 1 分；3、手消毒液使用不正确，扣 2 分。
消毒隔离1、操作时着装符合要求； 1. 1人着装不符合要求，扣 1 分；制度执行2、病区环境整洁，遇污染及时清洁消毒。
2.环境不整洁，扣 2分；发现一处有明显污情况3、无菌物品存放符合要求；染，扣 2 分。
（10分）4、严格执行无菌技术操作规范；3、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；5、卫生洁具分室使用、标识明确、存放合理。
4、无菌技术操作不规范，扣 2 分；5、洁具使用、存放不规范，扣 2 分环境卫生学 1 、按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果1、未按要求监测，缺1项扣 1分；与消毒灭菌的监测；2、采样方法不正确，1项扣 1分；效果监测2、采样方法正确，项目合理；3、资料不完整，扣 2 分。
（10 分）3、资料保存完整。
医院感染管理专项督导检查表(镇街卫生院)
4.3.7进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
4.3.8综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒□
4.3.9放射线检查室需做射线防护□
4.4消毒供应室
4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□
2.6.2有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染□
2.6.3预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
2.6.4物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间□
2.6.5严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”□
2.6.6免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
5.3.6配备干手物品□
5.3.7配备手消毒剂□
5.3.8配备洗手图□
5.4.9现场观察手卫生执行情况□
现场抽查医务人员洗手□
随机询问手卫生相关知识□
5.4医疗废物
5.4.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□
5.4.2建立医疗废物相关规章制度和人员职责□
5.4.3医疗废物应分类收集，专人转运□
5.4.4使用专用容器和包装袋、利器盒□
医院感染管理科及科主任职责□
临床科室医院感染管理小组职责□
专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□
2.3医院感染督导检查
2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查整改措施□
2.4医院感染培训
2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□
如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全□
2.6.7做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录□
医院院感管理工作检查表1-2(医技科室)
（是否）
紫外线灯管清洁（是否）
各种消毒登记规范（是否）
消毒液浓度符合要求（是否）
有消毒液测试卡，并按时监测（是否）
地面清洁（是否）
物体表面清洁（是否）
保洁用具使用规范（是否）
清洁消毒规范（是否）隔离患者
尽可能安置专室检查（是否）
检查结束后及时清洁消毒并登记（是否）
6.医疗废物管理
有效期内使用（是否）
3.职业防护防护用品齐全，Fra bibliotek于备用状态（是否）
工作人员熟知职业暴露的预防SOP
（是否）
个人防护到位（是否）
工作人员熟知职业暴露的处置SOP
（是否）4.手卫生
（1）设施齐全（是否）
（2）用品无过期（是否）
（3）抽查5-8人执行情况（是否）
（使用手卫生督查表）
5.消毒隔离
定时通风（是否）
分类规范（是否）
存放规范（是否）
记录规范（是否）
检查日期：检查者：
医院院感管理工作检查表1-2（医技科室）
科室：
1.无菌技术
着装整洁、戴口罩、帽子（是否）
操作环境清洁（是否）
操作规范（是否）
操作前后手卫生符合规范（是否）
无菌物品在有效期内使用（是否）
药物现用现配，2小时内使用（是否）启封的溶酶24小时内使用（是否）
2.一次性无菌物品的使用管理
存放规范（是否）
一次性使用（是否）
医院感染管理督导检查表(自查表)
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。Leabharlann 4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
医院感染管理质量控制自查表(重症病室)
3.地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（2000mg/L含氯消毒剂）。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，Βιβλιοθήκη 分开放置，每天至少消毒1次。3
4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
医院感染管理质量控制评价标准自查表（重症病室）
科室：科室自查人员签字：自查日期：年月日
一、组织制度建设监测文档管理（10分）
分值
扣分
得分
存在问题
1.成立科室医院感染管理小组。
1
2.有科室医院感染管理小组职责。
1
3.有科室医院感染管理制度。
1
4.参加医院感染监控管理知识培训人数＞2/3。
1
5.掌握医院感染监控管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。
5
注：1.本表仅供有重症病室的科室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。
2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价
5.无菌包、无菌槽有开启时间，＞24小时不得使用。
2
6.无菌持物钳干保存每4h更换，同时灭菌容器。
2
7.碘伏消毒棉签/消毒棉球/注射用的碘伏酒精与瓶一周更换2次。
2
8.病人出院应对床单位进行终末消毒处理；遇严重或特殊感染病人转科/出院时、病人死亡的，必须进行终末消毒（空气用紫外线照射，地面与物表用消毒液擦拭，床单位严格消毒）。
医疗机构院感防控督导检查表
各镇卫生院(社区卫生服务中心)规范设置发热哨点诊室，切实发挥前哨功能，做到
7
发热哨点
“两个规范两个落实”。暂不具备条件设置发热哨点诊室的，需要在门口有发热患 者告知书，内容包括本院不接待发热等症状患者，并且告知附近设置发热门诊的医
疗机构名称，应严格落实预检分诊和首诊负责制，做到规范转诊。
个体诊所和不具备发热门诊的民营医院要强化首诊负责制，在醒目位置张贴“本院
员，医护比、床护比达到要求，合理安排医务人员班次，隔离病区工作人员全部严
格闭环管理。定点医院启用时要整体腾空独立院区或病区，xx病人与普通病人不得
同时收治于一家医院(或一个院区)，制定启用预案，开展全员培训，考核合格才能
上岗。
有核酸采样及监测管理的相关安全管理制度，样本采集、运输、接收和检验的全流 程管理，重点人群核酸检测应检尽检频次以及发热人员核酸检测反馈时间符合国家 6 核酸检测 卫生健康委办公室《关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知》和 《医疗机新型冠状病毒核酸检工作手册(试行第二版)》的要求。工作人员的个人防 护、医疗废物处置符合要求。
置 毒。严格执行医疗机构医疗废物分类收集、转运、储存、管理要求，按照xx医疗废 物处置流程规范处置医疗废物。
11
单位 领导 签
县级卫生 行政部门
查看辖区内医疗救治方案、xx聚集性疫情医疗救治预案、医疗机构院感防控“四个 机制”的落实、疫情防控期间医疗服务保障工作预案等；督导检查情况，特别是诊 所等基层医疗机构疫情防控督导情况。
热门诊就诊，实行闭环管理，引导路线标识要清晰醒目。医务人员个人防护科学合
理，做到每隔2天1次核酸检测。
按照《发热门诊设置管理规范》要求设有“三区两通道”，要选址合理，布局、流 程符合规范要求，设施设备、防护用品配备齐全。发热门诊患者挂号、就诊、交费 、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动在该区域完成，设置专门CT，实现发热 2 发热门诊 患者的闭环管理，CT清洁消毒记录完善，医疗废物按要求处置。发热门诊标识醒 目，医务人员个人防护科学合理，做到每隔2天1次核酸检测。发热门诊医务人员要 指导患者及其陪同人员在健康条件允许的情况下，规范佩戴医用防护口罩、做好手 卫生，保持1米安全距离。所以患者在xx病毒核酸检测结果反馈前，均应留观。
院感自查表格模板53522
4.1.4配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
4.1.5开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
4.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
4.1.7现场观察手卫生执行情况□
4.1.8现场抽查医务人员洗手□
4.2环境物表
4.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
4.4消毒设施与消毒用品配备及管理情况
4.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
4.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
4.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
4.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它□
4.4.3.1消毒剂容器必须加盖□
4.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□
6.3.10医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋□
6.4医用织物
医用织物洗涤单位：医院自行清洗□交由其他医疗机构□交由社会洗涤公司□医院管理部门总务科□护理部□其他部门□
自行洗涤消毒：
6.4.1建立各部门分工合作的管理机制，明确管理职责、落实责任到位□
6.4.2建立医用织物洗涤消毒管理工作制度□，人员培训□，一年次
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
其他□
1.1.2成立临床科室医院感染领导小组□
1.1.3医院感染管理部门人
1.2工作制度与岗位职责
1.2.1消毒隔离制度□
1.2.2清洁制度□
1.2.3无菌操作制度□
基层医院医院感染管理专项督导检查表
附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。
临床科室医院感染管理质量自查表
4、每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫生依从性自查，有记录。
查看院感手册及《培训记录本》、《自查记录本》
医院感染病例监测
1、发现医院感染病例，24h内在院感系统上填报，在院感手册中医院感染病例监测及时登记。
临床科室医院感染管理质量自查表
..年—月
自查项
目
质量要求
自查方法
发现的问题
改进措施
组织管理
1、成立科室医院感染监控小组，科主任为组长，护士长为副组长，监控成员为一名医生、一名护士，熟知院感制度、监控小组职责等，各科制订医院感染年度工作计划，有记录。
2、每月由科室监控小组，根据临床科室医院感染管理质量自查表，对存在的问题有改进措施。
3、发生医院感染的病例应在病历首页上医院感染项目填写。
4、根据本科医院感染发生的情况，每半年对医院感染病例进行统计分析。
查看运行病历及院感手册和统计分析资料
传染病与职业暴露报告
1、甲类传染病应2小时内在医生工作系统内上报。
2、乙类、丙类传染病应24小时内在医生工作系统内上报。
3、传染病报告率100%o
9、患者在转科、转院之前要通知接诊的科室和医院，或开具放射、B超检查单时，要注明多重耐药菌感染。
查看运行病历和现场查看执行情况
消毒灭菌隔离制度执行情况
1、小瓶装碘伏、酒精注明开启日期，有效期为7天。手消毒液开启后有效期，遵照说明书，未注明的统一为1个月。
2、无菌物品如棉签、棉球、敷料等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
3、抽出的药液、开启后的无菌液体应注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
医院感染管理自查表
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：针灸科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 针灸科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：急诊科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 急诊科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：外科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 外科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：麻醉科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 麻醉科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：妇产科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 妇产科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01 科室：内科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-11-01 科室: 内科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01 科室：供应室自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01科室：检验科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-11-01 科室: 检验科自查得分：。
医院感染督导检查记录表格
年月院内感染管理工作督查及整改记录项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室1.感染管理规章制度落实。
2、换药室2.医院感染监控小组履行职责。
3、预防接种室3.科室感染管理自查。
4、门诊室4.人员参加培训5、检验室环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室标清。
2、换药室3.仪器设备干净、消毒。
3、预防接种室4.湿式打扫、环境齐整。
4、门诊室5.如期开窗，空气情新。
5、检验室6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线灯管每周1次）。
标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室裙等）。
3、预防接种室2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室出手套后应洗手。
消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。
1、输液室2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室隔断，诊疗先非感染后感染。
3、预防接种室3.拟诊传生病据传染路子隔断。
4、门诊室4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5、检验室感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室小时内报告、登记。
2、换药室2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室施，做好登记。
4、门诊室3.传生病报告率100%。
5、检验室抗菌药物管理： 1. 适用药指征。
1、输液室2.种类选择合理，用量、用法合适。
2、换药室3.结合用药有指征。
3、预防接种室4.围手术期用药方法正确。
4、门诊室5、检验室医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室保存、运送。
2、换药室2.包装物与容器吻合规定要求。
3、预防接种室3.交接登记内容完满、资料齐全。
4、门诊室5、检验室手卫生规范履行情况：1、输液室1、无菌操作前后洗手或手消毒2、换药室2、操作每个病人之间手卫生3、预防接种室3、熟悉七步洗手法4、门诊室4、熟悉手卫生相关感怀5、检验室督导人员：院长：。
医院院感自查表
3.非静态管理区域无需填写静态管理区域板块内容
***
县（市）名称：
自查项目
查域自区
自查内容
自查情况
存在问题及整改措施
疫情
防控
预检分诊
1.是否制定有预检分诊管理制度及工作流程，实行24h值班制
是0否口
2.是否按预检分诊管理制度及相关要求落实各项工作
是E1否口
发热门诊
1.是否制定有发热门诊管理制度及工作流程，实行24h值班制
是口否0
我院未设置发热门诊
2.工作人员防护是否合要求，是否按规范要求为患者进行诊疗
是团否口
3.是否有专用CT
是13否口
门急诊
1.就诊大厅是否设有1米线间隔线，是否落实间隔1米就医
是E1否口
2.是否严格执行“一医一室一患一消”
是E1否口
3.急诊工作人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是否知晓危急重症无核酸病人的处置流程
是0否口
住院病区
1缓冲（过渡）病房的设置、使用是否规范
是口否口
3.病人及陪护是否无窜科窜房情况
是口否口
4.院内所有人员是否进行每日核酸检测
是口否口
核酸检测
1.静默管理区域医疗机构所有人员是否每日核酸检测
是口否口
2.非静默管理区域医疗机构所有人员是否按要求进行核酸检测
是回否口
重点科室
ICU,血透室、内镜中心等重点科室是否落实相关疫情及院感防控工作
是口否0
是团否口
2.患者及陪护是否落实核酸检测及体温、症状等健康监测
是13否口
3.是否严格执行探视和陪护管理制度（非必要不探视、不陪护）
是EI否口
4.是否有急危重症手术病人处置流程、工作人员是否知晓
医院感染控制工作自查表
医院感染控制工作自查表一、概述该自查表旨在帮助医院对感染控制工作进行全面自查，以提高医院感染控制水平和质量。
本表包含了感染控制工作的各个方面，涵盖了感染防控规范、感染监测与报告、消毒与隔离等内容。
二、自查内容2.1 感染防控规范- 是否制定了全面的感染防控制度和工作流程？- 是否定期组织感染防控培训和宣传教育？- 是否及时更新感染防控指南和操作规范？2.2 感染监测与报告- 是否建立了感染监测系统，定期进行感染数据统计和分析？- 是否及时上报感染病例和疫情信息？- 是否建立了感染事件报告和处理机制？2.3 消毒与隔离- 是否建立了消毒管理制度和操作规范？- 是否按时对医疗设备、病房及公共区域进行消毒？- 是否严格执行患者隔离措施和标准预防措施？2.4 防护用品与设备- 是否保证医护人员使用足够的防护用品？- 是否定期检查和维护防护设备的完好性和有效性？- 是否建立了防护用品的配备和分发制度？2.5 医疗废物管理- 是否建立了医疗废物分类、收运和处置制度？- 是否定期组织医疗废物的清理和处理工作？- 是否监督医疗废物的正确处置和环境周围的清洁？2.6 人员健康管理- 是否建立了医护人员职业暴露防护制度？- 是否定期进行医护人员的健康检查和体检？- 是否建立了患者和访客传染病筛查和管理机制？三、自查结果分析和改进措施根据自查结果，对不符合标准的问题进行分析，制定相应的改进措施，并落实责任人和时间节点。
同时，按照自查表的要求，定期进行感染控制工作的自查和评估，以确保持续改进和提高。
四、备注在自查过程中，如发现重大问题或存在疑问，请及时向相关职能部门汇报，并寻求专业指导和支持。
感染管理专项督查表格
附件1.基层医疗机构医院感染管理督导检查内容- 11 -- 12 -附件2.云南省基层医疗机构医院感染管理现状调查表填报范围：县医院、县中医院、民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）。
机构名称：级别（类型）：一、医院感染管理机构（一）负责医院感染管理部门□医院感染管理科□医务科□护理部□其它（二）医院感染管理科是否独立□是□否未独立的原因：（三）是否成立医院感染管理委员会：□是□否（四）是否成立临床感控小组□是□否（五）院感每年有工作计划、总结□是□否（六）院感重点科室□ICU□新生儿室□手术室□内镜室□产房□感染科□消毒供应室□血透室□口腔科□导管室□其它（写出具体科室名称）- 13 -二、人员构成（一）专业人员数1.专职人员人2.兼职人员人。
（二）从事院感管理人员的年龄结构1. 25岁以下人2. 25-35岁人3. 36岁-45岁人4. 46岁以上人（三）从事院感管理人员的学历1.本科或本科以上学历人2.大专人3.中专及高中人4.初中及以下人（四）从事院感管理人员的专业技术资格1.副高或正高人2.中级人3.初级人4.无职称人（五）所学专业1.护理专业人2.临床医学人3.药学专业人4.公共卫生专业人5.检验学专业人6.其它专业（请具体列出来）人（六）从事院感管理专业年限1. 2年及2年以下人2. 3年至5年人3. 6年至10年人4. 10年以上人三、设备设施、经费（一）院感科配备的基础设备□电脑□打印机□电话□其他（请具体填写设备名称）- 14 -（二）检验科是否有病原学检查的相关设施、设备及人员，是否能做细菌培养□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（三）是否有进行环境卫生采样的设备□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（四）当院感科开展工作需要经费时，医院是否能支持及批准□是□否四、业务开展（一）日常业务□医院感染散发病例监测□现患率调查□漏报率调查□ICU医院感染监测□高危新生儿监测□外科手术部位医院感染监测□血液透析相关监测□职业暴露监测□抗菌药物使用监测□细菌耐药性及多重耐药菌监测□物体表面卫生学监测□手卫生监测□空气卫生学监测□洁净手术部（室）监测□压力蒸汽灭菌效果监测□紫外线灯强度监测□环氧乙烷灭菌效果监测□过氧化氢等离子灭菌效果监测□内镜消毒灭菌效果监测□器械清洗效果监测□手卫生管理□外来器械管理□医疗废物及污水管理□院感突发事件管理□消毒药械、器械管理□其它（写出具体名称）：（二）2015年医院感染率（三）如进行现患率调查，2015年现患率如进行手术切口监测，2015年手术切口感染率如进行ICU目标监测，2015年ICU三管感染率：呼吸机相关性肺炎感染率（VAP）‰泌尿道置管尿路感染率（UTI）‰动静脉置管血流感染率（CR-BSI）‰- 15 -如进行高危新生儿监测，2015年新生儿感染率五、医院感染管理质量考核（一）院感质量是否纳入医院日常考核管理□是□否（二）医院感染管理考核在医院管理考核中所占比例□10%及以下□11%-20% □21%-30% □31%及以上六、医院感染管理委员会（一）是否每年至少召开一次医院感染管理会议□是□否（二）医院感染管理委员会召开会议时，院长是否参加□是□否七、培训（一）是否有培训相关设施、设备□培训场地□电脑□幻灯机□投影仪□其他（一）院感科对全院职工是否进行院感相关知识培训□是□否（二）每年培训次数□1-3次□4-6次□7-10次□10次以上（三）每年培训内容□院感基础知识□多重耐药□目标监测□手卫生□抗菌药物□其他（请写出具体标题）：- 16 -（四）每年院感相关知识参培率□10%及以下□11%-30% □31%-50% □51%及以上（四）医院感染管理专职人员2015年是否参加过地市级、省级培训□是参加过地市级培训次，省级培训次□否（五）院感专职人员2015年培训次数□1次□2次□3次□4次□5次或5次以上八、医院感染管理科人员参加了医院中的哪些管理委员会□医疗质量管理委员会□护理质量管理委员会□输血管理委员会□抗菌药物管理委员会□药械事务监督委员会□其他九、医院感染管理科工作人员是否参加过上级主管部门组织的医疗质量评审或检查□是参加过次□否十、请列举出10个你院院感管理相关制度- 17 -。
医院感染管理督导检查表(自查表)
27、检查项目 类别医院感染 防控 消毒火菌2、 效果和环境卫学监3、 测4、5、1、 重点部门 防控 重点环节 防控 新江社区卫生服务中心 医院感染管理督导检查表日期:自查内容治疗室 换药室 注射室 处置室中医诊室安全注射紫外线灯管照射强度每半年监测一次强度监测指示卡无过期紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭 是否。
按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌 是否。
.含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 科室按要求开展环境卫生学监测 否是［否。
是否。
1有消毒隔离制度是2、 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 •是 •否。
3、 物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是 否。
4、 确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是5、 耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是］ 否。
6、 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区， 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 否。
7、 止血带应一人一用一消毒 是 否。
8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 否。
9、 流量表和氧气湿化瓶等正确处理 是 否。
10、 室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒 剂应标有启用时间，在有效期内使用否。
1、 诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品2、 保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换3、 一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、 灭菌是 否。
进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程针灸针做到一人一针一用一灭菌 火罐做到一人一用一消毒 是否。
4、5、6、7、是否。
是否。
是否。
拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一 人一用一消毒或一人一用一灭菌 是］〔否。
感控自查表检查表
医院感染质量控制自查记录
日期自查人
自查情况整改措施评价日期整改效果评价及阶段性分析
医院感染质量控制自查记录
日期自查人
自查情况整改措施评价日期整改效果评价及阶段性分析
注：1、自查要求：重点科室每月自查一次，普通科室每季度自查一次，发现问题随时督查；
2、自查内容：手卫生、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌感染/定植患者隔离措施落实情况、SOP(三根管子）规范使用、职业防护、环境清洁消毒方法、医疗废物处置、医院感染病例监测等。
医院院感管理检查表
（）科：
院感办对你科()工作进行了现场检查，发现存在以下问题：
1：
2：
3：
4:
5：
鉴于你科存在的问题，提出以下整改意见：
1：
2：
3:
4:
5:
院感办将对以上改进情况于年月日前进行复查。
检查人签字
被检查科室签字：
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1、诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作，严禁在非清洁区进行注射准备
等工作 是 否。
2、皮试、胰岛素注射等操作时，严格执行注射器一人一针一管一用 是 否。
3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过 2
小时使用 是 否。
4、启封抽吸的各种溶媒不得超过 24 小时 是 否。
4、便器消毒合符要求。 是 否。
5、脏被服带盖放置及运送 是 否。
1、直接接触患者床上用品按要求更换 是 否。
2、间接接触患者的被蕊、枕蕊、病床隔帘、床垫定期消洗与消毒 是 否。
科室第一责任人：科室主任签名： 第二责任人：护长签名：
否。
பைடு நூலகம்
9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理 是 否。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒
剂应标有启用时间，在有效期内使用 是 否。
1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品 是 否。
2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 是 否。
3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。
4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
3、公用卫生间拖把、手巾按标识要求放置 是 否。
新江社区卫生服务中心
医院感染管理督导检查表
日期：
检查项目 类别
自查内容
医院感染 防控 重点部门 防控
重点环节 防控
消毒灭菌 效果和环 境卫学监 测
治疗室 换药室 注射室 处置室
中医诊室
安全注射
1、 紫外线灯管照射强度每半年监测一次 是 否
强度监测指示卡无过期
是 否。
2、 紫 外 线 灯 每 周 用 酒 精 擦 拭 一 次 ， 灯 管 表 面 有 灰 尘 、 油 污 时 随 时 擦 拭
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
4、设置流动水洗手池，治疗室、换药室等部门配有非手触式水龙头 是 否。
5、配备的洗手液保持清洁，盛放洗手液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周
进行清洁与消毒 是 否。
6、科室配备有干手物品 是 否。
7、配备有手消毒剂 是 否。
8、配备有洗手图
是 否。
9、科室有进行洗手依丛性督查 是 否。
1、采用连续密封的尿液引流系统 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。
5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐
器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。
8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是
5、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过 24 小时 是 否。
6、非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次 是 否。
7、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后注明时间，使用时间不超过 7 天
是 否。
8、碘酒、酒精 100ml 以上 500ml 以下的，启封后注明时间，使用时间不超过 30 天
是 否。
3、 按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌
是 否。.
4、 含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 是 否。
5、科室按要求开展环境卫生学监测
是 否。
1、有消毒隔离制度 是 否。
2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 是 否。
3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是
2、悬垂集尿袋低于膀胱水平，不接触地面 是 否。
3、不常规使用抗菌药物冲洗膀胱 是 否。
4、保持会阴清洁干燥 是 否。
1、采用双黄胶袋密闭包装，并标示“传染”标识 是 否。
2、立即密闭运送到洗衣房进行交接 是 否。
1、均为治疗室产生的 是 否。
2、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 密封瓶放置桶 普通医疗废物放置桶