急性肾衰竭护理查房

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R：22次/分，SP02：99%，双下肢2度水肿，测量病人髌骨上缘15cm腿围为：51cm，髌骨下缘 10cm 腿围为：42cm，皮肤完整无破损。入院后13h尿量400ml，右侧股静脉透析管在位，无扭曲，敷 料清洁干燥。2017-07-25 09:00 复查：尿素氮42.80mmol/L,肌酐1213.1umol/L,尿酸450.4 umol/L,二氧化碳结合力17.0mmol/L,血钾6.10mmol/L，白细胞7.36×109/L,红细胞3.0×1012/L 血红蛋白90g/L，评估病人Barthel评分76分，Morse评分55分，Braden评分18分，Padua评分 3分。 三、讨论与指导 （护士长）：急性肾衰竭病情复杂，病情变化快，结合病例，我想先问问大家，急性肾 衰竭的临床分为哪几期，谁来说说？ （N2）：急性肾衰竭典型临床病程可分为：起始期、维持期和恢复期。起始期，肾脏受 到缺血或中毒影响而发生损伤的过程。此期尚未发生明显的肾实质损伤，此阶段去除病因可预 防急性肾衰竭的发生。一般持续数小时至数日，如病情继续发展，进入维持期。维持期又称少 尿期，病人常出现少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d），尿量减少持续时间较长，提示病 变越严重，预后不良。这位病人尿量＜17ml/h，就是少尿期，随着肾功能减退，临床上均可出 现一系列尿毒症表现。典型者持续7-14日，也可以短至几日或长至4-6周。 （护士长）：谁再来说说急性肾衰竭的主要临床表现是什么？ （N2）：急性肾衰竭的主要临床表现为：1、全身表现：消化系统症状，常为首发症状， 可有恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等。比如这位病人，他的首发症状即为消化道症状恶心呕吐 。 另外呼吸系统、循环系统、神经系统、血液系统都可能出现不同程度的表现。2、水电解质和 酸碱平衡失调、高钾、高磷、低钙、低钠、低氯血症。高钾血症是急性肾衰竭最严重的并发症 之一，为起病第一周死亡最常见的原因。3、进行性氮质血症，由于肾小球滤过率降低，使氮 质和其他代谢产物排出减少，血肌酐和尿素氮进行性升高。恢复期，此期肾小管细胞再生、修 复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围，病人尿量逐渐恢复，开 始利尿，可有多尿的表现，每日尿量可达3-5L，通常持续1-3周，继而逐渐恢复正常。肾滤过 功 能多在3-6月内恢复正常。 (护士长)：你说得很全面了，现在请责任护士提出该病人目前存在的主要护理问题及采 取的护理措施。 （N2）：主要护理诊断有：1、有猝死的危险 与急性肾衰竭少尿期排尿减少导致血钾
XX市人民医院
护理查房记录 时间： 2017-07-25 15:30 查房内容：一例急性肾衰竭病人的护理查房 参加人员：
地点：三十病区
主查者：（护士长）
记录者：（N1）
一、病例汇报
（护士长）：各位护士姐妹下午好，今天我们就一例急性肾衰竭患者并发高钾血症急诊入
院的病人进行护理查房。急性肾衰竭（ARF）简称急性肾衰，是一种由多种原因引起的短时间 （数小时至数周）内肾功能急剧减退的临床综合症。主要表现为少尿或无尿，进行性氮质血 症， 水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。若能及时诊治、去除病因，肾功能可完全恢
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持续吸入，心电监护测血压，心率，经皮血氧饱和度监测q2h，记24h出入量，开放静脉通道遵
医嘱予降血钾，透析，降糖，护肾，改善微循环，护胃，抗氧化，抗感染等对症综合治疗。
（护士长）：病例介绍完毕，这是个典型的急性肾衰竭病人，我们一起去看看病人。
二、床边评估
病人神志清楚，精神差，氧气3L/min持续吸入，心电监测q2h，BP：160/90mmhg，P：85次/ 分，
复；若延误诊治则可导致病人死亡。下面先请责任护士介绍一下病例。
（N2）：3004，XX，男 ，48岁 ，住院号：008388853
病人2017-07-24 09:00无明显诱因下出现尿少，小于400ml/d，主诉4天前无明显诱因下出现头
昏，伴腰酸乏力，胸闷、气短，间断呕吐，呕吐物为胃内容物，来我院急诊就诊，查：尿素氮
肿，右侧腹股沟处股静脉透析管一根，导管在位，敷料清洁干燥，既往有“糖尿病”病史，
T：36.5℃，P：76次/分，R：28次/分，BP：163/95mmHg，SP02：99%，评估病人Barthel评分
71分，Morse评分55分，Braden评分18分，Padua评分3分。入院后立即遵医嘱给予氧气3L/min
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过高有关；2、体液过多 与急性肾衰时所致的肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关；3、 有 感染的危险：呼吸道感染、泌尿道感染。护理措施：1、密切观察心电图的改变和电解质变 化， 发现异常立即汇报医生并配合处理。2、重视患者主诉，有无肢体感觉异常、刺痛、肌肉震颤 、 肌肉无力、神志淡漠、手足和口唇麻木等症状。3、评估病人水肿的部位、特点及消长情况并 记录。3、评估病人水肿的部位、特点及消长情况并记录。4、向病人解释引起水肿的原因，控 制水的摄入，准确记录出入量。5、遵医嘱予对症用药：①葡萄糖加适量胰岛素；②碳酸氢 钠； ③呋塞米；6、做好病人右侧股静脉透析管护理，严格无菌操作。7、监测体温变化，每四小时 测量一次并记录。 (护士长）：好，关于该病人的护理问题和护理措施，哪位还有补充的吗？ （N2）：我认为病人还有营养失调和皮肤完整性受损的危险。 (护士长）：对，这两点提得很好，那我们如何做好护理呢？ （N2）：给予病人低盐低脂优质蛋白高维生素糖尿病饮食，遵医嘱纠正贫血，必要时遵给 予促红细胞生成素，并定期复查血常规。保持床单元清洁干燥无渣屑，使用气垫床，及时更换 潮湿污染的被服，协助病人翻身叩背禁忌拖、拉、推等动作。 (护士长）：你说得很详细，哪位还有没有补充的？ （N2）：我认为他还存在活动无耐力，与水肿有关，我们要为病人进行被动的肢体活动， 指导病人肢体主动运动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。 (护士长)：管床护士基本说了病人目前存在的主要护理问题，大家也都做了补充。我们知 道了病人首优护理问题是有猝死的危险，因为病人有高钾血症，肖霞，什么是高钾血症？ （N0）：高钾血症就是病人血清钾浓度升高，大于5.5mmol/l。 (护士长)：好，我们作为临床护士除了通过血清钾化验得知结果，结合病人病情，还能通 过什么来推断出病人现在很有可能发生高钾血症呢？ （N2）：心电监护上心电图的变化。 (护士长)：对，大家都知道钾离子具有抑制心肌的作用，我们作为临床护士首先会看到监 护仪心电图的改变，病人首先会出现心率较前变慢，另外，高钾血症病人心电图最突出的改变 是T波高而尖，当血钾高于9.0mmol/l，会出现室颤波，如未及时抢救，就会发生心跳骤停而死 亡。我们发现心电图有改变时应及时汇报医生，并配合医生积极处理，遵医嘱予呋塞米静脉推 注，碳酸氢钠静脉滴注，药物治疗时，注意水电解质平衡，宁酸勿碱。
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(护士长)：那谁来说说我们还要注意什么呢？ （N3）：我认为我们还要关注血压的变化，我国最新肾性高血压管理指南中指出，肾脏 病病人高血压患病率明显高于普通人群，并且很难控制。 该病人入院后血压一直波动在150-170/90-120mmhg之间，若病人出现头痛、头昏眼花，恶心呕 吐等高血压脑病的表现，及时报告医生，协助处理。 (护士长)：你说得很对，该病人水肿明显，那我们又如何观察病人的水肿消长程度呢？ 谁来说说？ （N2）：可以通过肉眼观察病人的水肿程度，但这只能作为我的主观判断，我们应该通 过给病人称体重，记录尿量，以客观数据来观察病人的水肿消长程度。2017-07-24 07:00 24h 尿量200ml，体重78kg，2017-07-25 07:00 24h尿量600ml，体重变化不明显，仍为78kg。 (护士长)：作为责任护士，我认为她做得很好，水肿的分度大家知道吗？ （N3）Ⅰ度：足部及小腿有明显的凹陷性浮肿，Ⅱ度：除Ⅰ度外，同时伴有大腿水肿， 皮肤紧张，Ⅲ度：水肿波及腹部及外阴，皮肤紧张发亮，Ⅳ度：全身浮肿，有时伴有腹水。 四、评价与小结 护士长：你们说的都很好，通过这次护理查房，我想大家都学到了很多关于急性肾衰竭的 相关知识，护理要点。我再补充几点：1、病人有糖尿病史，我看了下病人的血糖监测记录， 目前都维持在正常范围内，管床护士要做好低血糖的宣教，大家要知道低血糖发生的急救流程 。 2、病人为什么会发生急性肾衰竭，诱因是因为病人4天前用了抗病毒药物阿昔洛韦，是药物性 肾损伤，我们要告知病人避免使用肾毒性药物，例如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。3、关 注 病人血压变化，肾性高血压很难控制，我们要知道高血压脑病的症状，如头痛、呕吐、抽搐、 视物模糊、意识障碍等，密切注意病人有无头痛、意识障碍、抽搐高血压脑病三联症，如有异 常，立即汇报医生。4、病人Morse评分55分，高度危险，我们高危防跌倒护理措施是否都落实 到位，今天是入院第二天责任护士要及时评价宣教效果，查看防跌倒注意事项病人和家属的掌 握情况。5、做好病人及家属的心理护理，病人病情严重，病人和家属的表情我们可以感受到 他的焦虑，是担心疾病，还是有经济顾虑，我们作为护士，要主动关心病人，不能只关注治疗 。 今天的查房就到这里，请大家把今天的内容牢记于心，并落实到实际工作中。
35.10mmol/L,肌酐 1413.0umol/L,尿酸495.4umol/L，血钾7.50mmol/L。诊断：急性肾衰竭，
立即在我院血液净化中心行急诊股静脉置管、透析治疗1次后，于2017-07-24 18:00转入我科
继续治疗。入院时神志清楚，精神差，呼吸稍促，平车推入病房，颜面部水肿明显，双下肢水