滋养细胞疾病诊治
妊娠滋养细胞疾病
IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官 Iva 无高危因素 IVb 一个高危因素 Ivc 两个高危因素 *高危因素: HCG>105miu/ml ; 妊娠终止至化疗开始的 间隔大于6个月
辅助检查
1。葡萄胎患者血清HCG值常远高于正常妊娠，且持续不降。Note:
不能单从HCG水平来诊断葡萄胎或正常妊娠；HCG水平的高低也 不能准确鉴别葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌，因三者血清HCG值 无明显差异 高浓度HCG尿妊娠检测中出现的后带现象
Ⅳ期：病变由肺继发扩散，至全身各器官（广泛转移）。
妊娠滋养细胞肿瘤FIGO临床分期
期别 I Ia Ib Ic II Iia Iib Iic III IIIa IIIb IIIc 定义 病变局限于子宫 无高危因素 一个高危因素 两个高危因素 病变超出子宫但局限于生殖器官(宫旁、阴道) 无高危因素 一个高危因素 两个高危因素 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 无高危因素 一个高危因素 两个高危因素
1 ）、化疗尽可能在清宫前 3 天开始。一般情况下化疗一个疗程 即可，但如血或尿 HCG 持续阳性，需继续化疗，直至血或尿 HCG 转为阴性。无须巩固化疗。如葡萄胎排出已超过2个月，血或尿 HCG仍阳性，则按侵葡治疗。 2）、若在清宫后才发现恶变机会较高的，则在发现问题后即随 着用化疗，二者比较以前者效果较好。
分类
妊娠滋养细胞疾病WHO组织病理学分类： ● 水泡状胎块（完全性、部分性） ● 侵蚀性水泡状胎块 ● 绒毛膜癌 ● 胎盘部分滋养细胞肿瘤 ● 滋养细胞病变-杂类 包括：胎盘部位过度反应 胎盘部位结节或斑块 胎盘部位滋养细胞肿瘤 上皮样滋养细胞肿瘤 中间型滋养细胞
临床表现：
葡萄胎
下列情况应考虑绒癌的可能:
滋养细胞疾病
推荐常用单药化疗药物及其用法
药物 MTX Weekly MTX
剂量、给药途径、疗程日数 0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日 50mg/m2 肌内注射
疗程间隔 2周 1周
MTX +
MTX 1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日
CF 0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日
远处转移的潜在危险
【自然转归】
• 高危因素：
（1）HCG>100.000Iu/L; （2）子宫明显大于停经月份； （3）卵巢黄素囊肿直径大于6cm; （4）年龄>40岁的危险性达37％，>50岁者高
达56％。 （5）重复葡萄胎的发生率增加3～4倍。
【诊断】
• 凡有停经后不规则阴道流血，腹痛，妊 娠呕吐严重出现时间较早，体格检查子 宫大于停经月份、变软、子宫孕5个月时 尚不能触及胎体，不能听到胎心音，无 胎动，应怀疑葡萄胎。
部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体。
4.母源表达印迹基因检测 免疫组化测定，完全性葡萄胎因无母源染色体，
故不表达该类基因。
5.其他检查 X线胸片等。
【鉴别诊断】
1.流产:
2.双胎妊娠:
3.剖宫产术后子宫 瘢痕妊娠:
【处理】
1.清宫：吸、刮术
1）在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管， 选用大号吸管吸引；
【临床表现】
1.无转移滋养细胞肿瘤：多继发于葡萄胎后 （1）阴道流血： （2）子宫复旧不全或不均匀性增大： （3）卵巢黄素囊肿： （4）腹痛： （5）假孕症状：
2.转移性滋养细胞肿瘤：大多为绒癌。 （1）肺转移：占80% （2）阴道转移：占30% （3）盆腔转移：占20% （4）肝转移：占10%，为预后不良因素。 （5）脑转移：占10%，是绒癌主要的致死原因。
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗作者：胡静胡琢瑛来源：《健康必读·下旬刊》2020年第04期【中图分类号】R846.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）04-12-249-01妊娠滋養细胞疾病包括癌前病变葡萄胎，以及通常所知的妊娠滋养细胞肿瘤（Gestational Trophoblastic Neoplasia，GTN），即侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌以及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。
由于GTN对化疗的高度敏感性和人绒毛膜促性腺激素（hCG）作为其肿瘤标志物的理想性，是目前国际妇产科联盟（FIGO）唯一认可的、没有组织病理学证据即可进行临床诊断和治疗的一种妇科恶性肿瘤。
现就GTN的诊断与治疗作一综述。
1 临床表现、检查和诊断1.1 继发于葡萄胎妊娠的GTN 葡萄胎排空后若出现不规则阴道出血、腹痛，或咳嗽、头痛等转移病灶相关的症状，应考虑滋养细胞肿瘤可能。
在2000年FIGO会议上，通过了葡萄胎后GTN的诊断标准，即hCG测定4 次呈平台状态，持续3周或更长时间（第1、 7、14、21天），或hCG测定3次升高，至少持续2 周或更长时间（第1、7、14天），或病理诊断为绒癌时，可诊断GTN。
最新的NCCN指南指出在葡萄胎清宫后现了转移灶也可考虑诊断GTN。
1.2 继发于非葡萄胎妊娠的GTN 大约50%的GTN继发于非葡萄胎妊娠，主要表现为异常阴道流血，即流产或足月产后不规则阴道流血，或一段正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。
常伴有转移性症状，如肺转移时咳嗽、咯血，肝转移时上腹痛，脑转移时头晕、头痛等。
对于这些临床表现异常的患者，应考虑GTN进行鉴别诊断，结合血hCG测定等进一步诊断。
1.3 hCG监测主要测定血清hCG，但也有部分机构进行尿液hCG的测定。
监测GTN时，应检测所有形式的HCG，如β-HCG，核心HCG等，并且优先推荐高糖基化的hCG（hCG-H），有研究表明，滋养细胞浸润时产生的hCG大多数为hCG-H，而在无滋养细胞浸润的情况下，只有很小比例的hCG-H产生。
临床医学妇产科学妊娠滋养细胞疾病
05
妊娠滋养细胞疾病的研究 进展
最新研究成果
基因组学研究
通过对妊娠滋养细胞疾病的基因组学研究，发现了与疾病 发生、发展相关的基因突变和表观遗传变化，为疾病的早 期诊断和治疗提供了新的思路。
免疫学研究
深入研究了妊娠滋养细胞疾病与免疫系统的关系，发现了 一些免疫细胞和分子在疾病中的作用，为免疫治疗提供了 理论基础。
临床医学妇产科学 妊娠滋养细胞疾病
目 录
• 妊娠滋养细胞疾病概述 • 妊娠滋养细胞疾病的临床表现与诊断 • 妊娠滋养细胞疾病的治疗 • 妊娠滋养细胞疾病的预防与护理 • 妊娠滋养细胞疾病的研究进展
01妊娠滋养细胞疾病概述定义与分类定义
妊娠滋养细胞疾病是一组起源于胎盘滋养细胞的肿瘤性疾病 ，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细 胞肿瘤等。
患者教育
疾病知识教育
01
向患者介绍妊娠滋养细胞疾病的病因、临床表现、治疗方法和
注意事项等，帮助患者全面了解疾病。
自我管理教育
02
指导患者进行自我管理，包括病情监测、饮食调整、运动锻炼
等方面，提高患者的自我管理能力。
心理调适教育
03
教育患者如何进行心理调适，缓解焦虑、抑郁等情绪问题，帮
助患者树立积极的生活态度。
病灶切除术
对于病灶局限、无转移的患者，可采 取病灶切除术，以保留生育功能。
其他治疗方式
放射治疗
对于无法手术或术后辅助治疗的患者， 可采用放疗，以杀死残留的肿瘤细胞。
VS
介入治疗
对于有子宫动脉栓塞需求的患者，可采用 介入治疗，以减少子宫出血、缩小病灶。
04
妊娠滋养细胞疾病的预防 与护理
预防措施
定期产前检查
妊娠滋养细胞疾病诊疗指南
妊娠滋润细胞疾病诊断指南新西兰妇科肿瘤协会于2014 年在New Zealand Ministry of Health? 公布妊娠滋润细胞疾病诊断指南。
背景及前言妊娠滋润细胞疾病（GTD ）是妊娠有关的一系列疾病，包含葡萄胎（完好性葡萄胎和部分性葡萄胎），侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部位滋润细胞肿瘤(PSTT) 。
妊娠滋润细胞肿瘤（ GTN ）是指需要化疗的妊娠滋润细胞疾病。
GTN往常继发于葡萄胎（60% ）、人工流产或自然流产病史（30% ），正常妊娠或许异位妊娠病史（10% ）。
GTN最常有于葡萄胎后hCG?连续增高?。
孕妇中GTD的发病率为族发病率各异，亚洲女性高发，与非亚裔女性对比，两者发病率分别为足月妊娠后发病率为1/50000 。
此类疾病常见于15 岁以下的少女及女。
1/200-1000 ，各样1/390和1/750，45 岁以上的中年妇病理体制和染色体倍性部分性葡萄胎为三倍体，一条染色体根源于母亲，两条根源于父亲。
此类胚胎往常于妊娠 8-9 周死亡，常见于双精子受精。
完好性葡萄胎经常为二倍体，源于父系染色体复制或许双精子与空卵子联合（缺少母体基因）。
染色体核型往常为46 XX （单精子复制其DNA ， 75% ）或许 46 XX ， 46XY （双精子妊娠， 25% ）。
胎盘部位肿瘤为二倍体，源于正常胚胎或许完好性葡萄胎。
临床表现1. 妊娠期 ? 早孕期的不规则阴道流血，较高的hCG ，子宫大于妊娠周数，剧吐，子痫先期和甲状腺机能亢进；超声：特别的影像学表现，常有于完好性葡萄胎。
2.肉眼的组织学表现 ? 部分性葡萄胎往常和正常妊娠物相像，所以经常被漏诊；完好性葡萄胎表现为串状葡萄样组织，往常仅见于妊娠中期，因为妊娠滋润细胞疾病往常初期即被诊断，所以这点也极少见。
3.妊娠后不良事件 ? 妊娠结束后连续阴道流血是罹患GTN 的高危要素，妊娠后出现连续或不规则阴道流血时应行尿妊娠试验，呼吸困难或神经学异样表现等转移症状极少出现，阴道GTN 往常发生于穹窿或许前壁下段，因为血管丰富往常出血严重，所以应当防止活检。
滋养细胞疾病的临床诊治-2366-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-2366-滋养细胞疾病的
临床诊治
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)滋养细胞疾病的遗传学起源及其临床意义
1、ICSI仅适于预防（）
A、复发性PHM及AnCHM[正确答案]
B、复发性BiCHM
C、复发性CHM
D、复发性CHM及BiCHM
2、以下关于部分性葡萄胎的描述正确的是（）
A、占所有葡萄胎的80%
B、有正常的绒毛与水肿的绒毛相混杂，伴局灶性滋养细胞增生[正确答案]
C、缺乏胎儿及羊膜组织
D、绒毛水肿和滋养细胞增生明显
3、以下关于滋养细胞肿瘤的核型说法正确的是（）
A、侵蚀性葡萄胎（IM）多为三倍体
B、绒毛膜癌（CC）多数为整倍体
C、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）一般都是三倍体双亲来源的核型
D、绒毛膜癌（CC）多数为非整倍体[正确答案]
4、PHM的亲源性可能为（）
A、空卵与单精子受精以后自身复制
B、空卵与双精子受精
C、正常的卵子和单精子受精或者双精子受精[正确答案]
D、空卵与减数失败的二倍体精子受精
5、临床上，妊娠性和非妊娠性的区分是按照（）来进行的
A、病理学
B、疾病的首发部位[正确答案]
C、病理形态学。
滋养细胞肿瘤的化疗与评定
化疗后血小板减少的处理
1.单采血小板 3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板； 4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。 一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。然 而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输 入后患者体内会产生抗体。 2.重组人促血小板生成素（TPO） 用法：300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。 停用：血小板计数超过50×109/L 不足之处：起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果， 故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更 好
10
Pugh 肝功能分级
临床和生化指标
血清胆红素 (mg/dl) 血浆清蛋白 (g/dl) 凝血酶原时间(Sec)
1
1~2 >3.5 1~4
2
2~3 2.8~3.5 4~6
3
>3 <2.8 >6
腹水 脑病
无 无
少，易控制 轻
中等，难控制 中度以上
A级≦6分 示肝功能良好 B级 7～9分 示肝功能中等 C级 ≧10分 示肝功能差
21
完全性或部分性葡 萄胎伴hCG持续 升高者
因伴有转移和 hCG升高而诊断 为GTN者
足月妊娠后组织 学诊断为绒癌者
葡萄胎后，Ⅳ期， WHO评分≧7分
非葡萄胎后，伴有GTN转移者
评估、分期和高危因素评分
诊为GTN
评估、分期和高危因素评分
hCG、血细胞计数、BUN、肝功能、凝血功能（有指 针时）、胸片、盆腔超声，若胸片阳性则行腹部CT/超 声，特别是肝脏、颅脑CT或MRI hCG、血细胞计数、BUN、肝功能、凝血功能（有指针时）、胸片、 盆腔超声，若胸片阳性则行腹部CT/超声，特别是肝脏、颅脑CT或MRI
妇产科学妊娠滋养细胞疾病
转移性病灶
如肺、肝、脑等部位的转 移，可能引起相应的体征 ，如肺部啰音、肝大、颅 内压增高等。
并发症表现
出血性休克
由于子宫收缩不良或肿瘤坏死导致大量出血，可能引发出血性休 克。
感染
由于异常流血和手术操作等原因，患者可能出现感染症状，如发热 、白细胞升高、阴道分泌物异常等。
肾功能不全
部分患者可能出现肾功能不全，表现为少尿、无尿、水肿等症状。
定义
妊娠滋养细胞疾病是一组起源于胎盘绒毛滋养细胞的肿瘤性 疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌和胎盘部 位滋养细胞肿瘤等。
分类
根据疾病性质和特点，妊娠滋养细胞疾病可分为良性和恶性 两大类。良性病变主要包括葡萄胎和胎盘部位滋养细胞肿瘤 ，恶性病变则包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌等。
发病机制与病因
新型治疗方法的研发
02
针对妊娠滋养细胞疾病的靶向治疗、免疫治疗等新型治疗方法
仍需进一步研发和优化。
提高早期诊断率
03
提高妊娠滋养细胞疾病的早期诊断率，有助于早期干预和治疗
，降低疾病对母婴健康的危害。
THANKS
感谢观看
放射治疗
对于某些恶性滋养细胞肿瘤，如绒毛膜上皮癌，可采用放射治疗来杀死异常增生 的细胞。
介入治疗
通过血管介入技术，将药物直接注入滋养细胞肿瘤的供血动脉，提高药物治疗效 果。
05
妊娠滋养细胞疾病的预防 与预后
预防措施
定期产前检查
通过定期产前检查，及时发现并处理 妊娠滋养细胞疾病的高危因素。
遗传咨询
发病机制
妊娠滋养细胞疾病的发病机制尚 不完全清楚，目前认为与遗传因 素、内分泌失调、免疫因素等多 种因素有关。
病因
滋养细胞疾病诊治要点
低危GTN分层化疗
低危GTN的治疗
• 停药指征：HCG正常后至少给予一个疗程的 化疗
• 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者 给予2-3个疗程的化疗
• 不考虑影像学结果
低危GTN的治疗
•鉴于GTN：对化疗的高敏感性 低危患者良好预后 化疗药物的毒副反应 化疗带来的经济负担 化疗延缓了患者生育时间
高危GTN患者停药指征
GTN治愈标准：
三者均具 备
关于肺内残留阴影
一部分GTN患者治疗中血HCG 降至正常，肺内转移灶经过一 定疗程化疗后不再有变化。
关于肺内残留阴影
•对于经过规范治疗： 血HCG降至正常 再经过巩固化疗后肺内转移灶不再继续缩小 （病灶钙化、残迹）
• 可以认为其为全愈，尤其是对非耐药的初 治患者
56..我高组水织国平物大H排C空陆G（后至排6个空今月四未H周C制G后水大定平于持统2续0一0上00指升IU/征L）， 在GTN诊断确定后即开始治疗，
高危GTN的治疗
• 治疗原则以联合化疗为主、结合手术等其 他治疗的综合治疗。
• 化疗：首推5-FU为主的联合化疗方案或 EMA-CO方案
• 手术:主要作为辅助治疗，对控制大出血等 各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负 荷和缩短化疗疗程等方面仍有重要作用。
葡萄胎预防性化疗
高危因素： 1.HCG>100000IU/L 2.子宫明显大于相应孕周 3.卵巢黄素化囊肿直径>6cm
目前北京协和医院经验： 高危因素： 1.年龄>45岁
2.HCG>500000IU/L 3.子宫明显大于相应孕周 4.卵巢黄素化囊肿直径>6cm
预防性化疗的弊端
妊娠滋养细胞疾病的分类检查诊断与治疗
妊娠滋养细胞疾病的分类及规范化诊治1.概述妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组原发于子宫胎盘组织的良恶性肿瘤。
GTD具有独特的发病机制，即由具有局部侵袭性或转移潜能的妊娠组织发展而来的母体肿瘤。
世界各地区的GTD发病率不同，与欧洲和北美相比，亚洲人群的发病率更高,我国以浙江省报道的最高，每1000次妊娠中约有1.39次，日本每500次妊娠一次，韩国和印度尼西亚约400次妊娠一次。
造成各地发病率不同的原因主要是诊断标准、实践报道、流行病学数据的质量、饮食及营养等因素方面的差异。
美国报道的GTD发病率为每1000次妊娠中约有1次。
GTN是可治愈性疾病，治愈率近100%，且治疗通常可以保留生育功能。
2.妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎是最常见的GTD类型，也称为葡萄胎妊娠，被认为是一种良性的癌前病变。
妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasm，GTN）是GTD的恶性类型的统称，包括侵蚀性葡萄胎（ivasive hydatidiform mole）、绒毛膜癌(choriocarcinoma,CC)、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioidtrophoblastic tumor，ETT）。
葡萄胎约占所有GTD的80%，侵蚀性葡萄胎占15%，绒毛膜癌及其他罕见的类型占5%。
3.葡萄胎3.1葡萄胎发病机制葡萄胎是因异常受精而形成的，根据不同的形态、核型及恶性潜能可分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）。
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，约80%完全性葡萄胎是由于缺乏核DNA的卵子异常受精而形成的，具有来自单个精子的单倍体基因组复制而成的两条相同的父系染色体，其余20%完全性葡萄胎是由两个精子受精而成的。
EOTTD妊娠滋养细胞疾病诊治临床实践指南解读(全文)
EOTTD妊娠滋养细胞疾病诊治临床实践指南解读（全文）2020年4月1日，成立于2010年的欧洲滋养细胞疾病治疗组织（the European Organisation for Treatment of Trophoblastic diseases，EOTTD）发布了最新版的妊娠滋养细胞疾病治疗和转诊的临床实践指南，现对其进行简要解读。
1 指南制定背景妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组以滋养细胞组织异常增生为特征的异质性疾病，其中部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）和完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）为癌前病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental-site trophoblastic tumour，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumour，ETT）属于恶性病变。
恶性滋养细胞疾病也统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。
葡萄胎（hydatidiform mole，HM）是GTD中最常见的类型，世界各地HM的发病率不同，欧洲的发病率为每1000次妊娠中0.5～3次。
在欧洲，当某种疾病的发病率在2000人中＜1例时，即被定义为罕见病。
GTD和GTN的发病率符合这个标准，所以被认为是罕见病。
相对于常见病，罕见病患者的管理更加复杂，要面临更多的挑战。
这些患者数量较少，零散地分布在各个国家。
目前，存在的问题是治疗方案缺乏循证医学证据以及临床专业人士有限，而国际合作和形成交流网络对解决这些问题至关重要。
最近欧洲已经迈出了第一步，着手建立罕见疾病国际专家网络。
欧洲罕见成人癌症网络（the European Rare Adult Cancer Network，EURACAN）成立于2017年，其作用是帮助不同国家的专业人士分享知识和经验并举办国际多学科肿瘤论坛。
原发性宫颈滋养细胞疾病诊治一例报告
案报道 ， 对原发性 宫颈滋养细胞疾病 的临床表现 、 诊 断和治疗 进行分析 。结果 原发性宫颈滋养 细胞疾 病发病率低 ， 临床表现为阴道 出血时 间长 ， 腹
复发率方面 。在常规治疗 中， 膀胱肿瘤 主要 采用 手术进行治疗 ， 中西 医结合 应用 于浅表 性膀 胱肿瘤 的临床 治疗 中具有 确切疗 手术方 法多 为 Ｔ Ｕ Ｂ Ｂ Ｔ 电切 术 ， 此 项 手 术 方 法 适 用 范 围较 广 ， 无 效 ， 可 明显 降低患者 的复发率 和并发症发生率 。
Ｉ １
Ｊ ｏｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃｈ ｉ ｎ ａ Ｐｒ ｅ ｓ ｃ ｒ ｉ ｐｔ ｉ ｏ ｎ Ｄｒ ｕｇ Ｖｏ １ ． １ ３ Ｎｏ ． ６
．
临 床 研 究． ｉ １ ２ ９
原发性宫颈滋养细胞疾病诊治一例报告
马爱平 ， 孙 丹 （ 汉 川 市人 民 医院 ， 湖北汉川 ４ ３ １ ６ ０ ０）
软 ，下腹无压痛及反跳痛 ，四肢 活动 自如。妇检 ：外阴 已婚 已 且在移行后发 生变化 ； ②可能起源 于宫颈妊娠 ； ③可能是宫体绒 产式 ，阴道畅 ，内可见少许 暗血 色血液，宫颈桶状 ，紫蓝色 ， 癌转移至 宫颈 ， 而原发病灶消失 。其临床表现有 以下特点 。 质 软 ，子宫后 位 ，大小 正常 ，双侧 附件 区未及 异 常 。彩超 提 ２ ． １ ． １症 状
以子宫动脉栓塞和 甲氨蝶 呤为主的化疗 。
【 关键词 】 宫颈； 滋养细胞疾病； 子宫动脉栓塞； 化疗
滋养细胞疾病 的供血血 管 （ 或出血血管 ）后 ，于双侧子宫动脉 １ 病 例 资 料 患者 ， 韩世荣 ， 女， ３ ９ 岁， 已婚 。因 “ 停经 ６ ０ ｄ ， 阴道 出血 ９ ｄ ” 分别注入 Ｍ Ｔ Ｘ各 ５ ０ｍ ｇ 后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉 。
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南(完整版)
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（完整版）妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。
从流行病学来看，葡萄胎在我国及亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1000次妊娠；欧洲和北美发病率通常小于1/1000次妊娠。
近年来，亚洲国家葡萄胎的发生率有所下降，可能是经济和饮食的改善以及生育率下降所致。
绒毛膜癌（绒癌）的发病率低，难以估算，约为（1~9）/40 000次妊娠，由于临床上缺乏组织病理学证据，发生于葡萄胎后的绒癌难以与侵蚀性葡萄胎相区分；胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）比绒癌更为罕见。
1GTD的分类根据2104年WHO的分类，GTD在组织学上可分为：（1）妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），包括绒癌、PSTT和ETT。
（2）葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎。
（3）非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。
（4）异常（非葡萄胎）绒毛病变。
虽然WHO新分类将侵蚀性葡萄胎列为交界性或不确定行为肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN。
由于其独特的组织学来源及生物学行为，使其成为最早可以化疗治愈的实体肿瘤。
2葡萄胎葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎，是绒毛滋养细胞异常增生所致。
葡萄胎的特点是病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，亦不发生远处转移。
我国流行病学调查表明，葡萄胎妊娠发生率为0.81‰（以千次妊娠计算），如以多次妊娠中一次葡萄胎计算为1∶1238。
根据肉眼标本及显微镜下特点、染色体核型分析及临床表现，可将葡萄胎妊娠分为完全性葡萄胎及部分性葡萄胎两种类型。
2.1 葡萄胎的诊断2.1.1 临床诊断（1）病史。
（2）临床检查。
（3）超声推荐经阴道彩色多谱勒超声检查。
（4）当超声检查无法确诊时，可行磁共振及CT等影像学检查。
（5）血清hCG水平测定。
当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。
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D2 KSM 500微克 NS 200ml静点1小时
VP16 100mg ∕m2 NS 300ml静点1小时
D8： 长春新碱 1mg∕ m2 NS 100ml 静点
环磷酰胺 600 1mg∕ m2 NS 500ml 静点2小时 第15日重复第二疗程
双枪化疗 5—FU 24~26mg/kg.d 5%葡萄糖500ml 匀速静点8小时
超声 HCG测定及常规检查 组织学诊断 绒毛水肿，弥漫性滋养细胞增生及异型性 处理原则 清宫：肺栓塞 组织送检 黄素囊肿 预防性化疗： 不常规用。HCG大于10万 黄素囊肿大于 6cm 子宫明显大于停经月份 预防性子宫切除：只能去除葡萄胎侵入子宫肌层的危 险，仍需随访。
随访
完全性葡萄胎子宫局部侵犯几率15% 远处转移几率4% HCG测定 术后48小时内第一次，后每周一次 连续3次正常后，每月一次连续半年，此后半 年一次连续2年
高危滋养细胞肿瘤治疗
原则：联合化疗为主结合手术、放疗等其他治 疗的综合性治疗。 化疗：首推EMA-CO以及以5-FU为主的联合方 案，此外还有BEP、EP等方案。 手术：辅助治疗，用于控制大出血，消除耐药 病灶，减少瘤负荷和缩短化疗疗程。 放疗：用于肝、脑转移和肺部耐药病灶治疗。
停止化疗指征
评估的手段和方法
必要的检查：病史、查体、三大常规、 心电图、肝肾功能、血HCG定量、盆腔 超声、胸片阴性者肺部CT。 胸片阳性或阴道转移者或绒癌者应做脑 及上腹部CT 或MRI 肝功异常者应行肝部超声或CT 、MRI
可选择的检查： 1 血清和脑脊液HCG测定 2 消化道内镜检查或动脉造影 3 肾动脉造影或膀胱镜检查 4 盆腔、肝部位动脉造影 5 腹腔镜检查
避孕一年，恢复体力、避开葡萄胎发病的暂时 因素。 如一年内已妊娠B超证实为正常也不必劝告人 工流产，同时注意即便有了一次正常妊娠也不 能排除葡萄胎恶变的可能，仍需需继续随诊。 血HCG恢复正常后口服避孕药不会促进恶变， 月经恢复后随诊时也可用节育环。
滋养细胞肿瘤
滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于 流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠 继发于葡萄胎排空后半年内的多为侵葡而一年 以上的多为绒癌 继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后的组织学 诊断应为绒癌
分期及预后评分
Ⅰ期 病变局限于子宫 Ⅱ期 病变超过子宫但局限于生殖器官 Ⅲ期 病变转移到肺 Ⅳ期 所有其他转移 根据年龄、前次妊娠情况、距前次妊娠时间、 治疗前HCG水平、最大肿瘤大小、转移部位、 转移灶数目、先前化疗失败情况评分。 总分≤ 6分为低危， ≥7分为高危
治疗原则及方案
低危滋养细胞肿瘤治疗 无子宫外转移灶，不保留生育功能可选择子宫全切 加术中单一药物辅助化疗；采用单药化疗，HCG正常 后停药。 保生育功能或有子宫外转移灶者首先单药化疗。
停化疗指征 HCG正常后至少巩固一疗程化疗，如HCG下降慢或病 变范围广的HCG正常后巩固2~3疗程化疗
随访
第1年：一个月一次 第2~3年：每三个月一次 第4~5年：每年一次 随访期间有效避孕一年
症状体征消失 肺转移灶消失（残存阴影除外） HCG每周测定一次，连续3次阴性后在巩 固2~3个疗程 FIGO推荐停药指征：HCG阴性后继续化 疗3疗程，其中第一疗程必须为联合化疗 随访同前
特殊转移部位处理
肺转移： 全身化疗可使9灶可切除，也可考虑放 疗。但大于2厘米的病灶效果差。血胸可胸穿 抽积血后胸腔注射5-FU。大咯血静点垂体后叶 素（20IU加5%葡萄糖500ml滴速逐渐加快至患 者出现轻度腹痛为止）。局部化疗的同时给予 全身化疗。
复发标准： 治疗后血清HCG连续3次阴性，或影 像学检查提示病灶消失3个月后出现血清 HCG升高，或影像学检查发现新病灶则 提示复发。 晚期复发—一年 持续性滋养细胞肿瘤—3个月
耐药、复发病例治疗方案选择： 低危患者对单药连续两个疗程化疗后 耐药改另一种单药化疗，若对两种化疗 耐药则改联合化疗。 高危患者对初次化疗耐药的转院。 动脉灌注化疗可提高此类患者疗效。
KSM 4~6ug/kg.d 5%葡萄糖200ml静点1小时 6~8天一疗程，间隔17—21天
单枪方案 5—FU 26~28mg/kg.d 5%葡萄糖500ml 匀速静点8小时 KSM 6~8ug/kg.d 5%葡萄糖200ml静点1小时
8~10天一疗程，间隔两周。
谢谢大家
妊娠滋养细胞疾病诊治
河北医大四院妇科 郝淑维
妊娠滋养细胞疾病的分类
妊娠滋养细胞疾病：葡萄胎、侵蚀性葡 萄胎、绒癌和少见的胎盘部位滋养细胞 肿瘤及上皮样滋养细胞肿瘤。 滋养细胞肿瘤：妊娠滋养细胞疾病中除 了葡萄胎以外的全部病变。 我国是此类疾病的高发国度。严重威胁 育龄妇女健康
葡萄胎的诊治
阴道转移： 常发于阴道前壁尿道周围破溃后易至大出血 和感染，一般全身化疗1~2疗程后均可完全消 失。大的破溃出血可采用纱条压迫，也可动脉 栓塞、局部注射5-FU250mg每2~3日一次。
脑转移： 主要致死原因，均继发于肺转移之后。采用 全身联合化疗加放疗、局部化疗（MTX15mg、 15mg、10mg、10mg分4次鞘内注射每周两 次）、必要时急诊开颅手术、择期开颅手术。 应急治疗可控制症状，稳定病情为化疗药 物充分发挥作用赢得时间（降颅压、镇静止痛、 控制液体入量忌含钠葡萄糖用10%、防止并发 症）
⑵葡萄胎排空后3次测定HCG（﹥10%）上
⑶葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或
非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准需符合以下 任何一项： 1 流产、足月产、异位妊娠后4周一上血HCG持 续高水平，或曾经一度下降后又上升。需除外 妊娠物残留或再次妊娠。 2 组织学诊断
治疗前评估
评估肿瘤的病情进展和病变范围，为治 疗方案的制定提供依据 评估病人的一般状况及重要脏器功能状 况，既往是否接受过化疗，以估计病人 对所制定治疗方案的耐受能力。
常用化疗方案
EMACO方案 D1：MTX 100mg ∕m2 5%GS 250ml静点
D0及D1 口服碳酸氢钠
MTX 200mg ∕m2 尿量需大于2500ml 5%GS 1000ml静点12h 四氢叶酸15mg肌注∕12h自MTX后24 KSM 500微克 小时开始，共4次 NS 200ml静点1小时 VP16 100mg ∕m2 NS 300ml静点1小时
肝转移： 是不良预后之一，死亡率极高，首选EMACO联合化疗方案。最大危险是肝出血尤其是第 一疗程化疗期间。联合全肝放疗或肝动脉插管 化疗可减少此风险。发生大出血时立即肝动脉 栓塞止血。
耐药的标准： 连续两个疗程化疗后，血清HCG未 呈对数下降或呈平台状甚至上升，或影 像学检查提示病灶不缩小甚至增大或出 现新病灶。
诊断
滋养细胞肿瘤的诊断可以没有组织学诊 断而仅依靠临床表现做出诊断，HCG水 平是主要诊断依据。但是可以获得组织 时应以组织学诊断为准。 只要在任一组织切片中见有绒毛结构， 均诊为侵葡
葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断符合以下任何一项
平台，连续3周
⑴葡萄胎排空后4次测定HCG（±10%）呈
升并维持2周或以上 更长