丙型肝炎诊断方面的若干问题

•需要提高认识的一些问 •肝脏影像学检查的题意
义
•CT等昂贵的影像学检查频繁用于慢性丙型肝
• 炎监测是不合适的
•对肝硬化的检测和肝癌的定性定位诊断具有
• 重要意义
•超声波检查可以定期安排，尤其是对高危肝
• 癌患者
•需要提高认识的一些问 •关于丙型肝炎过度题辅助诊断的问
题•在重视这个问题的同时必须正确对待
➢ 凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况 的监测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学 标志。
•实验室诊断
抗-HCV抗体检测
➢ 酶免疫法（EIA）检测抗-HCV适用于高危人群筛查 ，也可用于HCV感染者的初筛，
➢ 抗－HCV是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核 指标
➢ 一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性 疾病患者可出现抗－HCV假阳性，对于这些患者， HCV RNA的检测有助于确诊。
•实验室诊断
血清生化学检测
➢ ALT、AST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织 炎症分度和病情的严重程度不平行。
➢ 急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯 酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显 降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。
➢ ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约 30%慢性丙型肝炎患者的ALT水平正常，且约40%慢性丙 型肝炎患者的ALT水平低于正常值上限2倍。
•病变程度判定
• 参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会 、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案 》中关于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断 标准。
•慢性丙肝的临床诊 断
慢性丙型肝炎肝外表现
✓ 类风湿性关节炎 ✓ 干燥性结膜角膜炎 ✓ 扁平苔藓 ✓ 肾小球肾炎 ✓ 混合型冷球蛋白血症 ✓ B细胞淋巴瘤 ✓ 迟发性皮肤卟啉症等
➢ 应注意HCV RNA检测中的假阳性和假阴性。
•实验室诊断
HCV RNA定性检测
➢ 对抗-HCV阳性的HCV持续感染者需要通过HCV RNA定性试验确证
➢ HCV RNA定性检测的特异度在98%以上，只要 一次病毒定性检测为阳性即可确证HCV感染（ 与前述“确诊标准”有矛盾之处）
➢ 一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复 检查
•慢性丙肝的临床诊 •肝硬化与H断CC：
• 慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝 • 硬化和HCC
•混合感染： • HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我 • 国HCV与HBV混合感染较为多见(HIV混合感染的趋势？)
•肝脏移植后HCV感染的复发： • 肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植 • 后免疫抑制程度有关 • 丙型肝炎常在肝移植后复发，病程进展速度明显快于 免 • 疫功能正常的丙型肝炎患者 • 一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将 高 • 于免疫功能正常的肝硬化患者
增加了NS5 ，更准确，更敏感，特异性更
高
第四代•试剂盒:
•需要提高认识的一些问
•丙型肝炎病毒抗体题检测的方法和应用价
值
•EIA、重组免疫印迹试验的方法学问题 • 方法、假阳性（高免球血症）、假阴性（急 • 性、免疫抑制）、能否单独使用？ • 血清抗体存在的意义：没有中和抗体（关于 • RNA病毒、包膜蛋白E1、E2/ N1高变区的问 • 题） • 动态观察的意义？ • 为什么不做抗原检测（含量、结构蛋白、非结 • 构蛋白） • 重组免疫印迹试验的意义：抗－HCV阳性，但 • 是HCV-RNA阴性，不能除外HCV感染
•需要提高认识的一些问 •对血清生化指标的题正确认识
•肝脏功能试验： • 甲胎蛋白检测的意义 • 致炎因子检测意义
•需要提高认识的一些问 •为什么1992年被认题为是诊断丙型肝炎的里
• 程碑？为什么1987年也是一个重要的时间
• 节点？
• 这与抗体检测试验的灵敏度有关。1992年 以后开始使用第三代丙型肝炎抗体诊断试剂盒 。其覆盖面广，敏感度大大提高，阳性诊断率 提高到99％！
•需要提高认识的一些问 •对血清生化指标的题正确认识
•ALT水平检测的意义 • 敏感度 • 正常、轻度升高 • 多在正常值两倍以下：不必抗病毒治疗？ • 与肝组织学损害的相关性 • 代表肝功能？ • 使用PEG干扰素后可以出现一过性升高
•需要提高认识的一些问 •对血清生化指标的题正确认识
•肝脏功能试验： • 直接反映肝功能指标： • 白蛋白、凝血酶原时间 • 球蛋白异常升高的意义 • 可能反映肝脏纤维化的指标 • 肝硬化指标？ • 间接反映肝功能的指标： • 外周血计数：反映脾脏功能
• 常见界面性炎症
•病理学诊断
•慢性丙型肝炎的病理学特征 • 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到 汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内 肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋 巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表 现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参 考价值。（这些不具备特异性，使用“对 肝损害程度的判断有意义”比较确切）
•为什么是《丙型肝炎防治指南》
• 而不是《丙型肝炎诊治指南》？
•预防的难度要远远大于诊断
• HCV最常经血液传播：输血、注射、针刺感 • 染难以避免，没有事后预防手段 • 吸毒、性乱：国际性的社会问题日趋恶化， 诊 • 断容易治疗难 • 易于硬化和癌变：诊断不难，预防难 • 预防性疫苗：目前没有，将来也很困难 • 肝移植术后复发：几乎没有有效预防手段
没有提及重组免疫印迹试验，该试验是检测抗 －HCV的重要手段
•实验室诊断
HCV RNA检测
➢ 在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因 组水平可达到105～107拷贝/ml。
➢ 在慢性感染者中，HCV
RNA水平变化范围在
5×104～5×106拷贝/ml之间，同一患者血液中
HCV RNA的水平相对稳定。
• 1987年以前，不作血浆病毒灭活，血友病 患者因输注血浆而感染HCV比较常见。
•第一代试剂盒:
•
C100-3抗原，敏感度70%～80%，不能用于
• 早期诊断
第二代试剂盒:
抗原为C22-3、C33C、5-1-1和 C100-3，检
测
时间提早了30～90天，灵敏度提高了25%
～
30%
第三代试剂盒:
➢ HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病 的进展并无绝对相关性，但可以作为抗病毒治 疗疗效评估的观察指标(“评估”和“预测”)
•Байду номын сангаас验室诊断
HCV基因分型
➢ HCV RNA基因分型方法较多，Simmonds 等1～6型分型法使用最为广泛
➢ HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易 程度及制定抗病毒治疗的个体化方案
•生化检查是常规检验，尤其是ALT等，AFP的 作 • 用有限 •易于合并其他病毒（HAV、HBV、HIV等）感 • 染，每一例病人必须作排除性检查，不为过度 •在疾病的任何阶段，重复抗体检测是不恰当的 •治疗前基因定量检测和治疗后动态观察，以及 • 治疗前的基因分型是必须的，亦不为过 •影像学检查要慎重考虑频次和手段 •提倡肝穿刺病理活检，但应掌握适应证
•实验室诊断
HCV RNA定量检测
➢ 分枝链DNA（bDNA）、实时荧光定量PCR法可 检测HCV RNA病毒载量。
➢ 不同HCV RNA定量检测法有两种表示方法：拷 贝/ml和IU/ml ，两者之间进行换算时，应采用 不同检测方法的换算公式(如罗氏公司Cobas V2.0 的IU/ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant 的拷贝数/ml换算公式是：IU/ml=0.854拷贝数 /ml + 0.538 )
•个人的几点认识
•为什么是《丙型肝炎防治指南》
• 而不是《丙型肝炎诊治指南》？
•预防的重要性远远强于诊断
•诊断的手段要远远多于预防
• 目前已经没有什么诊断上的障碍，需要的是 正确认识、正确使用和正确评判结果。而预防的 方法不多，有效的预防很大程度上建立在敏感、 精确的检测技术的基础上，这一点目前已经能够 做到。
丙型肝炎诊断方面的若 干问题
2020年5月24日星期日
•《丙型肝炎防治指南》
•
——诊断部分解读
•临床诊断 •实验室诊断 •病理学诊断
•急性丙肝的临床诊 断
•1. 流行病学史：有输血史、应用血液制品史或
• 明确的HCV暴露史。（时间？）
•2. 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝
• 区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾
•需要提高认识的一些问 •临床诊断的地位 题
•病史最重要：输血和血制品、血液透析、注射、 • 静脉药隐、性乱、针刺（纹身）等。值得注意的 •性是，1992年以后经过输血途径感染HCV的可能 • 已经很少，但是对于高危人群，相关病史特别重 •要 •临床症状和体征缺乏特异性，但是可以提供辅助 • 依据 •确诊必须有实验室诊断依据，尤其是病原学诊断 • 依据
•与抗体检测技术的互补性：
• 抗体阴性，基因阳性：未产生抗体（各自出现
•
的时间：抗体：平均8周，基因：1－2周
）
• 抗体阳性，基因阴性：水平低、病毒清除
• 基因定量检测可以作为预测疗效和疗效观察的
• 手段，抗体检测不能
• 可以通过基因分型，预测抗病毒疗效
•关于抗病毒疗效的几个概念
•❖EVR: early virologic response • 抗病毒治疗开始后12周的病毒学应答反应 •❖ETR: end of treatment resonse
•病理学诊断
•病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎
症
• 和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断
诸
• 方面至关重要
•急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的
小
• 叶内炎症及汇管区各种病变,还有一些特征性
•（？？？）病变
• 单核细胞增多症样病变
• •
肝胆细管胞损大伤伴泡汇性脂管区肪大变量性•。淋巴细胞浸润
• 结束时的病毒血应答情况（时间？）
•❖SVR: sustaind virologic response
• 治疗结束后24周的病毒血检测结果
• 上述定义和评判根据均源自HCV 基因检测结果
•www.medinfect.co
•需要提高认识的一些问 •肝组织活检病理检测题的地位
•丙型肝炎的肝损害不具备典型的病理特征，不用 于 • 特异诊断急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病 理 • 损害一般较轻，这也是病程较长的原因之一 •不同于慢性乙型肝炎，无法进行免疫组化试验： 肝 • 脏内病毒抗原含量低 •用于炎症分期分级、纤维化程度、硬化程度、癌 变
• 肿大，黄疸。部分患者无明显症状。
•3. 实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，
•• 抗-HCV和HCV RNA阳性。 ••有上述1+2+3或2+3者可诊断 •问：1+3能否确诊？单项3能否确诊？
•慢性丙肝的临床诊 •诊断依据断
• HCV感染超过6个月，或发病日期不明，虽 无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎 ，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果 综合分析，亦可作出诊断。（有点含糊）
•需要提高认识的一些问 •自身免疫抗体检测题的意义
•丙型肝炎病人的所谓肝外表现大多与自身免疫 • 有关 •与慢性乙型肝炎相比球蛋白升高水平水平给我 • 们的提示 •自身免疫性肝炎患者大多数伴有高球蛋白血症 •不明原因肝损害患者必须认真排查丙型肝炎
•需要提高认识的一些问
•基因检测的地位 题
•基因检测技术和方法： • 目的及意义：定性、定量、基因分型及其意义 • 技术方法：扩增法（PCR、NASBA ）、杂交法 （bDNA技术）、基因一级结构分析