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神经内科入院大病历模板- 癫痫

医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：女住址：年龄：87岁入院日期：2013年1月24日14时30分职业：退休病历采集日期：2013年1月24日15时00分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。

现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。

经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。

患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。

既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。

否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。

婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。

医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。

否认家族遗传病史。

病史供诉者：体格检查T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，无病容，平车入院。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

癫痫首次病程记录(精品课件)

癫痫首次病程记录(精品课件)
汇报人：日期:
目录
• 癫痫概述 • 癫痫诊断与鉴别诊断 • 癫痫治疗原则与方法 • 癫痫患者护理与康复指导 • 癫痫预防与控制策略探讨
01
癫痫概述
定义与分类
定义
癫痫是一种由大脑神经元异常放电引起的慢性疾病，导致反复发作的神经功能障碍。
分类
根据病因和症状，癫痫可分为多种类型，如全面性发作、部分性发作、特发性癫痫、症状性癫痫等。
发病原因
遗传因素
癫痫有明显的家族聚集性，部分患者有遗传倾
向。
脑部损伤
脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑缺氧等均可引起癫
痫发作。
代谢紊乱
如低血糖、低血钙、低血镁等代谢紊乱也可诱
发癫痫。
其他原因
如药物滥用、过度疲劳、精神刺激等也可能诱
发癫痫。
临床表现
01
02
03
04
全面性发作
表现为意识丧失、全身抽搐、口吐白沫、两眼上翻等。
部分性发作
表现为局部肌肉抽搐、意识模糊、感和青少年，表现为反复出现的肢体抽搐、意识模
糊等。
症状性癫痫
由脑部损伤或代谢紊乱引起，表现为抽搐、意识模糊、智力
低下等。
02
癫痫诊断与鉴别诊断
诊断依据
01
02
03
临床表现
癫痫发作时出现的症状和体征，如抽搐、意识丧失、口吐白沫等。
脑电图
脑电图检查可记录到异常的脑电波活动，有助于癫痫的诊断。
病史
了解患者的家族史、既往史、用药史等，有助于判断癫痫的病因和类型。

典型癫痫病例分享

伴随症状
01
02
03
认知障碍
患者在发作后可能出现记忆力减退、反应迟钝、思维混乱等认知障碍。
情绪障碍
部分患者在发作前后可能出现焦虑、恐惧、暴躁等情绪障碍。
疲劳与睡眠障碍
癫痫频繁发作会导致患者身体疲劳和睡眠质量下降，出现失眠、多梦等症状。
03 病例诊断
诊断过程
收集病史
详细了解患者的发病情况，包括发病时间、症状表现、持续时间等。
05 病例预防与护理
预防措施
定期检查
定期进行身体检查，特别是脑电图等检查，以便早期发现癫痫病灶。
控制病因
针对可能导致癫痫的病因，如脑部疾病、遗传因素等，采取相应措施进行控制。
避免诱发因素
避免过度疲劳、精神压力过大、长时间缺乏睡眠等诱发因素，降低癫痫发作的风险。
日常护理
保持规律作息
药物治疗需要遵循医生的建议，按时按量服用药物，并定期进行药物浓度监测和调整。药物治疗的目标是控制癫痫发作，减少发作频率，提高患者的生活质量。
非药物治疗
非药物治疗包括手术治疗、神经调控治疗、生酮饮食等。对于药物治疗无效或无法耐受药物治疗的患者，可以考虑非药物治疗。
手术治疗包括癫痫病灶切除术、脑叶切除术、脑深部电刺激等。神经调控治疗包括迷走神经刺激、脑深部电刺激等。生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的饮食方案，可以控制癫痫发作。
诊断过程
记录患者的诊断过程，包括医生的检查、诊断方法和结果。
治疗效果
记录患者治疗后的效果，包括病情改善情况、副作用等。
病例启示
提高公众对癫痫的认识
通过分享典型病例，提高公众对癫痫的认识和理解，减少歧视和误解。

癫痫大病历

癫痫大病历病历编号: XXXXXX患者信息:姓名: xx性别: 男年龄: 35岁职业: 教师主诉:患者在过去一年中出现多次癫痫发作，每次发作持续约2分钟左右，伴有意识丧失，全身抽搐，发作后疲惫不堪。

发作频率逐渐增加，目前已经影响到工作和日常生活。

现病史:患者在一年前首次出现癫痫发作，最初间隔时间较长，大约每2-3个月发作一次。

但近几个月来，发作频率明显增加，平均每周发作2-3次。

患者平时精神状况较好，无明显头痛、头晕、失眠或记忆力下降等不适。

由于癫痫病情的严重影响，患者前往我院寻求进一步治疗。

既往史:患者无明显过敏史、手术史或外伤史。

患者无高血压、糖尿病、心脏病或其他严重慢性疾病。

家族史:患者家族中无癫痫病例。

体格检查:一般情况良好，精神状态正常。

神经系统检查中未发现明显异常，生理反射良好。

辅助检查:1. 脑电图(EEG): EEG检查显示典型的癫痫放电波形，并排除其他神经系统异常。

2. 头颅MRI: 未见明显异常。

诊断:1. 癫痫，部分性发作伴失神状态。

2. 癫痫持续状态。

治疗方案:1. 抗癫痫药物治疗: 开始使用氯硝西泮片口服，每日三次。

根据疗效及耐受性，逐渐调整剂量。

2. 生活方式调整: 建议患者保持充足睡眠，规律饮食，避免过度疲劳。

3. 对于癫痫持续状态，在必要时考虑进行紧急治疗，如静脉给药。

随访计划:患者将每月复诊一次，观察病情变化，调整药物剂量和治疗方案。

定期进行相关检查如脑电图和头颅MRI以评估病情发展。

患者需遵循医嘱定时服药，并详细记录癫痫发作情况，如发作时刻、持续时间和症状。

以上为患者的病历记录，详细描述了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案。

希望通过合理的治疗和随访计划，能够控制患者的癫痫症状，提高生活质量。

癜痫病例范文

癜痫病例范文癫痫病例范文。

患者基本信息，患者姓名，小明，性别，男，年龄，25岁，职业，学生，婚姻状况，未婚。

主要症状，小明患有癫痫病已有3年时间，主要症状为突然失去意识，全身抽搐，口吐白沫，持续约1-2分钟，发作后出现短暂混乱，不记得发作前的事情。

既往病史，小明在3年前第一次发作癫痫，当时在家中突然晕倒，全身抽搐，被家人送往医院抢救，确诊为癫痫病。

之后，小明在医生的指导下进行了长期的抗癫痫药物治疗，症状得到了一定程度的控制，但仍然偶尔发作。

家族史，小明的家族中无人患有癫痫病史。

体格检查，小明的身高175cm，体重65kg，一般情况良好，神志清楚，生命体征稳定，无明显异常体征。

辅助检查，小明进行了头部CT和脑电图检查，结果显示脑部结构正常，但脑电图显示有癫痫样放电。

诊断，小明被确诊为癫痫病。

治疗方案：针对小明的病情，医生给出了以下治疗方案：1. 药物治疗，继续使用抗癫痫药物进行治疗，根据病情调整药物剂量和种类。

2. 生活方式调整，避免过度疲劳，保持规律的作息时间，避免过度饮酒和饮食刺激。

3. 定期复查，定期进行脑电图和头部CT检查，及时调整治疗方案。

4. 康复训练，进行康复训练，提高自我保护能力，减少发作时的伤害。

预后，小明的癫痫病症状得到了一定程度的控制，但需要长期规律的药物治疗和定期复查。

在医生和家人的关心和帮助下，小明的生活质量得到了一定的改善，他也学会了如何应对发作时的情况，预后良好。

结语，癫痫病是一种常见的神经系统疾病，对患者的生活和工作造成了一定程度的影响。

但通过规律的药物治疗和生活方式调整，患者的症状可以得到一定程度的控制，预后良好。

希望患者能够积极配合医生的治疗，保持乐观的心态，早日康复。

癫痫抢救记录

癫痫抢救记录癫痫抢救记录一、患者信息患者姓名：***性别：男年龄：35岁病史：癫痫病史5年，长期服用抗癫痫药物治疗二、发作情况1. 发作时间：XXXX年XX月XX日，上午XX:XX2. 发作地点：家中卧室3. 发作前兆：无明显前兆，突然出现意识丧失、口吐白沫、肢体抽搐等症状4. 发作持续时间：约5分钟5. 发作症状：意识丧失、口吐白沫、肢体抽搐、呼吸急促、瞳孔散大三、急救措施1. 迅速将患者平卧，头偏向一侧，以免呕吐物堵塞呼吸道2. 用毛巾或衣物塞住患者口腔，以免咬伤舌头或唇部3. 轻轻按住患者肢体，避免抽搐导致的意外伤害4. 密切观察患者病情变化，记录发作持续时间、症状等5. 如有需要，进行心肺复苏等急救措施四、后续治疗1. 药物治疗：继续服用抗癫痫药物，调整药物剂量和种类，以达到最佳治疗效果2. 营养支持：加强营养补充，提高患者身体免疫力3. 心理辅导：进行心理辅导，帮助患者及其家属正确认识癫痫疾病，提高自我保护意识4. 定期复查：定期进行脑电图等检查，评估病情变化，及时调整治疗方案五、预防措施1. 规律作息：保证充足的睡眠和休息时间，避免过度劳累和精神紧张2. 健康饮食：保持均衡的饮食结构，多吃蔬菜水果，避免刺激性食物和饮料3. 适当运动：进行适当的体育锻炼，增强体质和提高免疫力4. 避免诱发因素：避免过度兴奋、激动、愤怒等情绪刺激，避免过度劳累和长时间使用电子产品等5. 定期复查：定期进行脑电图等检查，评估病情变化，及时调整治疗方案六、记录时间XXXX年XX月XX日，上午XX:XX七、记录人*****（患者家属）。

癫痫病电子病历.

错觉幻觉语无伦次乱抓乱摸奔跑出走两便失禁意识清楚头痛腹疼
发作诱因：感冒发烧饮食不节疲劳过度经期前后情绪变化抽烟喝酒
发作时间：凌晨上午 ห้องสมุดไป่ตู้午下午傍晚睡后半夜睡眠型无规律
发作持续时间：时分秒发作间隔时间最长最短一般
发作缓解后：昏睡乏力头疼头晕恶心呕吐
治
于年月在医院检查后,意见为
备注
刘氏癫痫治疗中心电子病历
患者姓名
*
性别
男女
年龄
*
详细地址
邮编
联系人
手机
电话
住宅：办公：
QQ
电子邮箱
* (请填写您常用的邮箱，我们将回复到这个邮箱里！)
既
往
史
初发病日期年月或初发病年龄:岁
药物过敏史：有无
家族史：
祖辈父母叔伯姑姨舅兄弟姐妹无
既往史：
早产产伤窒息惊吓高烧痢疾脑炎脑外伤脑肿瘤
脑囊虫脑梗塞脑出血脑积水脑血管畸形颅内手术煤气中毒
精神刺激原因不明
发
病
史
发作先兆：
头晕眼花心慌心烦恐惧胸闷气促恶心腹部不适
发作症状：
尖叫一声突然跌倒意识丧失眼睛翻白口吐白沫口唇青紫感觉异常
牙关紧闭咬破舌头颈部后仰四肢抽搐半侧抽搐四肢发软四肢强直
身体旋转吞咽咂嘴泛眼点头失神发呆持物落地嘴歪眼斜面部抽搐
疗
情
况
苯妥英钠(大仑丁) 苯巴比妥(鲁米那）丙戊酸钠(得巴金）卡马西平(得利多）治痫灵
癫健安扑痫酮安定利眠宁中药偏方埋线手术

癫痫首次病程记录

癫痫首次病程记录患者男性，57岁，工人，因突然发生抽搐、面瘫和不能言语于2024年3月1日上午8点被家属紧急送至本院急诊科就诊。

患者家属表示患者此前无类似病史，也无明显诱因。

检查显示患者入院时神志模糊，面部右侧麻木，出现面瘫，言语模糊。

体温37.5℃，血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分。

神经系统检查发现患者双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈项柔软，无抵抗。

患者左侧上肢肌力5级，右侧上肢和下肢肌力4级。

双上肢和下肢肌张力正常，双侧肱二头肌和股四头肌腱反射亢进，双侧足跟反射减弱。

躯干疱疹病灶无，腹部膨胀，无压痛。

根据患者的症状和体征，初步考虑患者可能患有癫痫。

为进一步明确病因，患者进行了头颅CT检查和脑电图检查。

头颅CT检查显示脑结构无明显异常，无颅内出血及占位性病变。

脑电图检查显示患者存在左侧颞叶、额叶的周期性高波幅慢波和阵发性尖锐慢波。

根据上述检查结果，患者被确诊为癫痫。

并给予患者抗癫痫药物治疗，包括碳酸二氢钠、苯妥英钠等，并进行其他辅助治疗如抗病毒治疗等。

患者入院后，经过积极治疗，患者的神经系统症状逐渐改善。

在住院期间，患者进行了多次脑电图检查，结果显示异常脑电图波形逐渐减少。

患者精神状态恢复正常，面部瘫痪和言语障碍明显减轻。

肌力和肌张力逐渐恢复正常。

患者家属对患者的康复情况非常满意，对医护人员的热情服务表示衷心的感谢。

患者在住院期间未出现癫痫发作，癫痫发作的风险逐渐降低。

经过一段时间的观察和治疗，患者病情稳定，且没有出现新的症状。

出院时，对患者进行了详细的医嘱，包括继续使用抗癫痫药物，定期复查脑电图，注意控制发作诱因等。

患者家属对医嘱进行了详细的了解，并表示会按医嘱进行治疗和护理。

综上所述，患者首次癫痫病程经过积极治疗后病情明显好转。

在抗癫痫药物治疗的基础上，患者脑电图异常逐渐减少，神经系统症状逐渐改善。

出院时患者病情稳定，对医嘱有很好的理解和配合。

建议患者定期复查，注意控制发作诱因，维持良好的生活习惯，以预防复发。

(完整版)癫痫首次病程记录

首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“反复抽搐20余年，发作2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。

病例特点：1.病史：患者20余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，20年来抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近3年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次1-2片，每日1-2次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详），每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，2天前无明显诱因又突然出现头晕，耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约5分钟（他人述说），发作时面色青紫，牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍，被他人发现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：原发性癫痫诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作，病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重，在发病期间神志清楚，发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状，数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、控制发作4、个体化及坚持药物治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。

病历癫痫持续状态失神发作

脑膜刺激征
肌力与肌张力
检查病人是否出现脑膜刺激征，如颈项强直、克匿格征等，以排除颅内压增高等神经系统异常。
检查病人肌力是否正常，肌张力是否增高或减低，以判断神经系统受损情况。
精神状态检查
01
02
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情绪状态
观察病人是否出现情绪不稳定、焦虑、抑郁等表现。
注意力与记忆力
测试病人的注意力和记忆力等认知功能，以判断是否存在认知障碍。
在治疗过程中，应密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等。
预防再次发作
在患者病情得到控制后，应采取措施预防再次发生癫痫持续状态失神发作，如调整生活习惯、避免诱发因素等。
07
预后评估与随访计划
预后评估
癫痫持续状态失神发作的预后取决于多种因素，包括疾病的严重程度、治疗方式、患者年龄和一
医生会根据患者的具体情况制定随访计划，以确保患者的病情得到及时监控和治疗。
如果出现任何症状加重或新的并发症，医生会及时调整治疗方案并增加随访频率。
08
总结与讨论
总结
癫痫持续状态失神发作是一种常见的癫痫病症，其表现为突然的意识丧失、呼之不应、双眼茫然凝视等症状。
本病历记录了一名12岁男孩患有癫痫持续状态失神发作的病史、临床表现、诊断、治疗及预后情况。
病历癫痫持续状态失神发作
汇报人：日期:
目录
• 患者基本信息 • 病史记录 • 体格检查 • 实验室检查 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗措施 • 预后评估与随访计划 • 总结与讨论
01
患者基本信息
年龄
• 12岁
就诊时间
• 2022年1月10日
02
病史记录
主诉

癫痫大病历

住院病历姓名：XX 性别：男年龄：33 婚姻：未婚主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。

发作前有恐惧感、被追逐感。

发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。

有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。

上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。

未接受规律治疗。

2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。

头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

予曲莱0.45g bid，左乙拉西坦250mg qd（使用10天后停药）。

用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。

2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6g bid，妥泰逐渐加量至75mg bid。

此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。

现为完善术前评估收住入院。

起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。

饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。

既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：小学3年级辍学。

出生至发病前智力、运动功能正常。

生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

无吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史：未婚未育。

家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。

否认肿瘤病、家族性精神病病史。

体格检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

辅助检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

入院诊断：发作性症状拟诊讨论1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。

2.主要临床表现：反复发作的短暂愣神、呼之不应，可自行好转；反复发作的意识丧失，肢体抽搐，数分钟缓解。

癫痫病例书写参考幻灯片

15
癫痫病例书写
郑州大学第二附属医院功能神经外科
1
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等
2
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等
患者既往口服得理多（100mg tid），效果欠佳，已停药2年。目前口服丙戊酸镁（200mg tid）。
14
病例分析
既往史：既往体健，否认脑炎、脑外伤、热性惊厥史。患者诉口服青霉素类药物后发作频率会增加。
个人史：母孕期正常，生产过程顺利，生长发育同正常儿童。
家族史：家族中午同类病人，否认家族遗传病史。查体：无明显异常。辅助检查：暂缺。
3
主诉
主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间
主诉 = 症状 +时间
4
主诉
主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间
主诉 = 症状 +时间
最突出的症状，反应了患者发作的主要类型。
5
现病史
现病史记录现患疾病发生和发展的详细经过，是病史中最重要的一部分，按时间顺序记录从出现第一个症状至就诊时的这段时间内病情发生、发展的详细经过。
10
对于有外伤的患者应重点记录受伤的具体时间，受伤的原因（坠落伤、打击伤、挤压伤、跌伤、车祸伤等），头部着力的部位，伤后有无意识丧失及持续时间，有无呕吐，受伤时的处理情况。
11
体格检查
体格检查包括一般体格检查和神经系统检查。
神经系统查体着重进行一般精神状态、脑神经、运动系统、感觉系统、神经反射系统的检查。

癫痫病例分享2019.8.28

1病史介绍主诉患者男性，32岁，2019.2.22入院反复肢体抽搐26年，加重4天26年前（6岁）开始出现肢体抽搐，以左上肢为主，无神志不清，无双眼上翻，每次持续1-2分钟，基本于夜间现病史发作，每晚数次不等，有时伴有四肢抽搐、神志不清。

长期服用“德巴金片，卡马西平片”，肢体抽搐控制不佳。

4天前因“生活琐事烦恼”，出现抽搐加重，发作频繁，隔几分钟发作一次，伴神志不清，有双眼上翻，遂于当地医院就诊，考虑“癫痫持续状态”，给予抗癫痫治疗，症状无缓解，遂转至我院，查头颅CT示右顶大脑镰旁脑回局部密度偏高，予力月西针、丙戊酸钠针、苯巴比妥针等治疗后患者肢体抽搐仍反复发作，故收住ICU。

发作前无征兆，表现屏住呼吸，双眼球向左凝视，或头部左转，左上肢强直外展，左下肢无动或强直，持续一分钟以内，发作时问话无应答，发作后立即清醒，对发作无回忆。

病史介绍既往史否认外伤史，否认脑炎、高热惊厥史。

个人史足月顺产，无产伤、窒息、缺氧病史。

家族史无类似病史。

体格检查☐神志清，淡漠，对答基本切题，双侧瞳孔等圆等大，d=2mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，两侧Babinski征阴性。

☐头部无外伤、无血肿。

皮肤、粘膜无黄染，心率87次/分，心律齐，双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音。

辅助检查☐2019-02-21头颅+胸部CT:右顶大脑镰旁脑回局部密度偏高；两肺散在炎性灶；两下肺胸膜下少许肺膨胀不全。

☐2019-02-23B超:脂肪肝。

☐2019-02-23B超:两侧下肢大动脉无明显异常发现；两侧下肢深静脉无明显异常发现。

☐血常规、肾功能、电解质、肌酶、血糖均未见异常。

☐自身免疫抗体、肿瘤系列未见异常。

☐甲状腺功能，铜蓝蛋白未见异常。

CCT示右顶大脑镰旁脑回局部密度偏高诊疗过程☐开始给予咪达唑仑针(力月西)、丙戊酸钠针、苯巴比妥针(粉针)☐逐渐改用：德巴金0.75 bid，开浦兰0.5g bid，卡马西平片0.3 tid，氯硝安定1mg qn✓发作类型或综合征类型；✓可能的病因；✓下一步应做什么检查；讨论发作形式：●定睛或斜视，左上肢强直，每次持续1-2分钟，主要夜间发作●神志不清伴四肢抽搐，偶发发作类型：●部分发作●全面强直阵挛发作额叶癫痫？补充辅助检查辅助检查☐2019-02-26头颅MR平扫+增强:右侧顶叶白质区异常信号，考虑缺血性或脱髓鞘改变，增强后未见明显强化。

癫痫病例报告演示文稿

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癫痫病例报告
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病例特点
张xx，男，4岁，慢性病程，反复发作主诉：间断抽搐10月余
初始表现为入睡后呕吐，4个月前睡眠中出现出现左侧面部及口角抽动，继之左上肢及左下肢抽动，伴有双眼凝视，3个月前出现进食时
即有抽搐发作，表现口角流涎，为双手握拳，双下肢抽动，伴神志不清，
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入院时情况
抗癫痫药物：丙戊酸钠缓释片早0.25，晚0.375；左乙拉西坦0.5 Bid；氯硝西泮0.5Qn
患儿发作频繁，每日发作约50-60次，几乎每次于进食时都有发作，有时有恶心，但未出现明显呕吐；不进食时也有自发的发作；清醒期更多见
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入院后诊疗
甲强龙冲击治疗抗癫痫药物：逐渐加拉莫三嗪，有3周无发作，因严重过敏停
用。以后逐渐应用妥泰替换开浦兰

癫痫首次病程录

穆吉芝12-09-25-18-30首次病程录一．病史特点：1.患者，老年女性，77岁。

2.因“突发抽搐伴短暂意识不清5小时”入院。

3.xx：，意识清楚，言语正常，精神萎靡，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏迟钝消失，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，HR:100bpm，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

左侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射对称，双侧Babinski征阴性，颈无抵抗，克布氏征阴性。

4.辅助检查：2012-09-25我院头颅CT：右侧颞顶叶软化灶。

二．诊断与鉴别诊断：1.初步诊断：症状性癫痫脑梗死后遗症高血压病2.诊断依据：①定位诊断：患者既往有脑梗死病史，5月前发生抽搐，5小时前症状再发，现左侧肢体麻木无力，故定位于大脑半球，有待于进一步行头颅CT /MRI检查明确②定性诊断：患者老年女性，既往高血压史，本次急性发病，考虑为“脑血管病”引起癫痫发作。

3.鉴别诊断：①阿斯综合症：由于严重心律失常引起脑组织供血中断，出现意识丧失，肢体抽搐，持续时间较短，严重时可出现心源性猝死，发作时心电图有助于鉴别，必要时行Holter检查。

②原发性癫痫：青少年多见，以癫痫发作作为表现，需排除其他继发性原因，EEG可见尖波，棘波，尖棘波和棘慢波。

视频EEG协助诊断，抗癫痫治疗有效。

③中枢神经系统感染：以发热，头痛，呕吐，癫痫发作，智能障碍为表现，查体可有脑膜刺激征，腰椎穿刺和病原学检查科明确诊断。

三．诊疗计划：1.病情告知，完善相关检查2.控制血压，抗栓，控制癫痫发作，改善微循环，改善脑代谢3.对症支持患者目前病情不稳定，不排除脑梗死引起癫痫发作，可能癫痫反复发作，脑心综合症，中枢性高热，肾功能衰竭，电解质紊乱，脑疝等导致死亡，家属理解。

建议上级医院进一步诊治，患者家属坚持要求在我科治疗，愿意承担上述风险，签字为证。

穆吉芝870631穆吉芝870631。

癫痫首次病程记录

首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“反复抽搐20余年，发作2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。

病例特点：1.病史：患者20余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，20年来抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近3年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次1-2片，每日1-2次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详），每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，2天前无明显诱因又突然出现头晕，耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约5分钟（他人述说），发作时面色青紫，牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍，被他人发现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：原发性癫痫诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作，病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重，在发病期间神志清楚，发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状，数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、控制发作4、个体化及坚持药物治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】精品文档交流 2。