健康体检表(范文)
健康体检表(范本最新版本
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□编辑版word编辑版word编辑版word2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
编辑版word填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
入园健康体检表的样本
入园健康体检表的样本一、基本信息1、儿童姓名：＿____2、性别：＿____3、出生日期：＿____4、身份证号码：＿____5、家庭住址：＿____6、联系电话：＿____二、体检项目1、身高、体重测量孩子的身高和体重，以评估其生长发育情况。
正常的身高和体重增长是孩子健康的重要指标。
身高（厘米）：＿____体重（千克）：＿____2、视力检查检测孩子的视力，包括远视力和近视力。
早期发现视力问题可以及时进行干预和治疗。
左眼视力：＿____右眼视力：＿____3、听力检查运用专业设备检查孩子的听力，确保其能正常接收声音信息。
左耳听力：＿____右耳听力：＿____4、口腔检查查看孩子的牙齿、牙龈和口腔黏膜状况，预防龋齿和口腔疾病。
牙齿数量：＿____龋齿情况：＿____5、心肺听诊医生通过听诊器听取孩子的心音和呼吸音，判断心肺功能是否正常。
心肺功能：＿____6、腹部触诊轻轻触摸孩子的腹部，检查肝、脾等器官是否有异常肿大。
腹部情况：＿____7、血常规检查包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等项目，了解孩子是否有贫血、感染等问题。
血红蛋白（g/L）：＿____白细胞计数（×10⁹/L）：＿____8、肝功能检查主要检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标，评估肝脏功能。
谷丙转氨酶（U/L）：＿____谷草转氨酶（U/L）：＿____三、预防接种情况1、卡介苗：已接种/未接种2、乙肝疫苗：接种剂次_____3、脊灰疫苗：接种剂次_____4、百白破疫苗：接种剂次_____5、麻疹疫苗：已接种/未接种6、乙脑疫苗：接种剂次_____7、流脑疫苗：接种剂次_____四、医生意见1、体检结果：健康需进一步检查（注明项目）暂时不宜入园（注明原因）2、建议：保持良好的饮食和作息习惯定期进行体检加强体育锻炼3、医生签名：＿____4、体检日期：＿____五、家长签字家长确认以上体检信息真实有效，并同意按照医生的建议对孩子进行照顾和管理。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表【范本模板】
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图＊
1正常2 ST—T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
胸部X线片*
1正常2ห้องสมุดไป่ตู้常□
B超＊
腹部B超：1正常2异常□
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健
康
评
价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
□/□/□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他□/□/□
□/□/□
神经系统其他疾病
1未发现2阿尔茨海默症(老年性痴呆）3帕金森病4其他
□/□/□
其他系统疾病
1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤
6老年性骨关节病7其他□/□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□
健康体检表(范本)
健康体检表【2 】姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目;2. * 为有前提的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增长的必查项目;4. **如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.填表解释本表项目内容应参照表格内容进行,检讨成果应如实填写,未进行的检讨项目不填写.检讨消失平常成果,应在响应项目后填写相干解释.特别须解释的项目：1.编号共8位,前两位为居委会（行政村）编码,中央四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选,在方框内填写响应症状编号的数字,若有其它症状,请在“其它”一栏中具体描写.3.一般状况：填写体温.脉搏.呼吸.血压.身高.体重.腰围的测量数值,盘算体质指数（BMI ）的数值.认知功效粗筛办法：告知被检讨者“我将要说三件物品的名称,如铅笔.卡车.书.请您连忙反复,过1分钟后再次反复.如患者无法连忙反复或1分钟后无法完全回想三件物品名称为粗筛阳性,需进.,或讯问被检讨者“你的情感怎么样？”答复“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检讨.若有重要.焦躁.焦炙.妄图.躁狂.淡漠等其它平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.4. 查体：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.若有平常请在横线上具体解释,如淋巴结部位.大小.数量.质地.活动度.压痛等;心脏杂音描写;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等.眼科检讨：目力填写具体数值.若有砂眼.角膜云翳等平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.耳鼻喉科检讨：听力检讨在被检讨者耳旁轻声私语“你叫什么姓名？”,留意检讨者的脸在被检讨者视线之外.断定被检讨者听力状况.外耳检讨包括：耳廓.外耳道.鼓膜,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻的构造检讨包括鼻外形.鼻剖解构造及鼻粘膜检讨,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻窦检讨包括上颌窦.额窦.筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体无害的气息浓烈的物品进行检测,有呼吸体系疾病的患者慎行此项检讨.“其它”栏请检讨扁桃体.腮腺等从属器官.若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写. 活动功效检讨：请被检讨者完成以下动作： “两手触枕后部”;“捡起这支笔”;“从椅子上站起,行走几步,回身,坐下.”;“双手拇指轮番活动”,断定被检讨者活动功效.下肢水肿检讨：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选响应侧选项. 5.帮助检讨：检讨成果（包括在本机构外做的）在响应栏内填写.血糖检讨：请填写磨练数值一栏后,在“（空肚/随机）”选项中,勾选响应检讨项目.尿常规中的“尿蛋白.尿糖.尿酮体.尿胆红素.尿胆原”阴性填“—”,阳性填“＋”.假如血常规.尿常规中有其它成果平常,请填入“其它”一栏中.心电图检讨请填写诊断成果.胸部X 线检讨项目请注明检讨类型,如“胸部透视”.“胸片”或其他,6.表中列出的检讨项目以外的试验室磨练成果或影像学检讨成果填写在“其它”7.体育锤炼：指自动锤炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其它须要而必须进行的活动,如为上班骑自行车.做强体力工作等等.8.饮食习惯：项目可以多选,在方框内填写响应选项编号的数字.9.抽烟史：从不抽烟者及被动抽烟者不必填写“开端抽烟时光”.“抽烟量”等.10.喝酒史：从不喝酒者不必填写有关喝酒史项目.喝酒量可盘算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶.果酒4两.11.生涯方法：遵医行动是指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.在优越.一般.差中选择合适患者今朝情形的一项.其寄义为优越＝“完全按照大夫建议”,一般＝“部分按照大夫建议”,差＝“无才能或没有前提履行或谢绝接收大夫建议”.12.现存健康问题：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选.13.住院治疗情形：应逐项填写.时光填写年代,年必须写四位.如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.医疗机构名称应写全称.14.用药情形：指今朝服用药物,尽量填写化学名（通用名）而非商品名,用法按大夫医嘱填写. 15.非免疫计划预防接种史：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完全精确.。
健康体检表 (2)
健康体检表
以下是一份常见的健康体检表，您可以以此作为参考，具体内容可以根据个人需求进行调整。
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
健康史：
1. 有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：
2. 有无家族遗传病史：
3. 近期有无手术史：
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟：
5. 是否有药物过敏史：
生活习惯：
1. 每天睡眠时间：
2. 饮食习惯（荤素搭配情况、饮食规律性等）：
3. 运动习惯及运动频率：
生活质量评估：
1. 日常压力评估：
2. 对工作、生活等满意度评估：
3. 是否有焦虑、抑郁症状：
体征检查：
1. 体温：
2. 血压（舒张压/收缩压）：
3. 心率：
4. 呼吸频率：
5. 视力检查：
6. 听力检查：
7. 下肢水肿情况：
8. 皮肤状况：
实验室检查：
1. 血常规：
2. 尿常规：
3. 肝功能检查：
4. 肾功能检查：
5. 血脂检查：
6. 血糖检查：
7. 血尿酸检查：
8. 心电图（年龄较大者）：
其他检查：
1. 胸部X光（年龄较大者）：
2. 彩超（女性）：
总结与建议：
根据综合体检结果，结合个人情况，对检查结果进行总结，并提出健康管理建议。
请注意，以上内容为一份常见的健康体检表，具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。
在进行健康体检之前，建议您咨询专业医生或体检机构，以获取适合自己的体检表和项目。
健康体检表范本
健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。
健康体检表范本
健康体检表姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症1头痛2头晕3 心悸4胸闷5胸痛6 慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻痹 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其余□/□/□/□/□/□/□体温℃脉搏次 / 分呼吸次 / 分血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧一身高cm 体重Kg般腰围cm B M I2 Kg/m状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□况简略智力状态检查量表，总分感情状态 *生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其余异样：□/ □抑郁评分检查，总分SF36 评分视力：左眼右眼（改正视力：左眼右眼）色觉 *：1 正常 2 异样□眼底 *：1 正常 2 异样□其余异样 * ：□（ 1）耳听力：1 听见 2 听不清或没法听见□外耳：1正常 2 异样□（ 2）鼻构造 *：1 正常 2 异样□鼻窦 *：1 正常 2 异样□嗅觉 *：1 正常 2 异样□（3）咽*：1 正常2 异样□（ 4）其余 * ：1 正常2 异样□唇： 1 正常2 异样□粘膜： 1 正常2 异样□牙齿： 1 正常2 异样□牙龈： 1 正常2 异样□其余： 1 正常2 异样□胸廓： 1 正常 2 异样□呼吸音：1 正常 2 异样□啰音：1 正常2干啰音 3 湿啰音 4 其余□心率次/ 分心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□视诊：听诊：肠鸣音：其余：胸触诊：压痛：1 无 2 有□腹腹部包块：1 无 2 有□部肝脏：1 未涉及 2 涉及□脾脏：1 未涉及 2 涉及□叩诊：双肾叩击痛： 1 无 2 有□挪动性浊音： 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异样□淋奉承1未涉及 2 涉及异样□甲状腺 * 1 正常 2 异样□乳房 * 1 正常 2 异样□其运动功能：1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查它运动系统四肢关节：1 正常 2 异样□体脊柱：1 正常 2 异样□下肢水肿 1 无 2 单侧（左 / 右） 3 两侧不对称 4 两侧对称□肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4 其余□前列腺： 1 正常 2异样□外阴 1正常 2 异样□阴道 1正常 2 异样□妇科 * 宫颈 1正常 2 异样□子宫 1正常 2 异样□附件 1正常 2 异样□其它血糖mmol/L （空肚□/ 随机□）血惯例 *△RBC /L ， Hb g/L ， WBC /L ， PLT /L ，其余：外观pH 比重尿惯例 *△尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其余：粪惯例 *△粪惯例：虫卵*：协助+隐血*△隐血实验：1 阴性 2 阳性□ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，检查肝功能 *TBIL umol/L ， DBIL umol/L肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L ， UA umol/L,血脂 *CHO , TG , LDL-C ， HDL-C mmol/L凝血功能 * BT PC APTT PTHBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 *△ 1 正常 2 异样 (诊疗) □特别人群检查*生活行为习惯胸部X线检查 *△B超 * △其它糖尿病高血压症状COPD查体其它体育锻炼饮食习惯吸烟史1正常2异样□肝、胆、胰、脾：—13—双肾、膀胱：前列腺 /子宫附件：足背动脉搏动 1 显然 2 不显然□糖化血红蛋白％+ +血生化 K , Na0 分：无咳嗽□咳嗽1 分：轻度（中断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（日夜屡次咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0 分：无痰□咯痰1 分：少（日夜咯痰量＜10ml ）2 分：中（日夜咯痰量10～ 50ml）3 分：多（日夜咯痰量＞50ml ）0 分：强烈运动（如跑步）时感气短□1 分：快步走或上楼时感气短呼吸困难 2 分：平川正常速度行走100 米感气短3分：平时活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短口唇紫绀 1 无 2 有□颈静脉 1 正常 2 怒张□0 分：无哮鸣音□哮鸣音1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少许哮鸣音）2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）6 分钟步行距离米（稳固期患者）血氧饱和度SaO2 ％肺功能FEV1/FVC ％， FEV1 ％COPD 患者生活质量SGRQ 评分锻炼频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 4 少于 1天/月 51-3 天 / 月91-2 天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2 爬山 3 跑步 4 其余□1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖 7其余□/ □/□/ □能否抽烟1 是的，每天吸2 是的，但不是每天吸3 过去吸，此刻不吸4 从不吸□开始抽烟时间岁戒烟时间岁抽烟量均匀每天抽烟支过去均匀每天抽烟支现存健康问题住院治疗状况用药饮酒史喝酒频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 41-2 天/周 51-3 天/ 月9少于 1天/月□主要喝酒品种1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度）3 啤酒4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□—14—喝酒量均匀每次饮酒两（瓶）开始喝酒时间岁能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时岁□过去喝酒每个月次，均匀每次饮酒两（瓶）以平时喝酒类 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度） 3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□口腔卫生能否刷牙每天刷牙频次：1不刷牙 2 1 次 3 2 次42 次以上□主要负性生活 1 丧偶（两年以内） 2 当前独居 3 一年以内住院治疗 4 儿女分家生活事件 5 失掉亲人9 其余□/□/□/□/□脑血管疾病1 缺血性卒中2 脑出血3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发生5 其余□/□/□/□/□心脏疾病1 心肌堵塞2 心绞痛3 冠状动脉血运重修4 充血性心力弱竭5 心前区痛苦6其余□/□/□/□/□血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其余□/□/□/□/□消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡2 返流性食管炎3 慢性胃炎4 溃疡性结肠炎5肝炎 6 胆囊炎7 胆石症8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其余□/ □/□/□/ □呼吸系统疾病1 COPD2 肺炎3 支气管炎4 支气管哮喘5 肺结核6 其余□/□/□/□/□肾脏疾病1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎4 慢性肾炎5 泌尿系统结石6 其余□/□/□/□/□眼部疾病1 屈光不正2 结膜炎3 白内障4 青光眼 4 视网膜动脉硬化5 黄斑部变性6 其余□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其余疾病 1 2 3 4入 / 出院时间原因** 医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床时间原因** 医疗机构名称病案号/病床史/服药允从性： 1 规律服药 2 中断服药 3 不服药□药物 2 用法每次mg （片）每天次药物 3 用法每次mg （片）每天次药物 4 用法每次mg （片）每天次药物 5：胰岛素用法吸氧 * 均匀每天小时流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上□非免1 从未接种23 五年前接种—15—肺炎球菌疫苗近五年内接种□疫规划预其余疫苗名称 1防接种史其余疫苗名称 21 年检无异样□办理建议（治疗随访转诊）：健康 2 有异样评论异样 1及处异样 2理意见异样 3异样 4按期1无需2每年3 每半年 4 每三个月 5 其余□随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 改良饮食 4 锻炼教育 5 减体重（目标）处方6 7流感疫苗接种肺炎疫苗接种8 其余注： 1.未标明符号的项目为全部人群必填（查）项目；2.* 为有条件的地域可选择展开项目；3.* △为 65 岁以上老年人体检增添的必查项目；4. ** 如因慢性病急性发生或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。
健康体检表(范本)之欧阳美创编
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的1分钟后再次重1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康检查报告单模版(完整版)
健康检查报告单模版(完整版)健康检查报告单模板(完整版)个人信息姓名：[填写姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]联系[填写联系电话]体检日期：[填写体检日期]体检项目1. 体征测量- 体重：[填写体重] kg- 身高：[填写身高] cm- 体质指数 (BMI)：[填写BMI]- 血压：[填写血压]- 心率：[填写心率]2. 健康状况- 视力：[填写视力]（近视/远视）- 听力：[填写听力]（正常/异常）- 龋齿情况：[填写龋齿情况]（无龋齿/有龋齿）- 呼吸道状况：[填写呼吸道状况]（正常/异常）- 心脏状况：[填写心脏状况]（正常/异常）- 肺状况：[填写肺状况]（正常/异常）- 肝功能情况：[填写肝功能情况]（正常/异常）- 肾功能情况：[填写肾功能情况]（正常/异常）- 血糖水平：[填写血糖水平]（正常/异常）- 血脂情况：[填写血脂情况]（正常/异常）- 血液循环情况：[填写血液循环情况]（正常/异常）3. 健康建议- 饮食建议：[填写饮食建议]- 运动建议：[填写运动建议]- 作息建议：[填写作息建议]- 心理建议：[填写心理建议]- 其他建议：[填写其他建议]总结根据上述体检项目结果，您的健康状况总体良好，但存在一些细节问题需要关注和改善。
请密切注意所列出的异常情况，并按照建议进行饮食、运动、作息和心理的调整。
如有进一步疑问或需要咨询，请及时与医生联系。
请保持良好的生活惯，并定期进行健康检查，以确保身体健康。
健康医疗声明此报告单仅供个人健康参考之用，非医疗建议，请在产生健康问题时及时向医生咨询。
体检表范文
体检表范文体检表范文尊敬的客户：您好！感谢您选择我们的医疗机构进行体检服务。
为了更好地进行检查，请您填写以下信息，并如实填写每一项内容。
个人基本信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭住址：体检部位：1. 头颈部：（1）眼睛：检查视力、眼底等。
（2）耳朵：检查听力、耳聋等。
（3）口腔：检查口腔卫生、牙齿等。
（4）颈部：检查甲状腺、颈部淋巴等。
（5）其他：2. 胸部：（1）心脏：心电图、心脏听诊等。
（2）肺部：胸片、肺功能等。
（3）其他：3. 腹部：（1）肝脏：肝功能、B超等。
（2）胰腺：胰岛素、胰腺功能等。
（3）胃肠：胃镜、肠镜等。
（4）其他：4. 泌尿生殖系统：（1）肾脏：尿常规、肾功能等。
（2）前列腺：前列腺指检、前列腺特异抗原等。
（3）生殖器：妇科检查、乳腺检查等。
（4）其他：5. 血液系统：（1）血常规：白细胞计数、血红蛋白等。
（2）凝血功能：PT、APTT等。
（3）其他：6. 代谢功能：（1）血糖：空腹血糖、餐后血糖等。
（2）血脂：总胆固醇、甘油三酯等。
（3）其他：7. 免疫功能：（1）免疫球蛋白：IgA、IgG等。
（2）其他：8. 激素检查：（1）性激素：雌激素、睾丸激素等。
（2）甲状腺激素：TSH、T3、T4等。
（3）其他：请您根据自身需求勾选所需检查项目，并在相应的项目后面填写需要检查的具体指标，以便我们为您安排相应的检查。
备注：请您事先做好必要的准备，如空腹、穿着宽松服装等。
如有特殊情况或其他需要注意的事项，请在下方备注栏注明，我们将尽力满足您的要求。
感谢您对我们的信任和支持！如有任何疑问或需要帮助的地方，请随时与我们联系。
祝您体检顺利，健康安康！此致，敬礼体检中心日期：年月日。
健康体检报告单模板
健康体检报告单模板健康体检报告单模板(共6篇)篇一:简易体检报告模板健康体检报告表篇二:职业健康体检报告模版1XX公司2011年职业健康检查结果报告书编号:ZWTJ2011024X市疾病预防控制中心二О一一年九月十五日声明1、职业健康检查是根据《中华人民共和国职业病防治法》等有关法律、法规要求，对接触职业病危害因素的劳动者，按照法定的检查项目和周期，针对职业病危害因素所致及有关的目标疾病(职业病、职业禁忌症)所进行的专项健康检查。
目标疾病之外的其它疾病不在本健康检查范围之内。
2、本报告书是根据《职业健康监护技术规范》等有关标准、规范和职业健康检查结果进行编制和报告;3、本报告书只对委托单位负责;4、本报告书中文字、数据涂改无效;5、本报告书共X页，其中正文X页，附件X页;6、本报告书共5份，其中委托单位2份、体检机构1份、X市卫生局1份、X 市卫生监督中心1份;7、体检单位不对本报告书复印件负责;8、本报告书中的文字和数据，未经本体检机构许可不得公开发表，也不得用于与本职业健康检查工作目的无关的其它用途; 9、如委托单位对本报告书内容有异议，请于收到报告书之日起15日内向我单位提出。
联系人:XXX，电话:XXXXXXX10、按照规定，本报告书同时报送X市卫生局和X市卫生监督中心。
目录XX公司2011年职业健康检查结果报告书ZWTJ2011024XX公司2011年职业健康检查结果报告书为了保护劳动者身体健康，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》等有关法律、法规要求，受XX公司委托，我单位于2011年8月17日,9月8日对该单位从事职业病危害因素的作业人员进行了2011年在岗期间职业健康检查，现将检查结果报告如下。
一、职业健康检查目的1、早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌证;2、跟踪观察职业病及职业健康损害的发生、发展规律及分布情况;3、评价职业健康损害与作业环境中职业病危害因素的关系及危害程度;4、识别新的职业病危害因素和高危人群;5、进行目标干预，包括改善作业环境条件，改革生产工艺，采用有效的防护设施和个人防护用品，对职业病患者及疑似职业病和有职业禁忌人员的处理与安置等;6、评价预防和干预措施的效果;7、为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务。
健康体检表(范本)范文
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常2异常□眼底*：1正常2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常2异常□（2）鼻结构*：1正常2异常□鼻窦*：1正常2异常□嗅觉*：1正常2异常□（3）咽*：1正常2异常□（4）其它*：1正常2异常□口腔科*唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常□牙龈：1正常2异常□其它：1正常2异常□胸部胸廓：1正常2异常□呼吸音：1正常2异常□啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□—12—查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有□包块：1无2有□肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常□脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L，DBIL umol/L肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部X线检查*△1正常2异常□—13—B 超*△肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显□糖化血红蛋白％高血压血生化K+, Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无 2 有□颈静脉1正常2怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 少于1天/月5 1-3天/月9 1-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3 跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□—14—开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月□主要饮酒品种1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□主要负性生活事件1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人9其他□/□/□/□/□现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5其它□/□/□/□/□心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它□/□/□/□/□消化系统疾病1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊炎7 胆石症8脂肪肝9高脂血症10 痔疮11其他□/□/□/□/□呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎5泌尿系统结石6其它□/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性6其它□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其它疾病 1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//—15— 用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □药物1 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □ 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
入职健康体检表
入职健康体检表接到入职通知后，我就得去搞定那让人既期待又有点小紧张的入职健康体检啦。
那天一大早，我就来到了体检中心。
哇，人可真多啊！感觉像是全城市的人都在这一天约好了来体检似的。
我先去前台领了体检表，看着那上面密密麻麻的项目，心里不禁“咯噔” 一下。
第一项是抽血。
我跟着指示牌来到抽血的地方，队伍排得像一条长龙。
我站在队伍里，看着前面的人一个一个地把胳膊伸出去，有的表情很淡定，像个久经沙场的战士；有的则皱着眉头，一脸的不情愿。
终于轮到我了，我慢慢地卷起袖子，坐在椅子上，眼睛盯着护士手里那明晃晃的针头，心里直打鼓。
护士姐姐温柔地对我说：“别紧张，放松点。
” 我故作镇定地点点头，可当针头扎进血管的那一刻，我还是忍不住“嘶” 了一声，感觉就像被一只小蚊子狠狠地叮了一口。
看着那暗红色的血液缓缓流进试管，我心里默默祈祷：“可一定要健康啊。
”抽完血后，我来到了视力检查室。
房间里灯光有点昏暗，我站在视力表前，心里有点没底。
医生拿着小棒指着视力表上的字母，我努力地睁大眼睛，一开始还挺顺利，可到了下面几行，字母变得越来越小，我看了半天，犹豫地说：“是…… 是E 吗？” 医生摇摇头，我又猜了几个，结果都不对。
我尴尬地笑了笑，心想：“这眼睛平时看手机看电脑都没问题，怎么一到关键时刻就掉链子了呢。
” 最后，医生无奈地在体检表上写了我的视力情况，我垂头丧气地走出了视力检查室。
接下来是内科检查。
我走进房间，看到医生正坐在桌子后面。
我有点不好意思地走过去，医生让我先躺在床上，然后开始按我的肚子，一边按一边问：“这里疼不疼？” 我老老实实地回答：“不疼。
” 医生的手法很熟练，在我的肚子上这里按按，那里压压，我感觉自己就像一块待检查的面包。
检查完肚子，医生又用听诊器听我的心脏和肺部。
那听诊器凉凉的，贴在皮肤上，我能清晰地听到自己的心跳声，“扑通扑通”，像敲鼓一样。
医生听了一会儿，微微点头，我这才松了一口气。
最搞笑的要数做心电图了。
健康体检表填写规范范文
健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.352.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-853.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:44.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。
脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。
一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg称为脉压差减小。
引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。
例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。
引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。
正常血压 :收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg正常高值 :收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg高血压 :收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1-2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。
体检表样本已填写【范本模板】
红细胞计数4.78 *10^12/L
血红蛋白152 g/L
红细胞压积44.8 %
平均红细胞体积93。7 fL
平均红细胞血红蛋白量339pg
平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L
血小板150 百分比5.2％
中性粒细胞百分比76.2↑%
医院盖章
体检日期：年月日
检
验
科
心电图
心率72
电轴66
Rv5 2。08
P波时限100
GRS时限92
Sv1 1。39
P—R间期150
Q—T间期362P
R+S 3.47
检查医生意见：
正常心电图
签名:王敏/文宇
乙肝两对半
乙肝表面抗原阴性
乙肝表面抗体阴性
乙肝e抗原阴性（-)
乙肝e抗体阴性
乙肝核心抗体阴性
检查医生意见：
签名：刘菲菲
血常规
乳突：正常 鼻前庭：正常
耳郭：正常 鼻腔黏膜：正常
外耳道：正常 鼻道：正常
咽部：正常 扁桃体:正常
声音：正常
医师意见：
未见明显异常
签名：谭岳香
口
腔
科
牙体:未见明显异常
牙周：牙结石
口腔黏膜：未见明显异常
颞颔关节：未见明显异常
颔关节:未见明显异常
涎腺：未见明显异常
检查医生意见:
牙结石
签名：彭容
内科
肝
肝脏大小正常，形态规则,轮廓清，表面光滑，实质性回声中等，分布均匀，未见明显结石及肿块声像。门静脉内径正常，内清晰。
肾
双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于肝脾,分布均匀，集合系统未见明显分离.
健康体检表范本
健康体检表姓名：编号：□□□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性迸发或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查呈现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的丈量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛法子：告诉被检查者“我将要说三件物品的名1分钟后再次重复。
1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛法子：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、焦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡薄等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋凑趣部位、年夜小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊年夜小；前列腺触诊年夜小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声私语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包含：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包含鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
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健康体检表
姓名：编号：□□-□□□□□□
注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；
2. * 为有条件的地区可选择开展项目；
3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；
4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：
1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。
嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。
“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。
如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。
下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。
5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。
血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。
如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。
心电图检查请填写诊断结果。
胸部X 线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他， 6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”7.必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。
10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。
饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
11.生活方式：
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。
其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。
12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
13.住院治疗情况：应逐项填写。
时间填写年月，年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
其它疫苗名称填写应完整准确。